Perifer nerveskade: symptomer, behandling

Ifølge forskellige forfattere tegner traumer på perifere nerver sig for 1,5 til 3,5% af det samlede antal skader i fredstid, og med hensyn til tab af arbejdsevne er det blandt de første og fører ofte til alvorlig invaliditet hos patienter i næsten 65% af tilfældene.

Kirurgi af skader og sygdomme i det perifere nervesystem som en del af restaurerende neurokirurgi får ekstremt stor betydning i vores tid, først og fremmest i forbindelse med væksten af traumer, herunder skader i hjemmet, trafikskader og skudskader på nerver, med en stigning i antallet af læsioner på perifere nerver, kombinerede og iatrogene skader. Samtidig modtager mange patienter med skader og sygdomme i det perifere nervesystem ikke altid rettidig og kvalificeret lægehjælp, hvilket fører til deres vedvarende invaliditet (ifølge forskellige data i 28-75% af tilfældene). Langt størstedelen af disse patienter er unge mennesker i den erhvervsaktive alder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager perifer nerveskade?

Nervetraumer i de øvre lemmer forekommer i den nederste tredjedel af underarmen og hånden (næsten 55 % af alle skader på de øvre lemmer), hvor omkring 20 % af dem er ledsaget af skader på flere nerver. Skader i aksillærregionen og den øvre tredjedel af skulderen, der kun tegner sig for 6 % af alle skader, er ret ofte (næsten halvdelen af tilfældene) ledsaget af skader på to eller flere nerver. For de nedre lemmer er risikozonen den nederste tredjedel af låret - den øvre tredjedel af skinnebenet, som tegner sig for næsten 65 % af alle perifere nerveskader.

Der findes stadig ingen generelt accepteret, samlet klassifikation af perifere nerveskader. Langt de fleste klassifikationer af perifere nervestammeskader adskiller sig væsentligt i både form og indhold fra klassifikationsskemaer for andre skader, såsom dem i bevægeapparatet.

Arten af perifer nerveskade:

• husstand;
• produktion;
• bekæmpe;
• transportere;
• iatrogen.

Symptomer på nerveskade

Under en neurologisk undersøgelse afsløres symptomer, der er karakteristiske for en nerveskade:

• Sensoriske forstyrrelser (fra anæstesi i den tilsvarende innervationszone med fuldstændig skade på nervestammen, til hypoæstesi eller paræstesi med delvis skade).

Skema til vurdering af sensorisk funktionsnedsættelse:

1. S0 - anæstesi i den autonome innervationszone;
2. S1 - vage smertefornemmelser;
3. S2 - hyperpati;
4. S3 - hypoæstesi med nedsat hyperpati;
5. S4 - moderat hypoæstesi uden hyperpati;
6. S5 normal smertefølsomhed

• Forstyrrelser i muskelstyrke (i form af udvikling af perifer parese og lammelse i henhold til innervationen af en given nerve).

Skema til vurdering af muskelstyrke

1. M0 - fravær af muskelkontraktioner (lammelse);
2. M1 - svage muskelkontraktioner uden overbevisende tegn på ledbevægelse;
3. M2 - bevægelser under betingelse af at eliminere lemmernes vægt;
4. MZ - bevægelser med at overvinde lemmernes vægt;
5. M4 - bevægelser med overvindelse af en vis modstand;
6. M5 - fuldstændig klinisk bedring.

• Forstyrrelser i trofismen af muskler og hud i området med den beskadigede nerve.

I nogle tilfælde, når perifere nerver er beskadiget, bestemmes et smertesyndrom (smerter i selve nervestammen med bestråling til dens innervationszone, tilstedeværelsen af Tinel-symptomet - jagende smerte med bestråling langs nervestammen ved bankning på skadestedet, og undertiden udviklingen af komplekse smertesyndromer såsom amputationssmertesyndrom eller komplekst regionalt smertesyndrom type 2 med udvikling af kausalgi). Ofte ledsages delvis nerveskade, især den mediane og tibiale del af iskiasnerven, af smertesyndrom.

Blandt de perifere nerveskader udgør skader på plexus brachialis en særlig gruppe med hensyn til sværhedsgrad, kliniske træk og behandling. De er oftest forårsaget af træk i nervestammerne, for eksempel ved fald fra en motorcykel, med dislokationer i skulderleddet osv. En af de første beskrivelser af det kliniske billede af en plexus brachialis-skade tilhører II Pirogov i "Principper for militær feltkirurgi" (1866). Duchenn (1872) beskrev en skade på den øvre primære stamme af plexus brachialis, og Erb (1874) beskrev denne type skade mere detaljeret og kom på baggrund af kliniske og elektrofysiologiske undersøgelser til den konklusion, at det mest almindelige sted for ruptur i sådanne tilfælde er området ved krydset mellem C5-C6-spinalnerverne (Erbs punkt). Ved skade på plexus brachialis af Duchenne-Erb-typen (primært dysfunktion af de suprascapulare, aksillære, muskulokutane og delvist radiale nerver) er de mest karakteristiske symptomer parese eller lammelse af skulderbæltets og skulderens muskler med relativt bevaret funktion af underarmens og håndens muskler og nedsat følsomhed i innervationszonen C5-C6.

Symptomer på skade på den nedre krop blev beskrevet af Dejerine-Klumpke (1885), som var den første til at bemærke, at Horners syndrom er forbundet med skade på den første thorakale spinalnerve eller dens sympatiske grene. I modsætning til den øvre type er skade på plexus brachialis af Dejerine-Klumpke-typen (primært dysfunktion af ulnar- og mediannerverne) karakteriseret ved parese og lammelse af musklerne i de distale dele af lemmet (underarm, hånd) og følsomhedsforstyrrelser i innervationszonen C7, C8-Th1.

Ud over disse klassiske typer er der en total version af skade på plexus brachialis.

Der er flere niveauer af skade på plexus brachialis:

• Niveau I - præganglionisk skade på plexus brachialis rødderne;
• Niveau II - skade på rygmarvsnerver:
  • med udtalte retrograde forandringer op til rygmarvens forhorn;
  • med mindre retrograde ændringer;
• Niveau III - skade på stammerne, bundterne eller de lange grene af plexus brachialis.

Diagnose af perifer nerveskade

Diagnosen nerveskade stilles på baggrund af en omfattende undersøgelse, herunder: patientklager, anamnese med obligatorisk afklaring af omstændighederne ved skaden, en grundig undersøgelse af patienten og skadestedet (sandsynligheden for skade på nervestammen vurderes under hensyntagen til skadens placering), neurologisk undersøgelse og yderligere forskningsmetoder.

Blandt metoderne til yderligere diagnostik af perifer nerveskade er elektrofysiologiske metoder af største betydning. De mest informative metoder til at studere det neuromuskulære apparats funktion er undersøgelser af evokerede potentialer (EP) i nerver og muskler, elektroneuromyografi (ENMG), intramuskulær elektromyografi (EMG), registrering af somatosensoriske evokerede potentialer (SSEP) og evokerede sympatiske hudpotentialer (ESSP). For at vurdere nervens motoriske funktion anvendes indikatorer som latent periode, amplituden af M-responset (potentialet, der opstår i musklen under elektrisk stimulering af motornerven) og excitationsledningshastigheden (VEC). For at vurdere perifere nervers sensitivitetsfunktion anvendes metoden til bestemmelse af VEC under antidrom eller ortodrom stimulering.

Røntgen af knoglerne udføres ved mistanke om frakturer, kompression af nerven med knoglekallus eller metalplade, i tilfælde af dislokationer. Derudover er brugen af denne metode berettiget til at afklare graden af konsolidering af knoglefragmenter, hvilket i de fleste tilfælde bestemmer konservativ og kirurgisk taktik.

MR som en meget informativ undersøgelsesmetode anvendes kun i nogle diagnostisk komplekse tilfælde af læsioner i plexus brachialis og lumbosakralis, iskiasnerven og i forbindelse med differentialdiagnostik af læsioner i rygsøjlen og andre hjerneområder. Til diagnostik har MR en exceptionel informativitet i sammenligning med andre metoder, da den giver mulighed for direkte visualisering af rygsøjlens rødder, identifikation af traumatiske meningoceler dannet som følge af røddernes løsrivelse fra rygmarven, graden af udtryk af rygmarvens atrofiske proces, samt vurdering af tilstanden af de muskler, der er innerveret af individuelle nerver eller plexus som helhed.

[ 7 ]

Behandling af perifer nerveskade

Hjælp til ofre for perifere nerveskader ydes i etaper. I den akutte medicinske behandlingsfase for patienter med perifere nerveskader er standardbehandlingen akut transport af offeret til en medicinsk institution (traumecentre, traumeafdelinger, kirurgiske afdelinger, polytraumeafdelinger). Den optimale løsning for isolerede skader på perifere nerver er øjeblikkelig indlæggelse af patienten på en specialiseret mikrokirurgisk eller neurokirurgisk afdeling.

De vigtigste aktiviteter, der skal udføres i forbindelse med akut lægehjælp:

1. Inspektion og vurdering af skadens art og omfang, herunder tilhørende skader.
2. Vurdering af offerets generelle tilstand.
3. Stopper blødning.
4. Immobilisering af det/de skadede lem(mer).
5. Hvis det er indiceret, giv smertestillende midler, udfør antichok- og genoplivningsforanstaltninger.

Hvis der opstår vanskeligheder med at udføre en neurologisk undersøgelse, bør der mistænkes perifer nerveskade, hvis der er: skader på hovedkarrene, motorcykelskade (plexus brachialis-skade), brud på bækkenknoglerne og kravebenet.

Det er ikke tilrådeligt at udføre neurokirurgiske indgreb på perifere nerver i ikke-specialiserede medicinske institutioner. På dette stadie er det nødvendigt at udelukke samtidige læsioner; stille en foreløbig diagnose; udføre genoplivnings- og antichokforanstaltninger; forhindre udvikling af infektiøse komplikationer (udføre primær kirurgisk behandling, ordinere antibakteriel terapi); udføre en intervention for endeligt at stoppe blødning og immobilisere frakturer; i tilfælde af lukkede skader på perifere nerver og plexus, ordinere genoprettende behandling og sikre regelmæssig (mindst en gang hvert 2.-4. år) elektroneuromyografisk overvågning af kvaliteten af genoprettelsen af det neuromuskulære apparats funktion.

Patienter uden respirationssvigt og med stabil hæmodynamik skal transporteres til specialiserede neurokirurgiske hospitaler. På specialiserede mikrokirurgiske eller neurokirurgiske hospitaler bør der udføres en detaljeret vurdering af den neurologiske tilstand, det neurologiske niveau af skade på den perifere nerve og/eller plexus bør bestemmes, der bør udføres ENMG for at vurdere graden af funktionstab og en detaljeret bestemmelse af niveauet af lukket skade. Efter undersøgelsen bør der stilles en diagnose, der afspejler skadens art, type og niveau, typen og lokaliseringen af samtidige læsioner, neurologiske symptomer, komplikationer.

Kirurgisk behandling af perifere nerveskader bør udføres så hurtigt som patientens tilstand tillader det. For at undgå tekniske fejl i den kirurgiske behandlingsfase af traumatiske skader på perifere nerver, skal en række betingelser være til stede, uden hvilke kirurgisk indgreb på nervestammer er kontraindiceret (tilstedeværelsen af en specialist, der har færdigheder i mikrokirurgisk teknik med perfekt kendskab til den topografiske anatomi af perifere nerver, og som er i stand til at give nøjagtig diagnostik af arten, graden og niveauet af nerveskade; tilstedeværelsen af mikrokirurgisk udstyr, instrumenter, suturmateriale, udstyr til intraoperative elektroder på gnostikere).

Ved åben skade på perifere nerver er den optimale metode at sy nerven under primær kirurgisk behandling (PST), hvis ovennævnte betingelser er til stede. Hvis disse betingelser ikke er opfyldt, bør det kirurgiske indgreb udføres hurtigst muligt (helst inden for to uger eller i ekstreme tilfælde inden for den første måned efter skaden).

Ved lukkede skader anbefales det at henvise patienterne tidligt til specialiserede medicinske institutioner, udføre intensiv konservativ genoprettende behandling og konstant dynamisk overvågning med obligatorisk ENMG-kontrol. Ved fravær af tegn på genoprettelse af nervefunktionen inden for 4-6 uger eller ved ineffektiv genoprettelse på baggrund af intensiv behandling inden for 3-6 måneder (afhængigt af det kliniske billede og ENMG-data) anbefales kirurgisk indgreb på en specialiseret afdeling.

Ved isolerede skader på perifere nerver og plexus er der som regel ingen vanskeligheder med at stille en diagnose, og kvaliteten af den pleje, der ydes til patienter, afhænger udelukkende af at bestemme den optimale behandlingstaktik og den tekniske support. Overholdelse af de grundlæggende betingelser for pleje af patienter med nerveskader giver os mulighed for at løse problemet med kirurgisk behandling inden for den optimale tidsramme - de første 14 dage (eller endda de første 12 timer) for åbne skader og 1-3 måneder for lukkede skader på perifere nerver. I dette tilfælde bør den mest passende pleje overvejes på specialiserede mikrokirurgiske og neurokirurgiske afdelinger.

Ved kombineret skade på perifere nerver afhænger kvaliteten af den pleje, der ydes patienten, af skadens type og sværhedsgraden af patientens tilstand. Ved lukkede knoglefrakturer og dislokationer med samtidig skade på den perifere nerve er følgende indiceret:

1. Ved lukket reposition (reduktion) - rehabiliteringsterapi, observation og ENMG i dynamik. Ved fravær af tegn på genoprettelse af nervefunktionen (ineffektiv genoprettelse) med intensiv rehabiliteringsbehandling er kirurgisk indgreb på en specialiseret afdeling indiceret inden for 1-3 måneder (afhængigt af det kliniske billede og ENMG-data).
2. Ved åben reposition (reduktion) - revision af nerven under operationen med efterfølgende taktik afhængigt af de kirurgiske fund. Ved sene- og nerveskader bør en et-trins rekonstruktiv kirurgi betragtes som optimal for at genoprette integriteten af de specificerede anatomiske strukturer. Ved nerve- og karskader er en et-trins rekonstruktiv kirurgi også ønskelig.

Sådanne patienter bør bringes til specialiserede afdelinger og opereres så hurtigt som muligt, primært for at genoprette normal blodcirkulation til lemmet. Spørgsmålet om intervention på perifere nerver i dette tilfælde bør afgøres afhængigt af det kirurgiske indgrebs kompleksitet, dets varighed og patientens somatiske tilstand.

En vanskelig patientgruppe med kombinerede skader på de perifere nerver er først og fremmest, hvad angår diagnose, patienter, der har brug for akut lægehjælp ved vitale indikationer. Det drejer sig om ofre, der udover skader på plexus og individuelle nervestammer har skader på kraniet og hjernen, indre organer, de vigtigste blodkar og flere knoglebrud. De har brug for genoplivning både på ulykkesstedet og under evakuering. I dette tilfælde er det af stor betydning, at sådanne ofre rettidig transporteres til specialiserede medicinske institutioner i overensstemmelse med lokaliseringen af den dominerende skade. Og den indledende behandlingsperiode for patienter i denne gruppe er primært genoplivning. Den ledsagende skade på plexus og individuelle nervestammer tiltrækker normalt kun lidt opmærksomhed fra læger og diagnosticeres derfor ofte ikke. Selv en diagnosticeret nerveskade kan dog ikke opereres på grund af patientens tilstands sværhedsgrad. Den optimale løsning er at indlægge sådanne patienter på polytraumeafdelinger eller hospitaler under tilsyn af erfarne specialister med forskellige kvalifikationer, herunder neurokirurger.

En anden kompleks gruppe af ofre er patienter med iatrogene læsioner af perifere nerver. I betragtning af at de fleste af disse patienter kræver akut specialiseret behandling på grund af muligheden for irreversible ændringer i nervestammerne, sammen med forebyggende foranstaltninger og obligatorisk neurologisk årvågenhed fra sundhedspersonalet, er det tilrådeligt at sende disse patienter til specialiserede neurokirurgiske institutioner så hurtigt som muligt.

Kontraindikationer for neurokirurgisk indgreb ved skade på perifere nerver:

• shock, respiratoriske og kardiovaskulære lidelser;
• udvikling af infektiøse komplikationer på skadestedet eller den foreslåede kirurgiske adgang.
• mangel på betingelser for at udføre kirurgiske indgreb på perifere nerver,

Absolutte indikationer for neurokirurgisk indgreb er:

• åbne skader på perifere nerver med fuldstændig funktionsnedsættelse;
• lukkede skader som følge af knoglebrud, hvis åben repositionering udføres (det er nødvendigt at revidere den tilsvarende nervestamme);
• injektionsskader på perifere nerver med aggressive lægemidler (calciumchlorid, cordiamin);
• progressivt fald i nervestammens funktion i tilfælde af stigende ødem, kompression eller hæmatom.

Relative indikationer for neurokirurgisk indgreb er:

• skade på perifere nerver, som ledsages af delvist tab af deres funktion;
• injektionsskader på perifere nerver med ikke-aggressive lægemidler;
• iatrogene lukkede skader på perifere nerver;
• træk og andre lukkede traumatiske skader på perifere nerver;
• skade på perifere nerver, som ledsages af deres betydelige defekt (hovedsageligt med det formål at udføre rekonstruktive ortopædiske indgreb);
• perifere nerveskader på grund af elektrisk traume.

Operationer for nerveskader

Hovedkravet for kirurgisk adgang er evnen til tilstrækkeligt at se nerven på skadesniveauet i proximal og distal retning. Dette muliggør fri manipulation af nervestammen, korrekt vurdering af skadens art og størrelse og efterfølgende tilstrækkelig intervention. Kirurgisk adgang bør være så atraumatisk som muligt og udføres i overensstemmelse med mønstrene for kraftlinjernes og Langers linjes placering. Den bør ikke udføres direkte over nervestammens projektionslinje, så der ikke efterfølgende dannes grove ar, hvilket ud over en kosmetisk defekt medfører sekundær kompression af nervestammen.

Når en nervestamme komprimeres, udføres neurolyse (ekscision af væv, der forårsager kompression af nerven eller dens fibre). Når nervens anatomiske integritet er kompromitteret, er det nødvendigt at sy den. I dette tilfælde er det muligt at sy den ved hjælp af epineuriet (epineural sutur), ved hjælp af epineuriet med fastholdelse af perineuriet (epineural sutur) eller at sy individuelle nervefibre (fascikulær sutur).

Hvis det er umuligt at matche enderne af den beskadigede nerve ved mobilisering, forskydning til et andet anatomisk leje osv., udføres autoplastik (en sektion af en anden nervestamme sys fast mellem enderne af den beskadigede nerve. I dette tilfælde anvendes mindre donornerver, for eksempel den surale nerve). Hvis det er umuligt at genoprette integriteten af den beskadigede nervestamme, anvendes neurotisering (suturering af den distale ende af den beskadigede nerve til den proximale ende af en anden nerve, hvis funktion kan ofres for at sikre funktionen af de muskler, der er innerveret af den beskadigede nervestamme).

Hovedkravene til både suturen og den anden krop er den mest nøjagtige matchning af enderne, under hensyntagen til nervens fascikulære struktur og fraværet af spænding (hold suturen med en 7/0 tråd).

En detaljeret neurologisk undersøgelse efter interventionen hos patienter med nerveskade bør udføres mindst én gang hver 4. uge. Efter afsluttet neurokirurgisk behandling overflyttes patienten til rehabiliterings- eller neurologisk afdeling.