Behandling af neuropatiske smerter

I øjeblikket involverer behandling af neuropatisk smerte brugen af:

• antidepressiva,
• antikonvulsiva,
• tramadol,
• opioider,
• lokalbedøvelse.

Europæiske retningslinjer for behandling af neuropatisk smerte

Problemstatus

• Neuropatisk smerte er udbredt i befolkningen
• Neuropatisk smerte når ofte en høj grad af intensitet
• Neuropatisk smerte er ofte forbundet med komorbide lidelser (depression, angst, søvnforstyrrelser), høj invaliditet, nedsat livskvalitet og nedsat arbejdsevne.

Neuropatisk smerte diagnosticeres og behandles dårligt i terapeutisk praksis.

Medicinsk taktik

• Lyt omhyggeligt til patienten (ord der beskriver neuropatisk smerte);
• Vurder typen af smerte (neuropatisk, nociceptiv, kombineret, ingen af delene);
• Diagnose af den sygdom, der førte til forekomsten af neuropatisk smerte, og dens behandling, hvis muligt;
• Udvikling af en behandlingsstrategi, der sigter mod at reducere smerte, øge patientens funktionelle evner og forbedre livskvaliteten;
• Behandlingen bør påbegyndes så tidligt som muligt og udføres aktivt.

Diagnose af neuropatisk smerte

Brug af screeningsmetoder til at identificere tegn på mulig neuropatisk smerte. Kriterier for neuropatisk smerte:

• Lokaliseringen af smerte svarer til de anatomiske innervationszoner;
• Under klinisk undersøgelse afsløres sensoriske forstyrrelser (berøring, nålestik, varme, kuldestimuli);
• Årsagen til neuropatisk smerte er blevet fastslået (ved hjælp af kliniske eller instrumentelle metoder).

Farmakoterapi er den primære behandling af neuropatisk smerte.

Principperne for farmakoterapi er:

• Bestemmelse af lægemidlet til behandling og dets ordination;
• Information til patienten om sygdommen, behandlingstaktikker, mulige bivirkninger og behandlingsvarighed;
• Overvågning af patientens overholdelse af lægens ordinationer. 50

Smertefuld polyneuropati (smertefuld polyneuropati efter kemoterapi og HIV-polyneuropati er udelukket)

• Dokumentation for effekt: tricykliske antidepressiva (TCA'er), duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, opioider, tramadol (niveau A);
• NNT*: TCA'er = 2,1-2,5, venlafaxin = 4,6, duloxetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioider = 2,6, tramadol = 3,4; I
• ikke indiceret: capsaicinpræparater, mexiletin, oxcarbazeprin, SSRI'er, topiramat (niveau A), memantin, mianserin, topisk clonidin niveau B); inkonklusive/modstridende resultater: carbamarin, valproat, SSRI'er.

Anbefalinger:

• TCA'er, pregabalin, gabapentin (førstelinjelægemidler);
• IOZN - andenlinjemedicin (i mangel af risiko for hjertekomplikationer);
• Tramadol eller stærke opioider er tredjelinjelægemidler
• NNT - Antal nødvendige behandlinger. En indikator, der repræsenterer forholdet mellem antallet af patienter i studiet og antallet af patienter med 50 % eller mere reduktion i smerteintensitet. Jo lavere NNT-forholdet er, desto mere effektiv er behandlingen.

Postherpetisk neuralgi

• Effekten af TCA'er, pregabalin, gabapentin og opioider er blevet bevist (niveau A);
• Sandsynligvis effektiv: topisk lidokain, tramadol, valproat, topisk capsaicin (niveau B);
• NNT: TCA'er = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioider = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Anbefales ikke: NMDA-antagonister, mesiletin, lorazepam (niveau A).

Anbefalinger:

• TCA, pregabalin, gabapentin er førstelinjelægemidler;
• Lidokain lokalt (især hos ældre og i tilfælde af allodyni);
• Stærke opioider er andenlinjepræparater.

Trigeminusneuralgi

Carbamazepin har vist sig at være effektivt (niveau A), NNT = 1,8; Oxcarbazepin er sandsynligvis effektivt (niveau B);

• Andre lægemidler (baclofen, lamotrigin) kan kun ordineres, hvis carbamazepin eller oxcarbazepin er ineffektive, eller kirurgisk behandling er uønsket.
• Anbefales ikke: øjendråber indeholdende bedøvelsesmidler (niveau A).

Anbefalinger:

• Carbamazepin 200-1200 mg dagligt eller Oxcarbazepin 600-1800 mg dagligt;
• I tilfælde af lægemiddelrefraktær behandling - kirurgisk behandling.

Central neuropatisk smerte

Centrale smerter efter slagtilfælde, smerter efter rygmarvsskade:

• Sandsynligvis effektive: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA'er (niveau B)
• Anbefales ikke: valproat, mexiletin (niveau B).

Neuropatisk smerte ved multipel sklerose:

• Cannabinoider (niveau A) anbefales kun, når anden medicin har været ineffektiv.
• Pregabalin - mod centrale smerter:
• Cannabinoider til smerter ved multipel sklerose.
• Radikulære rygsmerter: ingen randomiserede kliniske forsøg;
• Postoperativ/posttraumatisk neuropatisk smerte: meget få studier;
• Komplekst regionalt smertesyndrom type 2: ingen randomiserede kliniske forsøg.
• Neuropatisk smerte i infiltrativ tumor: gabapentin eller amitriptylin i tillæg til opioider,
• Posttraumatisk/postoperativ neuropatisk smerte: amitriptylin eller venlafaxin;
• Fantomsmerter: gabapentin eller morfin (?);
• Guillain-Barré syndrom: gabapentin.

Evaluering af behandlingseffektivitet

1. Klinisk betydning er en smertereduktion på mere end 30%;
2. Reduktion af fænomener, der ledsager neuropatisk smerte (patientundersøgelse, vurdering af allodyni ved gentagne besøg);
3. Forbedret søvn og humør;
4. Forbedring af funktioner (ved interview af patienten afklares det, hvad han kan gøre, patientens adfærd og handlinger under lægebesøget vurderes);
5. Forbedring af livskvaliteten;
6. Mulige bivirkninger.

Punkt 1, 2, 3, 4, 5 - punkt 6 = generel tilfredshed. Hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv, er neurostimulation indiceret.