Genitourinary fistel

Genitourinære fistler fører til flere organ dysfunktioner med langvarig og vedvarende invaliditet og forårsager alvorlig moralsk og fysisk lidelse hos patienter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsager urogenitale fistler

Ifølge etiologiske faktorer kendetegnes tre grupper af urogenitale fistler:

• traumatisk, der skyldes obstetriske og gynækologiske operationer, spontan fødsel, voldeligt traume;
• inflammatorisk, der skyldes spontan perforering af det lille bækkenes bryst i det hule organ;
• onkologisk, der skyldes desintegration af tumoren eller under påvirkning af strålebehandling.

I Europa er årsagerne til urogenitale fistler ofte komplikationer af gynækologiske operationer. "Afrikanske" genitourinære fistler, der skyldes forskellige fødselsskader, udgør et alvorligt socialt problem ikke kun i udviklingslandene, men også i hele verden.

Obstetriske urogenitale fistler er som regel forbundet med ufaglært prævention. Deres dannelse ledsages af langvarige fødsler, et smalt bækken og svag arbejdskraft. I sådanne tilfælde er blæren permanent forringet mellem bækkenbenene og føtalhovedet, hvilket fører til forstyrrelse af urinvejen og genitalsystemet trofisme. Ofte opstår urogenitale fistler efter kejsersnit.

På baggrund af et kraftigt fald i forekomsten af obstetriske fistler er antallet af patienter med fistler efter gynækologiske operationer for nylig forøget. Lee et al. (1988) rapporterede 303 kvinder med genitourinære fistler, der blev opereret i Mayo Clinic i femten år. Gynækologiske operationer forårsagede fisteldannelse i 82% af tilfældene, obstetriske indgreb i 8%, strålebehandling i 6% og traume i 4% af tilfældene.

En stigning i frekvensen af detektion af gynækologiske fistler er forbundet med en stigning i operativ aktivitet, en stigning i indikationer for kirurgisk behandling af kræftpatienter, sen diagnostik af genitourinske skader og ikke altid med tilstrækkelig omhu. I USA tegner urogenitale fistler ca. 03% af komplikationerne af alle gynækologiske procedurer (70-80% af alle detekterede urogenitale fistler). I 20-30% af tilfældene opstår urogenitale fistler på grund af urologiske, kolorektale og vaskulære procedurer.

Ved gynækologisk praksis dannes urogenitale fistler hovedsageligt efter en hysterektomi for  livmoderhalskræft. I USA og andre udviklede lande forekommer urogenitale fistler ofte efter abdominal hysterektomi. Ifølge Lee et al. (1988) blev 65% af de 303 patienter dannet af urogenitale fistler som følge af hysterektomi for godartede læsioner. P. Harkki-Siren et al. (1998), efter at have analyseret Finlands nationale database, rapporterede det. At vesicovaginale urogenitale fistler komplicerer en hysterektomi i 0,08%. Ifølge S. Mulvey et al., Risikoen for fistel Vesicovaginal er 0,16% efter abdominal hysterektomi, 0,17% efter vaginal hysterektomi og 1,2% efter radikal hysterektomi.

Ureterin-vaginale urogenitale fistler anses næsten altid som traumatiske, og ureteralt traume opstår normalt under operationen. Ifølge V.I. Krasnopolsky og SN. Buyanova (2001), udgør de 2-5,7% af alle urinogenitalfistler. Uretil-vaginale urogenitale fistler opstår ofte som følge af abdominal hysterektomi med fjernelse af appendages. Den bækken ureterale sektion er normalt beskadiget i området for voroncotazic ligament under ligering af æggestokkene. Et andet almindeligt sted for skader på urinerne er kardinalbåndet, hvor ureteren passerer under livmoderbeholderne. Det kan også blive såret ved skæringspunktet mellem vaginaets spids, ved blærens bund.

Urethrovaginale urogenitale fistler observeres mindre ofte vesicovaginal (i forholdet 1: 8,5); de udgør 10-15% af det totale antal urogenitale fistler. Oftest opstår de som følge af kirurgiske indgreb for diverticula i urinrøret, fremre vaginale prolapses (cystocele), slyngeoperationer med stressurininkontinens.

Mindre ofte er deres årsager skader, alvorlig uafhængig fødsel,  kejsersnitt  og strålebehandling. Prognostisk er uretrogaginale urogenitale fistler tyngre, da den patologiske proces ofte involverer ikke kun urinrøret, men også et sphincterapparat, der giver frivillig vandladning.

Den udbredte introduktion af laparoskopiske operationer i gynækologi er forbundet med stor risiko for skade på urinerne og blæren som følge af koagulation eller klipning af karrene. Dannelse puzyrno- eller ureterovaginal vaginale fistler med dvask Selvfølgelig kan alt for sene kliniske manifestationer (ofte efter udskrivelse fra hospitalet) henføres til en udvidelse af omfanget af endoskopiske indgreb. Ifølge P. Harkki-Siren et al. (1998). Laparoskopisk hysterektomi i 0,22% af tilfældene er kompliceret af vesicovaginale fistler. Ifølge Deprest et al. (1995) forekom ureterale skader i 19 (0,42%) 4502 laparoskopisk hysterektomi.

Ved udviklingen af genitalfistler af inflammatorisk genese betragtes den vigtigste etiologiske faktor som purulent inflammation og ikke sekundære inflammatoriske ændringer i det fistulous kursus.

Den mest alvorlige form for urogenital fistel er den såkaldte onkologiske urogenitale fistel, der stammer fra livmoderhalskræft som følge af tumorfodring i vesicovaginal septum. Den gennemsnitlige levetid for sådanne patienter er 5 måneder. Takket være forebyggende undersøgelser bliver denne form for urogenitale fistler mere og mere sjældne hvert år.

[7], [8], [9], [10], [11]

Forms

Brug oftest følgende anatomiske klassificering af urogenitale fistler:

• vesical-vaginal urino-genital fistler;
• uretrogaginale urogenitale fistler;
• uterine vesical urogenital fistler;
• vesical cervical urogenital fistulas;
• ureterale-vaginale urogenitale fistler;
• ureter-uterin urino-genital fistel;
• kombineret (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterin, vesical-vaginal-rectal).

Den mest almindelige vesicovaginal vestibulære urogenitale fistel, der tegner sig for 54-79% af alle urogenitale fistler.

[12], [13], [14]

Diagnosticering urogenitale fistler

Diagnose af urogenitale fistler, som regel, forårsager ikke store vanskeligheder.

Den er baseret på klager fra patienten, anamnese, patientundersøgelse,  ultralyd, og X-ray endourological forskningsmetoder (cystoskopi, ekskretionsorganerne urografi, vaginografiya, opstigende cystografi, CT er ingen tvivl om, at etableringen af den korrekte diagnose af urin fistel -. Garanti for fremtidig succesfuld behandling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Behandling urogenitale fistler

Konservativ behandling af urogenitale fistler er ineffektiv. I nogle tilfælde fører blærens dræning i lang tid (fra ti dage til 6 uger) til lukning af fistel. Oftere - med punkt, diagnosticeret rettidig vesicovaginal fistler.

Genitourinære fistler behandles hovedsageligt ved hjælp af operationelle metoder. Plastikkirurgi sigter mod at normalisere urinorganernes funktion og genoprette en vilkårlig vandladning naturligt. Kun patienter med tilbagefald af en malign tumor er ikke underlagt kirurgisk korrektion. Ifølge WG Davila et al. (2006), inden man forsøger at lukke fistlen, er det nødvendigt at udelukke tumorgenkendelse ved at udføre en biopsi af det berørte væv.

Desværre sjældent lykkes mindre end 8 uger til fremstilling af patienter, der lider vesicovaginal fistler, at fistuloplastike der er forbundet med alvorlig inflammation af vagina stub og fistel zone eller forårsagede ikke kun trofiske lidelser i vævene vezikovaginalnoy septum forårsaget af fejl kirurgisk teknik, men også at bruge forældede suturer -. Silke, Dacron osv sutur mor forårsager perifocal reaktion, amplifikation den inflammatoriske proces vaginal fistel stub eller zone. Ifølge CR Chappie (2003) skal fistler opereres 2 uger efter deres udvikling eller efter 3 måneder.

Kompleksiteten af operationen stiger i løbet af denne periode, og sandsynligheden for succes falder. I øjeblikket betragtes optimale termer for fistuloplastik af puyrhagisk fistel 3-4 måneder fra tidspunktet for deres dannelse. Udviklingen af antibakteriel terapi, forbedring af suturmaterialet og kirurgiske teknikker beder mange kirurger om at prøve tidligt lukning af fistler, hvilket hjælper med at undgå langvarigt ubehag hos patienter. AM Weber et al. (2004) understøtter kun tidlig kirurgisk behandling i ukomplicerede tilfælde (i mangel af akut inflammation).

Principperne for kirurgisk behandling af vesicovaginale fistler udviklet mere end hundrede år siden og beskrevet af Sims og Trendelenburg. Det er baseret på excision af fistulens cicatricial sprækker, omfattende mobilisering af vagina i vagina og blære. Derefter udføres separat sømning med obligatorisk forskydning af sømslinjen i forhold til hinanden og langvarig dræning af blæren for at forhindre svigt i leddene.

Gennemførende rutinekirurgi er kun mulig efter en lang præoperativ forberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, om nødvendigt -  antibiotikabehandling ). Den omfatter fjernelse af nekrotiske væv, fibrinøse overlejringer af ligaturer, sekundære og ligaturstene; vask vagina med antiseptiske opløsninger og injektion af tamponer med forskellige antiseptiske og antiinflammatoriske midler; anvendelse af proteolytiske enzymer til at fremskynde rensning af væv, installation af opløsninger af antiseptika og stimulanter af regenerative processer i blæren; behandling af hud i perineum og hofter med en desinfektionssæbe efterfulgt af smøring med ligeglade cremer for at eliminere dermatitis.

Brug om nødvendigt hormonelle cremer. Når fistelen er placeret direkte nær ureteralanusen, før operationen udfører de deres kateterisering. Det er nødvendigt at gennemføre sanering, men det er desværre aldrig fuldstændigt, hvilket er forbundet med eksistensen af en fistel, der støtter urininfektionen. Behovet for grundig præoperativ forberedelse skyldes det faktum, at plastikkirurgi under forhold i en igangværende inflammatorisk proces er fyldt med udviklingen af postoperative komplikationer og tilbagefald.

Fistuloplasty udføres fra forskellige operative tilgange. CR Chappie (2003) mener, at valg af adgang afhænger af kirurgens evner og hans præferencer, men størrelsen og placeringen af fistellen spiller en stor rolle. I operationer for vesicovaginal fistler transvaginal adgang til de mest fysiologiske, men legitim og andre adgang (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopisk), som hver har sine egne indikationer og kontraindikationer. So. Plastisk vesicovaginal fistel med transvesisk adgang er absolut indikeret, når:

• fistler placeret i nærheden af urinledernes mund, hvis foreløbige kateterisering er umulig;
• involvering af ureteral anus i ar-processen eller deres forskydning i fistelens lumen;
• kombinerede ureteral-vesicovaginal fistler;
• kombination af vesicovaginal fistel med obstruktion af bækken ureterale divisioner;
• radial stenose af vagina.

For nylig er laparoskopisk adgang med vesicovaginale fistler vundet flere og flere tilhængere.

For at lukke den vesicovaginale fistel bruger mange forfattere Lacko-metoden. Essensen af operationen er at suture blærens defekt efter en bred mobilisering af sidstnævnte og vaginale væv omkring fistelen og udtagning af fistelkanterne. Derefter, i modsætning til fistuloplastik ifølge Sims, syes for- og bagvægge af vagina sammen i fistelzonen. Operationen gør det muligt at gemme en del af vagina, hvilket er vigtigt for at opretholde patientens seksuelle funktion. AM Weber et al. (2004) mener, at denne metode er egnet til eliminering af simpel vesicovaginal, der opstår efter hysterektomi, når fistelen er lokaliseret nær vaginaets kuppel.

Succesen for enhver operation, især plastikkirurgi, afhænger ikke kun af omhyggelig præoperativ forberedelse, men også om korrekt styring af den postoperative periode. Blæren drænes med et urethralkateter i en periode på syv dage til 3 uger (afhængigt af operationens kompleksitet). Før fjernelse af urethralkatetret anbefaler nogle forfattere at udføre et cystogram. Antibakterielle lægemidler er ordineret under hensyntagen til følsomheden af urinens mikrobielle flora.

For at undgå blærekramper i den postoperative periode anbefaler en række forfattere at ordinere anticholinerge stoffer (oxybutynin, tolterodin). Anbefalede også anvendelse af salver indeholdende østrogener, inden operationen og inden for 2 uger efter det. Alle patienter efter plastikkirurgi for en sygdom som urogenitale fistler anbefales at afstå fra seksuel aktivitet i 2-3 måneder.

Ifølge forskellige forfattere med transvaginal fistuloplasti kan succes opnås i 77-99% af tilfældene med transabdominal adgang i 68-100% af tilfældene. CR Chappie (2003) mener, at hvis de grundlæggende principper for operativ behandling af simple vesicovaginale fistler overholdes, er det vellykket i 100%. Der er en oplevelse af operativ behandling af 802 patienter med vesicovaginale fistler. Efter den første operation for vesicovaginal fistel lykkedes det 773 (96,4%) patienterne at opnå positive resultater efter den anden - hos 29 (99,5%) kvinder.

Med ureteral-vaginale fistler afhænger valget af metoden til rekonstruktiv kirurgi af lokaliteten af ureteralskader og dens nærhed til blæren. I betragtning af det faktum, at ureteren i de fleste af observationerne som resultat af gynækologiske operationer beskadiges nær blæren, anbefales det at udføre ureterocystoneostomi. Ifølge litteraturen. Effektiviteten af kirurgisk behandling af ureteral-vaginale fistler når 93%.

Operativ korrektion af uretro-vaginale fistler er en vanskelig opgave. Dette skyldes organets lille størrelse, i forbindelse med hvilken efter udskæring af arvævsændringer dannes en stor defekt, når der syes, er der spænding af vævene og evt. Udviklingen af urinrøret. Hendes mangel er dækket af hendes eget væv, en blære på blæren. Derudover skal du bruge Martius-klappen, den vaginale slimhinde, buccal flap. I de tilfælde, hvor fistula er placeret i den proximale del af urinrøret, er lægens opgave ikke kun at lukke defekten, men også for at genoprette funktionen af sphincteren.