Livmoderhalskræft

Cervikal cancer forekommer sjældent på baggrund af uændret epitel. Denne sygdom foregår naturligt af dysplasi og / eller præinvasiv cancer. Livmoderhalskræft er den tredje mest almindelige maligne neoplasma hos kvinder verden over, og den er fortsat den største dødsårsag hos kvinder i udviklingslande.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Dødsfald fra livmoderhalskræft falder år for år, men i udviklingslande fortsætter sygdommen med at dø 46.000 kvinder i alderen 15-49 år og omkring 109.000 i alderen 50 år eller ældre hvert år.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Årsager livmoderhalskræft

Human papillomavirus (HPV) er hovedårsagen til livmoderhalskræft.

HPV er en heterogen gruppe af vira, der har lukket cirkulært dobbeltstrenget DNA. Viral gen 6 kodede proteiner (E1, E2, E3, E4, E6 og E7), som virker som regulatoriske proteiner, og to nyligt opdagede protein (L1 og L2), som danner det virale capsid.

Hidtil er omkring 115 forskellige genotyper af HPV kendt. Over 90% af alle tilfælde på verdensplan livmoderhalskræft skyldes HPV-typerne 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, og 58. Tre typer - 16, 18, og 45 til 94% af tilfældene provokere cervical adenocarcinoma .

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Risikofaktorer

• Type og varighed af papillomavirusinfektion.
• Svækket immunitet (fx dårlig ernæring, immunosuppression og hiv-infektion).
• Miljøfaktorer (fx rygning og mangel på vitaminer).
• Dårlig adgang til rutinemæssig screening.
• Den første alder af det første samleje og et stort antal seksuelle partnere.

Genetisk prædisponering

Genetiske ændringer i flere klasser af gener er forbundet med livmoderhalskræft. Tumornekrosefaktor (TNF) er involveret i initieringen af celleapoptose, og generne TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 og TNF G-308A forbundet med en højere forekomst. Polymorfisme af TP53-genet er forbundet med en øget forekomst af HPV-infektion, som ofte transformeres til livmoderhalskræft.

Chemokinreceptor 2 (CCR2) genet på kromosom 3p21 og genet på kromosom 10q24.1 Fas kan også påvirke genetisk disposition for cancer i cervix, eventuelt bryder immunresponset på HPV.

Casp8-genet (også kendt som FLICE eller MCH5) har polymorfi i promotorregionen, er forbundet med et fald i risikoen for livmoderhalskræft.

[23], [24], [25]

Symptomer livmoderhalskræft

De mest almindelige symptomer på livmoderhalskræft:

• Unormal vaginal blødning.
• Vaginalt ubehag.
• Ubehagelig lugt og udledning fra vagina.
• Upset blære.

Preinvasive livmoderhalskræft (Ca situ i) - patologi overtræk cervikal epitel hele tykkelse, der er histologiske træk for kræft, tab af laminering og polariteten af nogen invasion ind i den underliggende stroma. Ca in situ er i en tilstand af dynamisk ligevægt, det er en "kompenseret" kræft.

Fortrinsvis lokaliseret preinvasive kræft er grænsen mellem stratificeret skællet og søjleformede epitel (hos unge kvinder - et område de eksterne os, præ- og postmenopausale perioder - den cervikale kanal). Afhængig af cellers struktur karakteriseres to former for kræft in situ - differentieret og udifferentieret. Med en differentieret form for kræft har cellerne evnen til modning; for den udifferentierede form er der en karakteristisk mangel på lægningsegenskaber i epitellaget.

Symptomer på præinvasiv livmoderhalskræft har ikke specifikke tegn. I en række tilfælde er smerter i underlivet, blødning, spotting fra kønsorganerne bemærket.

Mikroinvasiv livmoderhalskræft er en forholdsvis kompenseret og mindre aggressiv form af tumoren, som indtager en mellemposition mellem intra-epithelial og invasiv cancer.

Mikrokarcinom samt kræft in situ er en præklinisk form for en ondartet proces og har derfor ingen specifikke kliniske tegn.

De vigtigste symptomer på invasiv kræft er smerte, blødning, leucorrhoea. Smerterne er lokaliseret i sacrum, nedre ryg, rektum og underliv. Med en fælles kræft i livmoderhalsen med en læsion af parametrisk væv og bækken lymfeknuder, kan smerte bestråles til hofte.

Blødning fra kønsorganerne opstår som følge af skader på let traumatiserede små fartøjer i tumoren (under svedhandling, afføring, tyngdekraft, vaginal undersøgelse)

Beli har en serøs eller blodig karakter, ofte med en ubehagelig lugt; udseendet af hvide skyldes åbningen af lymfekar under tumorens forfald.

Med overgangen af kræft til blæren observeres hyppig trang og hyppig vandladning. Kompressionen af urinleddet fører til dannelse af hydro- og pionefrose, og i fremtiden - udviklingen af uremi. Når en tumor i rektum er beskadiget, opstår forstoppelse, slim og blod vises i afføringen, dannes vaginale og rektale fistler.

[26], [27], [28], [29], [30]

Niveauer

• 0 stadium - præinvasiv cancer (Ca in situ).
• 1a stadium - tumoren er begrænset til livmoderhalsen og invasion i stroma ikke mere end 3 mm (tumordiameter bør ikke overstige 1 cm) - mikroinvasiv cancer
• 1b stadium - tumoren er begrænset til livmoderhalsen med en invasion på mere end 3 mm
• 2a stadium - kræften infiltrerer vagina, ikke passerer til dens nederste tredje og / eller spredt til livmoderkroppen
• 2b stadium - kræften infiltrerer parameteren på den ene eller begge sider uden at flytte til bækkenvæggen
• Trin 3 - kræft infiltrerer den nedre tredjedel af vagina og / eller der er metastaser i livmoderbøjlerne, regionale metastaser er fraværende
• Trin 3b - Kræft infiltrerer parametre på en eller begge sider til bækken væg og / eller har metastaseret til regionale lymfeknuder i bækkenet og hydronefrose eller definerede og ikke-fungerende nyre, urinleder stenose forårsaget
• IVa stadium - kræft spirer blæren og / eller endetarmen
• IVb stadium - fjerne metastaser uden for bækkenet er defineret

International klassifikation af livmoderhalskræft hos TNM (1989)

T-tumor tilstand

• Tis - in situ carcinom
• T1 - livmoderhalskræft begrænset til livmoderen
  • T1a - kræft diagnosticeres kun mikroskopisk
    • T1a1 - minimal invasion af stroma
    • Т1а2 - dybde <5 mm, vandret <7 mm
  • T1b - tumor mere end T1a2
• T2 - spredes til livmoderen, men uden bækkenets vægge eller nederste tredjedel af vagina
  • T2a - uden at påvirke parameteren
  • T2b - med nederlag for parameteren
• T3 - den nederste tredjedel af vagina er påvirket eller spredt til bækkenvæggen, hydronephrosis
  • T3a - den nederste tredjedel af vagina er påvirket
  • T3b - spredt til bækkenvæggen (hydronephrosis)
• T4 - slimhinden i blæren, rektum, spredt ud over bækkenet

N - regionale lymfeknuder

• NX - utilstrækkelig data til vurdering af tilstanden af regionale lymfeknuder
• N0 - der er ingen tegn på regionale metastaser af lymfeknuder
• N1 - metastaser i regionale lymfeknuder

M - fjerne metastaser

• Mx - utilstrækkelig data til bestemmelse af fjerne metastaser
• M0 - ingen tegn på metastaser
• M1 - der er separate metastaser

[31]

Diagnosticering livmoderhalskræft

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Diagnose af præinvasiv livmoderhalskræft

De vigtigste metoder til diagnosticering af præinvasiv kræft er colposkopi, cytologiske og histologiske undersøgelser.

• Kolposkopi. Prævasiv kræft er præget af ændringer, der svarer til atypisk epitel og atypiske skibe.
• Cytologisk undersøgelse. Med kræft in situ er der tegn på alvorlig dysplasi og lymfoid infiltration med atypiske flade epithelceller.
• Histologisk undersøgelse tillader detektion af atypisk epitel uden at krænke integriteten af den basale membran og derved etablere den endelige diagnose.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnose af mikroinvasiv livmoderhalskræft

• Kolposkopi. Der er ændringer i den vaginale del af livmoderhalsen af typen af atypisk epitel.
• Cytologisk undersøgelse. Med mikrokarcinom diagnosticeres tegn på alvorlig dysplasi og atheni af den cellulære baggrund.
• Histologisk undersøgelse. Undersøgelsen af mikropræparater afslører en krænkelse af integriteten af basalmembranen, indførelsen i de underliggende lag af individuelle tumorceller og deres grupper; invasion af ondartede elementer ikke overstiger 3 mm.

[51], [52], [53], [54]

Diagnose af invasiv livmoderhalskræft

Inspektion af livmoderhalsen i spejlet. Undersøgelsen af patienter begynder med undersøgelse af livmoderhalsen i spejlet. For at forhindre skade på organet påvirket af svulsten eksponeres livmoderhalsen ved hjælp af et skjeformet spejl og løft. I kræftens eksofytiske form findes tuberøse formationer af rødlig farve, hvor områder med nekrose har en grå farve.

Den endofytiske form er karakteriseret ved en forøgelse og konsolidering af livmoderhalsen, sårdannelse i det ydre halsområde.

Kolposkopi. I den exofytiske form af kræften visualiseres gule-røde formationer med klart konturerede perifere fartøjer med en korketrejform. I endofytisk form defineres tumoren som et krater med ujævne kanter og en våd bund, der er dækket af nekrotiske masser.

Schiller-testen er ikke specifik til diagnosticering af livmoderhalskræft, da den kun tillader at skelne mellem normale og patologisk ændrede områder af den vaginale del af livmoderhalsen.

Colposomyroskopi hjælper med at etablere polymorfisme af celler og deres kerne med et uordenligt arrangement af cellulære elementer. Cytologisk undersøgelse afslører et stort antal atypiske celler.

Histologisk undersøgelse af livmoderhalsbiopsi er afgørende for diagnosen malign proces. Nøjagtigheden af den patomorfologiske undersøgelse afhænger af metoden til opnåelse af materialet til undersøgelse. Derfor bør en biopsi udføres målrettet under colposcopy kontrol.

Metastaser af livmoderhalskræft og deres diagnose. Metastaser af livmoderhalskræft udføres hovedsageligt på lymfesystemet, i den sidste fase af sygdommen kan lymfevægten af kræften kombineres med hæmatogen. Kromolymphografi, ekskretorisk urografi, rektoskopi, computertomografi og NMR-spektroskopi anvendes til at detektere metastaser af livmoderhalskræft.

[55], [56], [57], [58]

Behandling livmoderhalskræft

Behandling for livmoderhalskræft varierer afhængigt af sygdomsfasen:

• Trin 0: Kræft in situ (fase 0) - topisk behandling, laserablation, kryokirurgi, udskæring af det patologiske sted kirurgisk fjernelse af det patologiske sted foretrækkes.
• Trin IA1: Den foretrukne fremgangsmåde til behandling i trin IA1 er kirurgi; total hysterektomi, radikal hysterektomi og konisering.
• Trin IA2, IB, IIA: Kombineret fjernstyret strålebakterioterapi og radikal hysterektomi med bækkenlymfadenektomi for patienter med stadium IB eller sygdom IIA; radikal vaginal tracheektomi med bækken lymfodissektion.
• Trin IIB, III eller IVA: Kemoterapi med cisplatin og bestråling.
• Trin IVB og tilbagefald af kræft: Palliativ personlig behandling; Strålebehandling bruges til at stoppe blødning og reducere smerteintensitet; Systemisk kemoterapi anvendes til flere metastaser.

Behandling af præinvasiv livmoderhalskræft

Den valgte metode til behandling af patienter med præinvasiv livmoderhalskræft er kegelektroexcision. Indikationer for radikale kirurgi - udstødning af livmoderen - er:

1. alder over 50;
2. præference tumor lokalisering i livmoderhalskanalen;
3. en fælles anaplastisk variant med indvækst i kirtlen;
4. Fraværet i præparatet fjernet under den foregående konering af de steder, der er fri for tumorceller;
5. umuligheden af bred excision;
6. kombination af præinvasiv kræft med andre kønsorganer, der kræver kirurgisk indgreb
7. tumorens tilbagefald.

I nærvær af kontraindikationer til kirurgisk behandling udføres intrakavitær gammastråling.

Behandling af mikroinvasiv livmoderhalskræft

Den valgte metode til behandling af mikrokarcinom er ekstrafasial udstødning af livmoderen, i nærværelse af kontraindikationer til kirurgisk indgreb - intracavitær livmoder. Bred konvertering til behandling af præinvasiv kræft anvendes til en kombination af indikationer:

1. alder yngre end 40 år
2. tidlig stromal invasion (op til 1 mm);
3. fravær af tumorceller i biopsiens distale afsnit
4. en stærkt differentieret form for kræft, begrænset til ectocervix;
5. muligheden for dynamisk, klinisk, cytologisk og colposcopisk kontrol.

Behandling af invasiv livmoderhalskræft

• 1b-fase - kombineret behandling i to varianter: fjernbetjening eller intracavitær bestråling efterfulgt af udvidet udstødning af livmoderen med appendages eller udvidet udryddelse af livmoderen efterfulgt af fjern gamma-terapi. I modsætning til kontraindikationer til kirurgisk indgreb - kombineret strålebehandling (fjern- og intrakavitær stråling).
• Trin 2 - i de fleste tilfælde anvendes en kombineret radial metode kirurgisk behandling er indiceret til de patienter, i hvilken strålebehandling ikke kan udføres fuldt ud, og graden af lokal spredning af tumoren tillader en radikal kirurgisk indgreb.
• Trin 3 - strålebehandling i kombination med generel styrkning og afgiftningsbehandling.
• Trin 4 - symptomatisk behandling.

I august 2014 godkendte FDA bevacizumab (Avastin) til behandling af sen (metastatisk) stadium af livmoderhalskræft. Dette lægemiddel er godkendt til kombinationskemoterapi med paclitaxel og cisplatin eller paclitaxel og topotecan.

Forebyggelse

1. Systematisk, videnskabeligt baseret fortaler blandt kvinder om behovet for periodiske medicinske undersøgelser for at identificere tidlige stadier af tumorer.
2. Forebyggende undersøgelser af kvinder, startende fra 30 år, herunder cytologiske undersøgelser af vaginale udstødninger.
3. Klinisk undersøgelse af kvinder med baggrundssygdomme i livmoderhalsen.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Vejrudsigt

Prognosen for livmoderhalskræft er individuel og afhænger af tumorens morfologiske struktur og spredningen af den maligne proces. Med gennemførelsen af passende medicinske foranstaltninger er 5-års overlevelse hos patienter med mikrokarcinom 80-90%, trin I i livmoderhalskræft 75-80%, fase II 60%, fase III 35-40%.

Behandling af patienter med livmoderhalskræft kombineret med graviditet. Når man vælger en behandlingsstrategi for gravide kvinder med livmoderhalskræft, tages der hensyn til, at graviditet stimulerer væksten af maligne celler.

Påvisningen af præinvasiv kræft i graviditetens første trimester er en indikation for afbrydelsen heraf med obligatorisk skrabning af livmoderhalsen og efterfølgende konvertering af livmoderhalsen; i II og III trimesterne kan graviditet opretholdes indtil arbejdstiden med dynamisk kolposkopisk og cytologisk kontrol.

I I og II stadier af kræft i I og II trimester udføres en omfattende udryddelse af livmoderen med appendages efterfulgt af strålebehandling. I graviditetens tredje trimester er cervicekræft forud for en cesarean afdeling.

Patienter med stadium III kræft i I og II trimesterne afbrydes graviditet eller amputation af livmoderhuset efterfulgt af strålebehandling; i tredje trimester af graviditet - kejsersnit, amputation af livmoderlegemet, kombineret strålebehandling.

[66], [67], [68]