Inflammatorisk fistel: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Årsager til udvikling af inflammatoriske fistler: forkert behandlingstaktik hos patienter med purulente sygdomme i bækkenorganerne. Hos patienter med et langt og tilbagevendende forløb af den purulente proces med utidig kirurgisk behandling, forekommer perforation af bylden (normalt flere gange) i hule organer og (eller) den forreste bugvæg (hos patienter med komplikationer efter tidligere operationer) ved den efterfølgende aktivering af processen. Dannelsen af appendovaginale fistler fremmes af flere punkteringer eller kolpotomier hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tarmfistler

Symptomer

Følgende symptomer er karakteristiske for tilstanden med præperforering af en absces i tarmens distale dele:

• konstant smerte, der udstråler til endetarmen, lænden, navlen, underekstremiteterne;
• smertefuld peristaltik;
• løs afføring, nogle gange med en blanding af slim, som nogle gange fortolkes som en manifestation af dysbakteriose på baggrund af massiv antibakteriel terapi;
• tenesmus;
• skarp smerte og "spænding" af den purulente formation under bimanuel og rektovaginal undersøgelse.

Ved perforation af bylden i tarmen oplever patienterne tenesmus og rigelig slimudskillelse fra endetarmen, derefter rigelig, ildelugtende, flydende, purulent udskillelse fra endetarmen, som ledsages af en forbedring af patientens generelle tilstand. Ofte betragtes dette som bedring, og patienten udskrives fra hospitalet. Det er dog nødvendigt at huske, at selv ved tilstedeværelse af en fistel forekommer der ikke fuldstændig tømning af den purulente formation af livmodervedhængene. Den inflammatoriske formation forbliver, fistelkanalen, altid snoet, blokeres ret hurtigt, hvilket fører til et nyt tilbagefald af inflammationen.

Et karakteristisk træk ved en fungerende fistel er et remitterende forløb med periodisk forværring af den inflammatoriske reaktion og frigivelse af pus med afføring.

Diagnostik

En rekto-vaginal undersøgelse er obligatorisk. I så fald er det nødvendigt at fastslå en mulig prolaps af infiltratet eller bylden mod endetarmen, samt at vurdere slimhindens tilstand over den (mobil, begrænset mobilitet, immobil) - disse tegn afspejler graden af endetarmsvæggens involvering i den inflammatoriske proces. Det skal bemærkes, at det er umuligt at fastslå placeringen af en mulig perforation ved palpation, da sådanne perforationer hovedsageligt forekommer i den nederste tredjedel af colon sigmoideum og colon sigmoideum. Ved en fungerende appendicointestinal fistel og palpation af vedhænget opdages en blanding eller en betydelig mængde purulent udflåd under en rektal undersøgelse.

De mest informative metoder til diagnosticering af appendicointestinale fistler er ultralyd og computertomografi.

Følgende ekografiske tegn kan indikere risikoen for dannelse af appendicointestinale fistler:

1. ødelæggelse af kapslen af den inflammatoriske formation på stedet for intestinal adjacency (med kontrast af sidstnævnte);
2. nedsat ekkogenicitet af vævet i det berørte område;
3. Den tubo-ovarieformation er tæt forbundet med den tilstødende del af tarmen - abscesskapslen og den kontrasterende tarmvæg bevæger sig ikke i forhold til hinanden under fyldning og tømning.

Ekkotegn, der tyder på eksistensen af appendicointestinale fistler:

1. I strukturen af den inflammatoriske formation er der områder, hvor tarmvæggen støder op til abscesskapslen uden en klar grænse, og det er umuligt at "adskille" dem på et ekogram, selv med kontrastmiddel;
2. nedsat ekkogenicitet af vævet i det berørte område;
3. Strukturen af GVZPM indeholder gasbobler (indirekte tegn på kommunikation med tarmen eller tilstedeværelsen af et anaerobt patogen, som altid ledsages af alvorlig vævsødelæggelse).

I nogle tilfælde visualiseres selve fistelkanalen - en ekko-negativ struktur af en "snoet" form med tætte ekko-positive vægge, der udgår direkte fra abscessen.

Computertomografi giver os mulighed for at afklare lokaliseringen af fistler af inflammatorisk ætiologi, deres dannelsesstadium, bestemme graden af bækkenorganernes involvering i processen, samt dybden af destruktive og inflammatoriske forandringer, der forekommer i dem.

Følgende CT-tegn kan indikere risiko for perforation af bækkenabscesser i tarmens distale dele eller dannelse af appendicointestinale fistler:

• i strukturen af den tubo-ovarieformation er der områder, hvor tarmvæggen støder op til kapslen uden en klar grænse;
• Det er umuligt at adskille tarmvæggens kant og formationen ved hjælp af CT; der er en skarp infiltration af cellulose i det berørte område; der er en stigning i billedet i tarmvæggen, svarende til detritusdensiteten, hvilket indirekte indikerer ødelæggelsen af væggen ned til slimhinden.

Informationsindholdet i CT-metoden i diagnosticeringen af appendicointestinale fistler er 93,75 %.

Fistulografi under CT-scanning hjælper med at øge effektiviteten af diagnostikken af genitale fistler. Indførelsen af et kontrastmiddel under endoskopi (koloskopi, cystoskopi) gør det muligt at afklare arten af den genitale fistle eller fistler (dens forløb, længde) hos alle patienter.

Koloskopi er indiceret til patienter med kliniske tegn på præperforation og perforation i tarmens distale dele, samt når lignende data opnås under ekkografi med yderligere kontrastmiddel af endetarmen eller CT.

I tilfælde af trussel om perforering af bylden i tarmvæggen, såvel som i tilfælde af ufuldstændige fistler, er tarmslimhinden på byldstedet ødematøs, udglattet, dens kar er udvidede, og når den forsøges at forskyde den, er den let mobil eller immobil. I tilfælde af fungerende fistler bestemmes en fistel i form af en tragtformet retraktion med pus, der slipper ud, på den ændrede slimhinde.

Forfarvning af tarmslimhinden med methylenblåt (ved hjælp af et lavement) gør det lettere at identificere det ændrede område af slimhinden.

Differentialdiagnose

Purulente tubo-ovarieformationer kompliceret af fistler skal oftest differentieres fra Crohns sygdom og maligne neoplasmer i tarmen.

Crohns sygdom, eller granulomatøs enterokolitis, er en kronisk, uspecifik, segmental inflammatorisk læsion i tarmen med en overvejende lokalisering af processen i den terminale ileum. Den patologiske proces begynder i tarmens submukøse lag og bevæger sig successivt til de muskulære og serøse lag. Inflammatorisk ødem i tarmvæggen udvikler sig, granulomer dannes. Tarmens lumen indsnævres, og der dannes ofte fistler, primært i æggestokkene, æggelederne og blæren. Alt dette kan forårsage sekundær infektion og skade på livmodervedhængene.

Sygdomsforløbet er bølgende. Ifølge endoskopidata skelnes der mellem tre faser: infiltrativ, revnefase, ardannelsesfase eller remission. En fase går langsomt over i en anden, mens selve sygdomsforløbet har en "ulmende" karakter. I nogle tilfælde aftager eller stopper processen helt i en del af tarmen og forekommer i de distalt beliggende sektioner. Størrelsen af de berørte tarmsegmenter svinger inden for 6-18 cm. I sygdommens kliniske billede er moderate smerter i maven og venstre hypogastriske region, hyppig, men dannet blød afføring, der ikke indeholder tilsætninger af slim og pus, selv på sygdommens højdepunkt. Der ses altid et langvarigt feberforløb med en stigning i kropstemperaturen til 38-38,5 °C, generel svaghed, bleg hud, vægttab, undertiden trang til at afføre og forstyrrelse af alle typer stofskifte, især protein. Palpation af maven er smertefuld; undertiden detekteres en tumorlignende formation gennem den forreste bugvæg, som er et inflammatorisk infiltrat eller et konglomerat af fortykkede tarmslynger.

Røntgenundersøgelse viser forsnævring af den berørte del af tarmen ("snor"-symptomet), fortykkelse af slimhindens folder og udglatning af dens lindring. Den berørte del af tarmen har form som et stift rør. Slimhindens lindring af brostenstypen er typisk for patienter med svær og langvarig Crohns sygdom. Tarmens lumen er i disse tilfælde deformeret på grund af polypoidformationer, destruktive processer, dybe og brede revner.

Kirurgisk behandling af Crohns sygdom er en ekstrem foranstaltning, den giver en høj procentdel af komplikationer og dødelige udfald. I denne henseende er det nødvendigt at udføre en endoskopisk undersøgelse med obligatorisk biopsi for at udelukke Crohns sygdom. Til differentialdiagnose er fraværet af purulent indhold i det materiale, der opnås under punktering af formationen, vigtigt.

Der opstår betydelige vanskeligheder ved differentialdiagnosen af inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene og sigmoid coloncancer. Forekomsten af sigmoid coloncancer, der opstår under dække af en inflammatorisk dannelse af vedhængene, er ifølge vores data 0,7%. Den maligne proces i sigmoid colon forekommer hovedsageligt med endofytisk, infiltrerende vækst, oftest er det scirroøs cancer. Ved differentialdiagnosen med en tumorlignende dannelse af livmodervedhængene har sigmoid coloncancer som regel allerede nået stadium II, og undertiden stadium III, dvs. den eksisterende tumor er ret stor.

Ved sigmoid coloncancer kan smerten være forbundet med delvis obstruktion eller dysfunktion af tarmen. I de tidlige stadier er dysfunktionen ikke forbundet med en mekanisk obstruktion, men med samtidige spastiske fænomener, der opstår som følge af inflammation i mesenteriet og forårsaget af disse patologiske reflekser.

Febertilstanden ved sigmoid coloncancer med langvarige temperaturstigninger til 38-39°C skyldes oftest sårdannelse i tarmslimhinden, forfald og nekrose af væv i denne sektion. Ved maligne læsioner i sigmoid colon er patologisk udflåd i form af slim, undertiden blandet med pus, ret almindeligt. Et karakteristisk træk er ophobning af afføring med efterfølgende rigelig udskillelse og forekomst af løs afføring.

Ved undersøgelse bestemmes en ubevægelig, smertefuld tumorlignende formation uden klare grænser og konturer i venstre iliac-region, hvis størrelse kan variere, men generelt ikke overstiger 10 cm i diameter. Den førende metode til diagnosticering af sigmoid coloncancer er den dag i dag fortsat en røntgenundersøgelse af tarmen - irrigoskopi.

Direkte radiologiske tegn på en ondartet tumor i sigmoid-colon er en marginal eller central fyldningsdefekt, forsnævring af tarmlumen, ændringer i slimhindens relief og en yderligere skygge i tarmlumen. Indirekte tegn omfatter tarmspasmer og fravær af hævelse i et begrænset område, tarmudvidelse over og under det berørte segment og ufuldstændig evakuering af kontrastmiddel efter afføring.

Rektomanoskopi og fibrokoloskopi er af stor betydning for den korrekte diagnose af sigmoid coloncancer. Biopsi er den sidste fase af patientens undersøgelse. Et positivt svar, der indikerer tilstedeværelsen af en malign proces, er naturligvis afgørende for at stille en diagnose. Negative biopsidata, især ved infiltrativ tumorvækst, kan dog ikke være et tilstrækkeligt grundlag for at udelukke sigmoidcancer.

Behandling

Patienter med blindtarmsfistler anbefales bestemt at gennemgå en operation, som efter vores mening altid bør planlægges, da den udover den traditionelle også kræver en særlig forberedelse af tyktarmen (der er altid mulighed for intervention på de tilsvarende dele af tyktarmen). Forberedelsen består af at ordinere en slaggefri kost og rensende lavementer (morgen og aften) i 3 dage.

Funktioner ved kirurgisk indgreb:

• Det er optimalt at udføre tarmfasen før den gynækologiske. Tarmfasen er den vigtigste på grund af den høje risiko for at udvikle anastomose- eller sutursvigt under purulent proces og dermed peritonitis og tarmobstruktion, derfor er det nødvendigt at udføre den særligt omhyggeligt. Adskillelse af tarmen fra absceskapslen bør hovedsageligt udføres ved en akut metode. Det er nødvendigt at isolere bughulen med servietter på forhånd, da abscessens indhold som regel flyder ud i bækkenhulen. En vigtig betingelse er radikal excision af nekrotisk væv omkring fistlen, men det er umuligt at fjerne det fuldstændigt på grund af spredningen af infiltratzonen. I tilfælde af ufuldstændige appendicointestinale fistler (intakt slimhinde og en del af tarmens muskellag) lukkes defekten, hvis betingelserne er til stede, med separate serøs-muskulære vicryl-suturer 000 på en atraumatisk nål. Hvis dette ikke er muligt (vævsskæring), er det tilladt efterfølgende at bringe et rør til APD til destruktionszonen.
• I tilfælde af en komplet fistel, og infiltratzonen med absces ikke overstiger 5 cm og er placeret på samme væg som fistlen, uden at strække sig ringformet til andre vægge, skal denne del af tarmen resekeres sammen med fistlen. Ved operationens afslutning udføres transanal intubation af tyktarmen, hvor sonden føres ud over anastomosezonen.
• Hvis det berørte områdes udstrækning er større eller ringformet, anbefales det at udføre en tarmresektion med anastomose. Ved operationens afslutning udføres også transanal intubation af tyktarmen med indføring af et rør ud over anastomoseområdet.
• En midlertidig kolostomi anvendes i ekstreme tilfælde - i tilfælde af omfattende purulent-destruktiv skade på tarmen (risiko for udvikling af sutursvigt og peritonitis), samt i tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten.
• Tarmen skal sys i henhold til alle kirurgiske regler med ikke-absorberbart eller langtid-absorberbart syntetisk suturmateriale (tynd nylon, vicryl, polysorb) i 2 lag. Catgut må ikke anvendes. Trådene skal være tynde - nr. 00 eller 000, de skal påføres med en atraumatisk rundnål:
  • 1. række - mukomuskulære suturer med nedsænkning af knuder i tarmlumen;
  • 2. række - serøs-muskulære suturer.

Hvis forholdene tillader det (lokalisering af fistlen på endetarmens væg eller i rectosigmoid-regionen), fastgøres tarmperitoneum over fistlen eller anastomoseområdet til vaginaens bagvæg for yderligere beskyttelse af tarmvæggen og forebyggelse af peritonitis.

• Revision af kønsorganerne er nødvendig for at bestemme omfanget af intervention på dem, med særlig vægt på at vurdere graden af involvering af livmoderen og vedhæng på begge sider i den inflammatoriske destruktive proces. Omfanget af det gynækologiske stadie vælges strengt individuelt. Hos patienter med fistler var vi kun i stand til at udføre organbevarende operationer i 31,8% af tilfældene. De fleste patienter havde flere abscesser, udtalte infiltrative ændringer i parametrisk og bækkenvæv, tarmvæggen, der bærer fistlen, involvering af livmoderen i den purulente proces, hvilket forårsagede en høj risiko for at udvikle alvorlige purulent-septiske komplikationer eller tilbagefald af sygdommen, hvilket krævede fjernelse af livmoderen (i dette tilfælde forsøgte vi altid at bevare en del af æggestokken).

Appendageale vesikale fistler

Når der er risiko for perforering af en byld i blæren, optræder følgende kliniske symptomer i rækkefølge hos patienter:

• øget hyppighed af vandladning;
• en brændende fornemmelse under vandladning, som senere giver plads til svære smerter efter hver vandladning, gradvist stigende; smerten bliver konstant og får en uudholdelig, skærende karakter;
• leukocyturi og proteinuri øges, urinen bliver uklar.

Udseendet af rigelig purulent udflåd fra urinrøret indikerer åbningen af en abscess i blæren.

Risikoen for at udvikle den beskrevne komplikation er meget høj. Dens sværhedsgrad bestemmes af arten af mikrofloraen i appendagesabces, sværhedsgraden og varigheden af akut bækkenperitonitis og den dertilhørende forgiftning, de indledende funktionelle ændringer i nyrerne og urinsystemet.

Det skal understreges, at det på grund af den direkte trussel om urosepsis er uacceptabelt at udsætte operationen i disse tilfælde, på trods af dens tekniske vanskeligheder og ugunstige indledende baggrund.

De mest informative metoder til diagnosticering af appendage-vesikale fistler er også ultralyd og computertomografi.

Det skal understreges, at for at kunne opdage en byld i det vesicouterine rum, bør der udføres ekkografi (inklusive transvaginal) med en velfyldt blære. Disse betingelser er nødvendige for en klar afgrænsning af byldens konturer, påvisning af en defekt i dens forvæg og vurdering af de strukturelle træk ved blærenes bagvæg.

Ekkografiske tegn på truslen om perforering af bækkenabcesser i blæren:

1. Der er en atypisk "tæt" placering af bylden og blæren (byld i cervikal stump-området, vaginal kuppel eller stor byldstørrelse - mere end 15 cm).
2. Ekogeniciteten af det prævesikale væv er kraftigt reduceret; det indeholder hulrum med tykt heterogent indhold.
3. Hovedsymptomet er ødelæggelsen af kapselsektionen af formationen, der støder direkte op til blærens bagvæg, dvs. der er ingen klar grænse mellem blærens bagvæg og den purulente formation. Blærens indre kontur er deformeret, væggens struktur er heterogen (fortykket, indeholder flere ekko-negative inklusioner), mens heterogen ekko-positiv suspension i varierende mængder (ophobning af purulent ekssudat) kan bestemmes i blærens indhold.

I nogle tilfælde indeholder infiltratet af det prævesikale væv dannelse af fistulære strukturer svarende til dem, der tidligere er beskrevet.

I tilfælde af trussel om perforering af den vesicoureterale cyste i blæren eller dannelse af appendage-vesikale fistler, er CT-tegnene som følger:

• en skarp infiltration af det paravesikale væv observeres;
• der er deformation af blærens konturer ved inflammatorisk infiltration;
• Formationen støder tæt op til blæren og har klare konturer, med undtagelse af området, hvor bylden støder op til blærevæggen. CT-metodens informativitet til identifikation af retrovesikale vævsabcesser var ifølge vores data 100 %.

Under cystoskopi observeres et karakteristisk billede: deformation af blærevæggen og bulløst ødem med områder med blødning. Normalt forekommer perforation af den purulente formation på stedet for det bulløse ødem. Som regel bryder bylden igennem i området omkring blærespidsen til højre eller venstre for midterlinjen.

Funktioner ved kirurgisk indgreb hos patienter med appendage-vesikale fistler:

1. Ved kirurgi på vesicogenitale fistler med inflammatorisk ætiologi bør kun transperitoneal adgang anvendes.
2. Efter genoprettelse af normale anatomiske forhold mellem bækkenorganerne udføres to på hinanden følgende faser af operationen - gynækologisk og urologisk.
3. Når vesicogenitale fistler kombineres med intestinal-genitale fistler, begynder operationens første fase med isolering og suturering af tarmfistler, derefter udføres passende intervention på kønsorganerne og til sidst på blæren og urinlederen.
4. Den gynækologiske fase af operationen består i at fjerne bylden og sikre de bedst mulige forhold for dræning af bækkenhulen, inklusive de urologiske områder af operationen.
5. Vi anser revision af urinlederne på begge sider for at være en obligatorisk betingelse for at udføre den urologiske fase af operationen, især i tilfælde hvor der blev påvist betydelige ændringer i nyrefunktionen, dilatation af urinlederen og nyrebækkenet før operationen.
6. Den urologiske fase består af selve rekonstruktionen af blæren med fjernelse af fistlen og genoprettelse af normal urinpassage gennem urinlederne. Sidstnævnte intervention udføres, hvis der under operationen er indikationer for det (ureterstriktur, urinlækager i det parametriske væv, ardannelse i urinlederåbningen).
7. Ved ufuldstændige vesikogenitale fistler udskæres det ændrede væv i det paravesikale væv og urinblæren sparsomt, og separate vicryl- eller catgut-suturer (nr. 00) påføres urinblærens muskel med en atraumatisk nål.
8. Ved plastikkirurgi på ufuldstændige vesicogenitale fistler bør man stræbe efter at være forsigtig og forsøge at undgå at åbne blæren. Hvis blæreslimhinden åbnes under vævsexcision, er der ingen særlig fare i denne situation. I sådanne tilfælde sys blæren på samme måde som ved en komplet blærefistel:
   • efter yderligere mobilisering af blæreslimhinden trækkes den ind i såret (hele defekten skal være tydeligt visualiseret);
   • Blæreslimhinden sys med separate catgut-suturer (nr. 00 eller 000) på en atraumatisk nål i tværgående retning; i modsætning til tarmsuturen skal knuderne være placeret uden for blæreslimhinden; afstanden mellem suturerne er 0,5-0,7 cm;
   • Den anden række suturer påføres blærens muskler med catgut eller vicryl nr. 00, helst i mellemrummene mellem den første række suturer;
   • Separate suturer påføres vævet og peritoneum med catgut eller vicryl nr. 1 (tredje række). I tilfælde, hvor det gynækologiske stadie inkluderer fjernelse af livmoderen, peritoneiseres suturlinjen yderligere med vaginalvæggen, hvor den sys fast til urinblærens væg over de påførte suturer.
9. Ved afslutningen af begge faser udføres separat peritonisering af blæren og operationsområderne i bækkenområdet med obligatorisk isolering af den suturerede fistel fra det inficerede bughule.
10. For pålideligt at forebygge urinvejsbetændelse, forbliver vaginalens kuppel åben mod bughulen i alle tilfælde.
11. Obligatoriske trin i operationen er sanering og dræning af bughulen og bækkenhulen. Sanering udføres med en 1% vandig opløsning af dioxid. I alle tilfælde tilrådes det at bruge en APD til dræning. Slanger føres til det område med størst skade og ind i de laterale kanaler transvaginalt - gennem en åben vaginal kuppel eller et kolpotomi-sår. 12. Urinblæren drænes med et Foley-kateter.

Appendixovaginale fistler

De opstår som følge af instrumentelle manipulationer udført med det formål at behandle GPZPM (multiple punkteringer af bækkenabcesser, kolpotomi). I langt de fleste tilfælde er de placeret i den øverste tredjedel af den bageste vaginalvæg (på manipulationsstederne). De er slimhindedefekter med kalkholdige kanter. Under vaginal undersøgelse og palpation af adnexformationer øges mængden af udflåd fra fistelåbningen. Fistelens natur (dens længde og forbindelse med adnexformationen) bestemmes bedre ekkografisk, når den kontrasteres, for eksempel ved at indsætte en metalsonde i den.

Funktioner ved operationen

1. Under udryddelse af livmoderen udføres tilstrækkelig mobilisering af den øvre tredjedel af vagina, primært dens laterale og posteriore vægge, hvortil kardinalbåndene krydses i etaper efter adskillelse af endetarmens forvæg bagfra, urinblæren og den prævesikale fascia fra forsiden.
2. Det tilrådes at åbne vaginaens forreste eller laterale væg og til sidst at udføre en resektion af den øverste tredjedel af vaginaens bageste væg, som indeholder fistlen, allerede under visuel kontrol (indefra), for fuldstændigt at fjerne nekrotisk væv på den ene side og ikke fjerne overskydende vaginalvæv, hvorved det ikke forkortes.
3. Det tilrådes at udføre resektion af den bageste vaginalvæg kileformet. Hvis fistlen er lille, sys den bageste vaginalvæg som sædvanligt med separate catgut-suturer, der fastholder de uterosakrale ligamenter i suturerne; hvis defekten i den bageste væg er betydelig, anbringes der først separate suturer på den kileformede, udskårne del af vaginaen for ikke at forkorte den, og derefter sys vaginalrøret som sædvanligt med separate catgut-suturer.
4. Bughulen desinficeres og drænes transvaginalt med APD-sonder.

Appendageal-abdominale fistler

Årsager

Fistler dannes af to hovedårsager: ufuldstændig fjernelse af purulent vedhæng, irrationel eller forkert brug af suturmateriale. Som følge heraf begynder der at dannes fistelkanaler, der går fra det nydannede purulente hulrum i stedet for den ufjernede kapsel af den purulente vedhæng til den forreste bugvæg. Fistelkanaler er normalt snoede og involverer forskellige organer i processen, hvorved der dannes tætte infiltrater omkring sig selv.

Symptomer

Ved trussel om perforation af byld gennem den forreste bugvæg (altid efter tidligere operationer) opstår der intense smerter af "rykkende" karakter i området omkring det postoperative ar, infiltration og hyperæmi i sidstnævnte. En lille mængde purulent indhold frigives periodisk gennem den dannede fistel. Men selv i denne periode har patienterne feber, nogle gange med kulderystelser, deres generelle tilstand lider, og funktionerne i de organer, der er involveret i processen, er nedsat.

Hos patienter med fungerende fistler øges den purulent udflåd fra mistænkte fistelkanaler på den forreste bugvæg under palpation af bækkenformationer under en gynækologisk undersøgelse.

Diagnostik

Ødelæggelse af vævet i den forreste bugvæg visualiseres godt ved både ekkoskopisk og radiologisk undersøgelse (CT).

CT-metodens informationsindhold til diagnosticering af udviklende eller dannede fistler i bugvæggen og adnexerne er 100 %.

Følgende stadier af udvikling af fistler i bugvæggen skelnes på ekko- og tomografi:

1. vævsdestruktion op til aponeurosen,
2. ødelæggelse af væv ned til huden,
3. visualisering af den dannede fistelkanal.

Fistulografi hjælper med at øge diagnostikkens effektivitet. Indføring af et kontrastmiddel i fistlens ydre åbning på den forreste bugvæg gør det muligt at bestemme dens forløb og længde.

Funktioner i driftsmanualen

I sådanne tilfælde bør operationen begynde med en oval dissektion af vævet omkring fistelkanalen fra huden til aponeurosen. Derefter dækkes det resulterende "rør" med sterile gazebind, og en median laparotomi udføres over fistelkanalen uden om navlen. Efterfølgende isolering af fistlen bør udføres akut, gradvist i retning fra den forreste bugvæg dybt ned i det lille bækken. I nogle tilfælde er det muligt periodisk at revidere fistelkanalen med en knapsonde for bedre orientering. Valg af volumen og teknik til kirurgisk indgreb på bækkenorganerne er beskrevet ovenfor. Vi anser behovet for fuldstændig sanering af bughulen og skabelsen af optimale betingelser for udstrømning af sårsekret for at være obligatoriske betingelser for sådanne operationer. Kun catguttråde bør anvendes som suturmateriale til disse operationer.

Efter fjernelse af den purulente fistel sys den forreste bugvæg omhyggeligt sammen med obligatorisk isolering og tilpasning af aponeurosens kanter langs hele længden for at forhindre postoperative brok. Det tilrådes at anvende en to-rækkers sutur lavet af nylon eller caproag (1. række separate suturer - peritoneum-aponeurose, 2. række - separate suturer subkutant væv - hud). Subkutant væv desinficeres med en 10% opløsning af dioxid før suturering. Det anbefales at bære en bandage i den postoperative periode.