Rationel antibiotikabehandling: værktøjer og taktik

Infektioner er et af hovedproblemerne på intensivafdelingen (de kan være hovedårsagen til indlæggelse af patienter på intensivafdelingen eller en komplikation af andre sygdomme), det vigtigste kriterium for patienters prognose. Samfundserhvervede infektioner, der kræver indlæggelse på intensivafdelingen, og hospitalsinfektioner er uafhængige dødelighedsfaktorer. De fører til en forlængelse af indlæggelse. Baseret på ovenstående er udviklingen af en antibakteriel behandlingsstrategi fundamentalt vigtig for at forbedre patienternes prognose.

Kompleksiteten ved behandling af bakterieinfektioner på intensivafdelingen skyldes mange faktorer, men de vigtigste er:

• høj resistens hos patogener over for traditionelle antibiotika og hurtig udvikling af resistens under behandling,
• sygdommens sædvanligvis polymikrobielle natur,
• sværhedsgraden af patienternes tilstand,
• hyppig isolering af såkaldte problemmikroorganismer,
• hyppige tilbagefald eller superinfektion under og efter afslutning af antibakteriel behandling

Derudover fører den uberettigede, usystematiske brug af antibiotika til hurtig selektion og spredning af resistente stammer af mikroorganismer.

Faktorer, der bidrager til udvikling af infektion hos patienter på intensiv afdeling:

• Underliggende sygdom.
• Sværhedsgraden af patientens tilstand ifølge APACHE II-skalaen til vurdering af akutte og kroniske funktionelle ændringer er >15.
• Alder over 60 år.
• Diagnostiske og terapeutiske invasive procedurer:
  • intubation,
  • IVL,
  • blærekateterisering,
  • central venekateterisation.
• Brug af syreneutraliserende midler og H2-receptorblokkere.
• Opholdslængde på intensiv afdeling.

Ukritisk eller udbredt profylaktisk brug af antibiotika. Infektionskilden kan være endogen (orofaryngeal kolonisering eller aspiration) eller eksogen (åndedrætsværn, katetre, medicinsk personale, andre patienter).

På grund af patienternes tilstands sværhedsgrad og faren for infektiøse komplikationer for dem, bør antibakteriel behandling påbegyndes straks ved de første tegn på sygdommen (uden at vente på resultaterne af bakteriologiske undersøgelser), da forsinkelse kan føre til farlige konsekvenser. I deres daglige praksis på hospitaler støder læger på to grupper af infektionssygdomme:

• ekstra-hospital - opstået uden for et hospital og forårsager hospitalsindlæggelse,
• hospital (nosokomial) - udviklet hos en patient på et hospital.

De væsentligste forskelle mellem grupperne er typerne af patogener og deres antibiotikaresistens. Samfundserhvervede infektioner er karakteriseret ved en begrænset og forholdsvis stabil sammensætning af de mest sandsynlige patogener, afhængigt af processens lokalisering. Spektret af patogener ved hospitalsinfektioner er normalt mindre forudsigeligt. Patogener ved hospitalsinfektioner er mere resistente over for antibiotika end patogener ved samfundserhvervede infektioner. Disse forskelle er vigtige for at vælge rationel empirisk behandling.

På hospitaler, og især på intensivafdelinger, skabes der gunstige betingelser for udveksling af mikroorganismer - tæt kontakt mellem patienter og personale. Samtidig sker der selektion af mikroorganismer på baggrund af intensiv behandling. Som følge heraf opstår en mikroøkologisk situation med dominans af visse stammer (for det meste resistente over for antibiotika). De kaldes hospitalsstammer. Der er ingen klare kriterier for at genkende en bestemt stamme som hospitalsstammer (antibiotikaresistens er vigtig, men ikke obligatorisk).

Når patienten indlægges på et hospital, kommer vedkommende uundgåeligt i kontakt med hospitalsbakteriestammer. Efterhånden som opholdet på en medicinsk institution stiger, øges sandsynligheden for at erstatte patientens egen mikroflora med hospitalsmikroflora - risikoen for at udvikle infektioner forårsaget af den stiger. Det er ret vanskeligt præcist at bestemme den periode, det tager for patientens krop at blive koloniseret af hospitalsmikroflora, da det afhænger af mange faktorer (alder, ophold på intensivafdelinger, sværhedsgraden af samtidig patologi, antibiotikabehandling eller profylakse). Det er også vanskeligt at bestemme tidsintervallet, hvor infektionen skal betragtes som hospitalserhvervet. I de fleste tilfælde betragtes en infektion som hospitalserhvervet, når dens symptomer opstår mere end 48 timer efter indlæggelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi og årsager til infektioner

Det er vanskeligt at estimere hyppigheden af hospitalsinfektioner i vores land på grund af manglen på officiel registrering af sådanne sygdomme. På intensivafdelinger er risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer hos patienter 5-10 gange højere end på almindelige afdelinger. En fjerdedel af det samlede antal hospitalsinfektioner forekommer på intensivafdelinger. Ifølge internationale multicenterstudier er den gennemsnitlige prævalens af hospitalsinfektioner på medicinske institutioner 5-10%, og på intensivafdelinger når den 25-49%. Videnskabelige arbejder, der er dedikeret til undersøgelsen af deres ætiologi, afspejler situationen på de undersøgte hospitaler, så deres resultater ekstrapoleres til andre institutioner med en høj grad af konventionalitet. Selv multicenterstudier betragtes ikke som udtømmende, selvom de er de mest repræsentative.

Strukturen og ætiologien af infektioner på intensivafdelinger (ICU) er blevet undersøgt meget grundigt. Ifølge EPIC-multicenterstudiet, der blev udført på én dag på 1417 afdelinger i 17 europæiske lande (dækkende mere end 10.000 patienter), blev 44,8% diagnosticeret med infektioner, med en hyppighed af intensivrelaterede infektioner på 20,6%. De mest almindelige infektioner på intensivafdelingen var lungebetændelse (46,9%), infektioner i de nedre luftveje (17,8%) og urinvejsinfektioner (17,6%) samt angiogene infektioner (12%). Den ætiologiske struktur var domineret af gramnegative bakterier af Enterobacteriaceae-familien (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulase-negative stafylokokker (19,1%) og svampe (17,1%). Mange ætiologisk signifikante mikroorganismer viste sig at være resistente over for traditionelle antibiotika; Især var prævalensen af methicillinresistente stafylokokker 60 %, og 46 % af P aeruginosa var resistente over for gentamicin.

Lignende resultater vedrørende den ætiologiske struktur af infektioner blev opnået i et andet studie. Resultaterne bekræftede også, at de fleste patienter på intensiv afdeling (72,9%) fik ordineret antibiotika til terapeutiske eller profylaktiske formål. Desuden var de mest almindelige aminoglykosider (37,2%), carbapenemer (31,4%), glycopeptider (23,3%) og cephalosporiner (18,0%). Listen over lægemidler bekræfter indirekte det høje niveau af antibiotikaresistens hos patogener på intensiv afdeling. Analyse af resultaterne fra det amerikanske hospitalsinfektionskontrolsystem for 1992-1997 viste prævalensen af urinvejsinfektioner (31%), lungebetændelse (27%) og primære angiogene infektioner (19%) på intensiv afdeling. Desuden var 87% af primære angiogene infektioner forbundet med centrale venekatetre, 86% af lungebetændelser - med mekanisk ventilation, og 95% af urinvejsinfektioner - med urinvejskatetre. De hyppigste årsager til mekanisk ventilationsassocieret lungebetændelse (MVAP) var Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), blandt årsagerne til angiogene infektioner - koagulase-negative stafylokokker (36%), enterokokker (16%), S. aureus (13%), svampe (12%). Svampe og Enterobacteriaceae dominerede i forbindelse med urinvejsinfektioner.

Baseret på den primære lokalisering af infektionskilden kan man bedømme den formodede ætiologi af sygdommen, hvilket naturligvis tjener som en pålidelig retningslinje for valg af et empirisk regime med antibakteriel terapi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Principper for planlægning af antibakteriel behandling mod infektioner

I betragtning af de ovennævnte vanskeligheder ved behandling af hospitalsinfektioner (patienternes tilstands sværhedsgrad, deres ofte polymikrobielle natur, muligheden for at isolere patogener med multipel resistens over for antibakterielle midler i nosokomielle infektioner) er det nødvendigt at fremhæve følgende principper for rationel brug af antibiotika på intensivafdelinger:

• Antibakteriel behandling begynder umiddelbart efter, at infektionen er opdaget, uden at vente på resultaterne af bakteriologisk testning.
• Valget af det initiale empiriske behandlingsregime bør være programmerbart under hensyntagen til det sandsynlige spektrum af patogener og deres mulige resistens (data fra lokal overvågning af antibiotikaresistens).
• Den indledende vurdering af behandlingens effektivitet udføres 48-72 timer efter, at feber og forgiftning er faldet. Hvis der ikke er nogen positiv effekt inden for den angivne tidsramme, justeres behandlingsregimet.
• Det er irrationelt og uønsket at anvende antibiotika profylaktisk i den postoperative periode eller under mekanisk ventilation (i fravær af kliniske tegn på infektion).
• Antibiotika administreres i overensstemmelse med officielle instruktioner. De primære administrationsveje er intravenøs, intramuskulær og oral. Andre administrationsveje (intraarteriel, endolymfatisk, intraabdominal, endotrakeal osv.) har ingen dokumenterede fordele i forhold til traditionelle administrationsveje.

Valget af et antibakterielt lægemiddel kan træffes på baggrund af sygdommens etablerede ætiologi og patogenets specificerede følsomhed over for antibiotika - etiotropisk terapi. I situationer, hvor patogenet er ukendt, ordineres lægemidlet baseret på en empirisk tilgang. I sidstnævnte tilfælde vælges antibiotikumet baseret på en kendt liste over mikroorganismer, der forårsager infektion på en bestemt lokalisering, og kendskab til de vigtigste tendenser i antibiotikaresistens hos de mest sandsynlige patogener. Det er tydeligt, at lægen i klinisk praksis oftest er tvunget til at anvende en empirisk tilgang, før sygdommens ætiologi specificeres.

Ved alvorlige infektioner bør princippet om maksimal initial empirisk behandling følges - ordination af lægemidler, der virker på det maksimale antal potentielle patogener på en given lokalisering. Det er især nødvendigt at overholde dette princip ved behandling af ikke-nonsensiable lungebetændelse (NPILV), peritonitis og alvorlig sepsis. Da det er blevet fastslået, at risikoen for død stiger betydeligt i tilfælde af utilstrækkelig initial behandling (for eksempel ved NPILV - med 3 gange).

Tilstrækkelig empirisk antibakteriel behandling betyder:

• Når den valgte tilstand er valgt, påvirkes alle potentielle patogener,
• Når man vælger et antibakterielt lægemiddel, tages der hensyn til risikoen for multiresistens af patogener,
• Behandlingsregimet bør ikke fremme selektion af resistente stammer på afdelingen.

Empirisk og målrettet etiotropisk antibakteriel behandling

Det er umuligt at udføre rationel antibakteriel behandling af hospitalsinfektioner på intensivafdelingen uden moderne viden om sygdommenes ætiologiske struktur og antibiotikaresistens hos deres patogener. I praksis betyder dette behovet for at identificere patogenet ved hjælp af mikrobiologiske metoder og bestemme dets antibiotikafølsomhed. Det er kun muligt at diskutere valget af det optimale antibakterielle lægemiddel efter at have udført ovenstående undersøgelser.

I praktisk medicin er situationen imidlertid ikke så enkel, og selv de mest moderne mikrobiologiske metoder er ofte ikke i stand til at give lægen et hurtigt svar eller endda specificere sygdommens årsagsstof. I sådanne tilfælde kommer viden om de mest sandsynlige årsagsstoffer til specifikke former for hospitalsinfektioner, antibiotikas naturlige aktivitetsspektrum og niveauet af erhvervet resistens over for dem i en given region og et specifikt hospital til undsætning. Sidstnævnte betingelse er vigtigst, når man planlægger antibakteriel behandling af hospitalsinfektioner på intensivafdelinger, hvor niveauet af erhvervet resistens er højest. Da det utilstrækkelige udstyr i mikrobiologiske laboratorier og det lave niveau af standardisering af undersøgelser til vurdering af antibiotikafølsomhed ikke giver os mulighed for at danne os en reel idé om den epidemiologiske situation på en medicinsk institution og udvikle afbalancerede anbefalinger til behandling.

Ætiologien af infektionssygdomme er den vigtigste faktor, der bestemmer strategien og taktikken for antibakteriel behandling. På grund af umuligheden af ekspressdiagnostik af bakterielle infektioner og vurdering af antibiotikafølsomheden af deres patogener, er ordinationen af antibakteriel behandling på intensiv afdeling normalt empirisk.

Trods den betydelige diversitet af patogener på intensiv afdeling spiller kun et begrænset antal bakteriearter en ledende rolle i deres ætiologi. Baseret på fællestræk i spektret af naturlig følsomhed over for antibakterielle lægemidler og resistensmekanismer kan de kombineres i fire grupper:

1. S. aureus og en taksonomisk heterogen undergruppe af koagulase-negative stafylokokker,
2. Enterococcus spp. (primært E. faecalis),
3. repræsentanter for familien Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

De anførte patogener er kilder til mere end 80% af urinvejs- og luftvejsinfektioner, intraabdominale og operationsinfektioner samt angiogene infektioner. Visse ætiologiske træk er karakteristiske for infektioner af forskellige lokalisationer. For eksempel er angiogene infektioner oftest forårsaget af stafylokokker, og urinvejsinfektioner af gramnegative mikroorganismer, mens enterokokker praktisk talt ikke påvirker luftvejene. Den største ætiologiske diversitet er karakteristisk for intraabdominale og sårinfektioner.

De præsenterede data kan tjene som en første retningslinje for valg af empirisk antibakteriel behandling. En meget simpel og i nogle tilfælde yderst nyttig undersøgelse er mikroskopi af et smear fra infektionsstedet. Desværre får en sådan simpel metode meget lidt opmærksomhed i de fleste institutioner, på trods af at information om forekomsten af grampositiv eller gramnegativ flora er yderst vigtig for valg af antibakteriel behandling.

Endnu vigtigere information kan indhentes 24 timer efter udtagning af det patologiske materiale og dets primære kultur. Med et veletableret laboratorium og dets forbindelse til klinikken kan lægen få et svar på spørgsmålet: "Er stafylokokker, enterokokker, enterobakterier eller P. aeruginosa involveret i den infektiøse proces?" Kendskab til spektret af naturlig følsomhed hos de anførte grupper af mikroorganismer og kendetegnene ved spredning af resistens i en specifik institution, er det muligt at justere antibakteriel behandling og med høj sandsynlighed sikre dens tilstrækkelighed.

Den mest præcise korrektion af antibakteriel behandling er mulig efter modtagelse af de endelige resultater af patogenidentifikationen og vurdering af dens antibiotikafølsomhed.

Nedenfor er data om spektret af naturlig følsomhed for hovedgrupperne af infektiøse agenser på intensivafdelingen og om de foretrukne lægemidler til behandling af sygdomme med kendt ætiologi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Valg af antibiotika til behandling af infektioner med kendt ætiologi

Afsnittet fokuserer på de foretrukne lægemidler til behandling af alvorlige infektioner og hospitalsinfektioner. Andre antibakterielle lægemidler kan anvendes til behandling af samfundserhvervede og milde former.

Streptococcus pyogenes

Det foretrukne lægemiddel er benzylpenicillin. Aminopenicilliner er lige så effektive; andre ß-laktamer har ingen fordele. Erhvervet resistens over for ß-laktamer er ikke blevet beskrevet.

Alternative lægemidler: makrolider og lincosamider (indiceret ved allergi over for ß-laktamer).

Forekomsten af erhvervet resistens varierer på tværs af geografiske områder.

Streptococcus pneumoniae

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin (parenteralt), amoxicillin (per os) og andre ß-laktamer.

Forekomsten af erhvervet resistens varierer i forskellige geografiske regioner. Ved lungebetændelse forårsaget af penicillinresistente pneumokokker er benzylpenicillin og amoxicillin effektive, men ved meningitis kan de virke forkert.

Alternative lægemidler - cefalosporiner af III-IV generation (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), carbapenemer (mod meningitis - meropenem), antipneumokok-fluorquinoloner. Ved meningitis forårsaget af penicillinresistente pneumokokker er det muligt at anvende glykopeptider.

Streptococcus agalactiae

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin, ampicillin, og det anbefales at kombinere med aminoglykosider (gentamicin). Erhvervet resistens er et sjældent fænomen.

Alternative lægemidler: tredjegenerations cefalosporiner, carbapenemer.

Viridans streptokokker

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin og ampicillin. Ved endokarditis og alvorlige generaliserede infektioner - i kombination med aminoglykosider (gentamicin). Erhvervet resistens er et sjældent fænomen.

Alternative lægemidler er tredjegenerations cefalosporiner og carbapenemer. Ved allergi over for ß-laktamer kan glykopeptider anvendes.

Enterococcus faecalis

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin eller ampicillin i kombination med gentamicin eller streptomycin - endokarditis og alvorlige generaliserede infektioner, ampicillin, nitrofuraner eller fluorquinoloner - urinvejsinfektioner.

Der findes erhvervet resistens over for penicilliner, ofte over for aminoglykosider.

Alternative lægemidler: glykopeptider (det anbefales at kombinere med aminoglykosider), oxazolidinoner.

Erhvervet resistens over for glykopeptider er sjælden blandt stammer beskrevet i Rusland.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

De foretrukne lægemidler er glykopeptider (helst i kombination med aminoglykosider). Behandlingssvigt er dog mulig.

Erhvervet resistens over for glykopeptider er sjælden blandt stammer beskrevet i Rusland.

Alternative lægemidler oxazolidinoner

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Methicillin-følsomme stafylokokker

De foretrukne lægemidler er oxacillin, beskyttede aminopenicilliner og førstegenerations cefalosporiner.

Erhvervet resistens i tilfælde af følsomhed over for oxacillin, samtidig resistens over for ovennævnte ß-laktamer er ukendt.

Alternative lægemidler er fluorquinoloner med øget aktivitet mod gram-positive mikroorganismer (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin) og oxazolidinoner. Ved alvorlige infektioner og akutte allergier over for ß-laktamer kan glykopeptider anvendes, men deres effektivitet er lavere.

Methicillinresistente stafylokokker

De foretrukne lægemidler er glykopeptider. Erhvervet resistens: Der er identificeret enkelte resistente stammer.

Alternative lægemidler er oxazolidinoner. Fluoroquinoloner, fusidinsyre, rifampicin, co-trimoxazol og fosfomycin er undertiden effektive. Deres behandlingsregimer er dog ikke præcist defineret.

Corynebacterium difteriae

De foretrukne lægemidler er makrolider og linkosamider. Forekomsten af erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Alternative lægemidler: benzylpenicillin, rifampicin, tetracykliner.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

De foretrukne lægemidler er glykopeptider. Forekomsten af erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Alternative lægemidler er ikke blevet identificeret.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

De foretrukne lægemidler er ampicillin, helst i kombination med gentamicin. Cefalosporiner er ineffektive. Forekomsten af erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Et alternativt lægemiddel er co-trimoxazol. Den kliniske betydning af in vitro-følsomheden over for makrolider, tetracykliner og chloramphenicol er ikke blevet fastslået.

Bacillus anthracis

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin og ampicillin. Cefalosporiner er ikke særlig effektive.

Erhvervet resistens: Der er offentliggjort isolerede rapporter om resistente stammer.

Alternative lægemidler: fluorquinoloner, tetracykliner, makrolider, chloramphenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

De foretrukne lægemidler er clindamycin og vancomycin. Erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Alternative lægemidler er gentamicin og ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Det foretrukne lægemiddel er co-trimoxazol. Erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Alternative lægemidler: imipenem + glykopeptider, amikacin + cephalosporiner, minocyclin (deres anvendelse er ikke tilstrækkeligt begrundet).

Neisseria meningitidis

Det foretrukne lægemiddel er benzylpenicillin. Erhvervet resistens: Der er offentliggjort isolerede rapporter om resistente stammer.

Alternative lægemidler: tredje generations cefalosporiner, chloramphenicol.

Haemophilus spp.

De foretrukne lægemidler er aminopenicilliner. Erhvervet resistens: I nogle regioner er resistente stammer, der producerer β-laktamaser, almindelige (deres andel i Rusland er mindre end 5-6%).

Alternative lægemidler: tredjegenerations cefalosporiner, chloramphenicol. Til lokaliserede infektioner - andengenerations cefalosporiner, beskyttede penicilliner, fluorquinoloner.

Legionella spp.

De foretrukne lægemidler er erythromycin, azithromycin eller clarithromycin (helst i kombination med rifampicin). Erhvervet resistens er fraværende. Alternative lægemidler er fluorquinoloner, doxycyklin og co-trimoxazol.

Vibrio cholerae

De foretrukne lægemidler er fluorquinoloner. Erhvervet resistens er blevet beskrevet i isolerede tilfælde.

Alternative lægemidler: doxycyklin, co-trimoxazol.

Enterobakterier

De foretrukne lægemidler til behandling af alvorlige infektioner forårsaget af mikroorganismer af Enterobacteriaceae-familien er β-laktamantibiotika. Afhængigt af den enkelte arts naturlige følsomhed er det dog nødvendigt at anvende forskellige lægemidler. Brugen af aminoglykosider og fluorquinoloner er også berettiget. Valget af specifikke lægemidler er baseret på data om infektionens lokalisering og sværhedsgrad samt spredning af resistens.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

De foretrukne lægemidler er beskyttede aminopenicilliner, cefalosporiner af II-III generation. Erhvervet resistens er udbredt.

Alternative lægemidler - fluorquinoloner, aminoglykosider, fjerde generations cefalosporiner, cefoperazon + sulbactam, carbapenemer (deres forskellige kombinationer). Resistens over for alle alternative lægemidler er mulig. Den mindst sandsynlige er dog over for amikacin, carbapenemer (resistens over for dem er et ekstremt sjældent fænomen).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

De foretrukne lægemidler er beskyttede aminopenicilliner, cefalosporiner af II-III generation. Erhvervet resistens er udbredt.

Alternative lægemidler: fluorquinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjerde generations cefalosporiner, carbapenemer (deres forskellige kombinationer).

Resistens over for alle alternative lægemidler er mulig. Den mindst sandsynlige er dog over for amikacin og carbapenemer (resistens over for dem er et ekstremt sjældent fænomen).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

De foretrukne lægemidler er cefalosporiner af III-IV generation. Erhvervet resistens er udbredt.

Alternative lægemidler: fluorquinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjerde generations cefalosporiner, carbapenemer (deres forskellige kombinationer).

Der kan udvikles resistens over for alle alternative lægemidler. Det er dog mindst sandsynligt, at der udvikles resistens over for amikacin og carbapenemer (der er isolerede rapporter om resistente stammer).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella-arter.

De foretrukne lægemidler er fluorquinoloner. Erhvervet resistens er sjælden.

Alternative lægemidler: co-trimoxazol, ampicillin Salmonella spp., inklusive S. typhi (generaliserede infektioner).

Foretrukne lægemidler: fluorquinoloner, tredjegenerations cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon). Erhvervet resistens - isolerede tilfælde.

Alternative lægemidler: chloramphenicol, co-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Foretrukne lægemidler: ceftazidim + aminoglykosider. Erhvervet resistens er udbredt.

Alternative lægemidler: beskyttede antipseudomonale penicilliner (anvendes kun i kombination med aminoglykosider), ciprofloxacin, fjerde generations cefalosporiner, carbapenemer, polymyxin B.

Der kan udvikles resistens over for alle alternative lægemidler.

Burkholderia cepacia

De foretrukne lægemidler er carbapenemer, ciprofloxacin, ceftazidim og cefoperazon, ureidopenicilliner (inklusive beskyttede), co-trimoxazol og chloramphenicol. Behandlingsregimerne er dog ikke tilstrækkeligt underbyggede.

Erhvervet resistens er et ret almindeligt fænomen. Ved cystisk fibrose er stammer, der er resistente over for alle ovenstående lægemidler, særligt almindelige.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Det foretrukne lægemiddel er co-trimoxazol. Erhvervet resistens er et relativt sjældent fænomen.

Alternative lægemidler er ticarcillin + clavulansyre, doxycyklin og minocyclin, chloramphenicol. De kan have tilstrækkelig aktivitet, men deres anvendelsesregimer er ikke tilstrækkeligt underbyggede.

Stammer, der er resistente over for alternative lægemidler, er ret almindelige.

Acinetobacter spp.

Foretrukne lægemidler På grund af den ekstreme forskellighed i belastningsmodtagelighed er det vanskeligt at retfærdiggøre empiriske behandlingsregimer. De mest almindeligt foreslåede kombinationer er carbapenemer eller ceftazidim med aminoglykosider (primært med amikacin), samt fluorquinoloner med aminoglykosider. Ampicillin eller cefoperazon med sulbactam (på grund af sidstnævntes egen antibakterielle aktivitet) kan være effektive.

Erhvervet resistens over for alle anvendte lægemidler er udbredt.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin, muligvis i kombination med clindamycin. Erhvervet resistens er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Alternative lægemidler er næsten alle ß-laktamer, chloramphenicol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Det foretrukne lægemiddel er metronidazol. Erhvervet resistens er ikke beskrevet. Et alternativt lægemiddel er vancomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii og andre anaerobe actinomyceter

De foretrukne lægemidler er benzylpenicillin og aminopenicilliner. Erhvervet resistens er ikke beskrevet. Alternative lægemidler er tredjegenerations cefalosporiner, erythromycin og clindamycin, doxycyklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokker

Det foretrukne lægemiddel er benzylpenicillin. Erhvervet resistens er ikke udbredt.

Alternative lægemidler: andre ß-laktamer, metronidazol, clindamycin, erythromycin, doxycyklin.

Bacteroides fragilis

Det foretrukne lægemiddel er metronidazol. Erhvervet resistens er et ekstremt sjældent fænomen.

Alternative lægemidler: clindamycin, carbapenemer, cefoxitin, beskyttede penicilliner.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

I øjeblikket er der beskrevet 34 arter af stafylokokker. De er i stand til at producere et betydeligt antal forskellige virulensfaktorer. Det mest komplette "sæt" af dem findes i stammer af S. aureus. Isolering af bakterier fra patologisk materiale (med det tilsvarende kliniske billede) indikerer næsten altid deres ætiologiske betydning.

I praksis er præcis artsidentifikation af andre stafylokokker, grupperet i gruppen "koagulase-negative", ofte unødvendig. Sådanne oplysninger er vigtige for epidemiologisk overvågning, såvel som i tilfælde af alvorlige infektioner. Isolering af koagulase-negative stafylokokker fra ikke-sterile områder af den menneskelige krop indikerer normalt kolonisering eller kontaminering med patologisk materiale. Problemet med at udelukke kontaminering opstår, selv når man isolerer sådanne mikroorganismer fra sterile miljøer (blod, cerebrospinalvæske).

Spektret af naturlig følsomhed hos Staphylococcus spp. og erhvervet resistens. Stafylokokker er karakteriseret ved en høj grad af naturlig følsomhed over for langt de fleste antibakterielle lægemidler (beta-laktamer, aminoglykosider, fluorquinoloner, makrolider, linkosamider, tetracykliner, glycopeptider, co-trimoxazol, chloramphenicol, fusidinsyre og rifampicin). Men selv med et så bredt udvalg af antibiotika at vælge imellem er behandlingen af stafylokokinfektioner i nogle tilfælde et alvorligt problem på grund af udviklingen af antibiotikaresistens hos mikroorganismer.

Β-Lactam-antibiotika

Blandt alle antibakterielle lægemidler er de mest aktive mod stafylokokker, men på grund af bakteriers udbredte evne til at producere β-laktamaser har naturlige og semisyntetiske penicilliner fuldstændigt mistet deres kliniske betydning. Trods visse forskelle i niveauet af mikrobiologisk aktivitet har oxacillin, beskyttede penicilliner, cephalosporiner af første til fjerde generation (undtagen ceftazidim og cefoperazon) og carbapenemer næsten samme effektivitet. Valget af et specifikt lægemiddel afhænger af brugervenlighed, omkostninger og sandsynligheden for en blandet infektiøs proces (involvering af gramnegative bakterier).

Brugen af β-laktam-antibiotika er dog kun mulig, hvis stafylokokker ikke har en anden resistensmekanisme - et yderligere penicillinbindende protein. En markør for en sådan mekanisme er resistens over for oxacillin. Ifølge historisk tradition beholdt S. aureus med en sådan resistensmekanisme navnet methicillinresistent (Methicillin Resistent Staphylococcus aureus - MRSA), på trods af at methicillin længe har været praktisk talt udelukket fra lægepraksis.

Hvis der påvises resistens over for oxacillin, seponeres behandling af stafylokokinfektioner med β-laktamer.

En undtagelse er cefalosporin-antibiotikumet ceftobiprol. Det er i stand til at undertrykke aktiviteten af stafylokokkernes penicillinbindende protein.

Et vigtigt træk ved MRSA er den høje hyppighed af associeret resistens over for antibakterielle lægemidler fra andre grupper (makrolider og linkosamider, aminoglykosider, tetracykliner og fluorquinoloner).

I lang tid blev MRSA udelukkende betragtet som hospitalspatogener (deres prævalens på mange intensivafdelinger i Rusland er over 60%). Imidlertid har situationen for nylig ændret sig til det værre: mikroorganismer forårsager i stigende grad alvorlige samfundserhvervede hud- og bløddelsinfektioner samt destruktiv lungebetændelse.

Glykopeptidantibiotika (vancomycin, teicoplanin og en række andre lægemidler på forskellige udviklingsstadier) betragtes som de foretrukne lægemidler til behandling af MRSA-infektioner. Imidlertid udviser de nuværende glykopeptider (vancomycin og teicoplanin) kun bakteriostatisk virkning mod stafylokokker (en betydelig ulempe sammenlignet med β-laktamer). I tilfælde, hvor glykopeptider blev ordineret af forskellige årsager til behandling af infektioner forårsaget af methicillinfølsomme stafylokokker, var deres kliniske effekt lavere end β-laktamers. Disse fakta gør det muligt for os at betragte denne gruppe af antibiotika som suboptimal til behandling af stafylokokinfektioner.

Resistens over for glykopeptider blandt MRSA blev ikke påvist i lang tid, men siden anden halvdel af 90'erne i det forrige århundrede er der blevet offentliggjort rapporter om stammer med reduceret følsomhed over for dem. Resistensmekanismen er ikke blevet fuldstændigt afdækket. Det er vanskeligt at estimere spredningshyppigheden af sådanne stammer på grund af metodologiske vanskeligheder med deres påvisning, men det er tydeligt, at vancomycins effektivitet er kraftigt reduceret i de infektioner, de forårsager. Der er også isolerede rapporter om isolering af MRSA med et højt niveau af vancomycinresistens (overførsel af resistensgener fra enterokokker).

Oxazolidinoner

Det eneste lægemiddel i gruppen er linezolid. Det har høj aktivitet og er effektivt mod alle stafylokokker, uanset resistens over for andre antibiotika. Det betragtes som et seriøst alternativ til glykopeptider i behandlingen af infektioner forårsaget af MRSA. Linezolid kan være det foretrukne lægemiddel til behandling af infektioner forårsaget af stafylokokstammer med reduceret følsomhed over for glykopeptider.

Fluoroquinoloner

Lægemidlerne i denne gruppe har forskellig aktivitet mod stafylokokker: ciprofloxacin og ofloxacin er relativt lave, men klinisk signifikante, mens levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin og andre nye fluorquinoloner er mere aktive. Den kliniske og bakteriologiske effekt af levofloxacin mod stafylokokinfektioner er veldokumenteret. Som nævnt ovenfor udviser MRSA dog ofte associeret resistens over for dem.

Lægemidler fra andre grupper

Fusidinsyre, co-trimoxazol og rifampicin er også effektive mod stafylokokker. Der er dog ikke udført detaljerede kliniske forsøg for at evaluere dem. Da resistens over for alle de anførte lægemidler udvikles ret hurtigt, anbefales det at kombinere dem (for eksempel co-trimoxazol og rifampicin). Sådanne kombinationer er særligt lovende i behandlingen af milde infektioner forårsaget af MRSA.

I betragtning af ovenstående fakta er det indlysende, at når man udvikler taktikker til empirisk behandling af stafylokokinfektioner i hver specifik afdeling, er det nødvendigt at tage hensyn til data om hyppigheden af spredning af MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterokokker spp.

Enterokokker blev i 1984 placeret i en slægt adskilt fra streptokokker. Inden for slægten Enterococcus er der mere end 10 arter, hvoraf de fleste sjældent forårsager sygdom hos mennesker. Blandt kliniske isolater er 80-90% E faecalis og 5-10% E faecium, mens andre arter spiller en begrænset rolle. På intensiv afdeling (ICU) er enterokok-angiogene infektioner, ofte forbundet med katetre, af størst betydning. Ved sårinfektioner er enterokokker normalt en del af mikrobielle associationer og spiller ikke en væsentlig uafhængig rolle. Deres rolle i patogenesen af intraabdominale infektioner er ikke præcist fastslået, men specifik antienterokokbehandling forbedrer ikke behandlingsresultaterne. Enterokok-urinvejsinfektioner er normalt forbundet med katetre og forsvinder spontant efter fjernelse eller ved brug af smalspektrede lægemidler.

Spektrum af naturlig følsomhed over for Enterococcus spp. og erhvervet resistens. Af de kendte lægemidler har nogle ß-laktamer, glykopeptider, rifampicin, makrolider, chloramphenicol, tetracykliner (doxycyklin), nitrofurantoin og fluorquinoloner antienterokokaktivitet. Den kliniske betydning af rifampicin, makrolider og chloramphenicol i behandlingen af infektioner er dog ikke blevet fastslået. Tetracykliner, nitrofurantoin og fluorquinoloner anvendes kun til behandling af enterokokinfektioner i urinvejene.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-Lactam-antibiotika

Blandt dem har benzylpenicillin, aminopenicilliner, ureidopenicilliner (den største erfaring er samlet med piperacillin) og carbapenemer antienterokokaktivitet. Alle cefalosporiner mangler dette. Det er vigtigt at bemærke, at den naturlige følsomhed over for ß-laktamer hos de to hovedtyper af enterokokker er forskellig. E. faecalis er normalt følsom, og E. faecium er resistent. Hverken ureidopenicilliner eller carbapenemer har fordele i forhold til ampicillin. Lægemidlerne i denne gruppe udviser kun bakteriostatisk aktivitet mod enterokokker; for at opnå en bakteriedræbende effekt skal de kombineres med aminoglykosider.

Glykopeptider

Glykopeptidantibiotika (vancomycin og teicoplanin) betragtes traditionelt som de foretrukne lægemidler til behandling af enterokokinfektioner forårsaget af stammer, der er resistente over for ß-lactamantibiotika. Glykopeptider har dog, ligesom ß-lactamer, kun en bakteriostatisk effekt på enterokokker. For at opnå en bakteriedræbende effekt bør glykopeptider kombineres med aminoglykosider.

Resistens over for glykopeptider blandt enterokokker begyndte at blive bemærket i midten af 80'erne af det sidste århundrede; i de senere år er sådanne stammer også dukket op i Rusland.

Oxazolidinoner

Linezolid er det eneste lægemiddel, der er tilgængeligt i Rusland til behandling af infektioner forårsaget af vancomycinresistente enterokokker (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Familie enterobacteriaceae

Enterobakteriefamilien omfatter mere end tredive slægter og flere hundrede arter af mikroorganismer. Af primær klinisk betydning er bakterier af slægterne Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia og Morganella. Der er betydelig evidens, der bekræfter den ætiologiske betydning af de anførte mikroorganismer. I hvert enkelt tilfælde af deres isolering fra primært ikke-sterile områder af menneskekroppen skal deres betydning vurderes med den største alvor.

Spektret af antibiotikafølsomhed hos enterobakterier og erhvervet resistens. Den naturlige følsomhed over for antibiotika hos individuelle familiemedlemmer varierer. Behandlingsgrundlaget er dog ß-laktamer, fluorquinoloner og aminoglykosider.

SS-Lactamer

Afhængigt af spektret af naturlig følsomhed over for dem er enterobakterier opdelt i flere grupper:

• Escherichia coli og Proteus mirabilis er resistente over for alle ß-laktam-antibiotika, bortset fra naturlige og semisyntetiske penicillinase-stabile penicilliner. Semisyntetiske penicilliner (amino-, carboxy- og ureidopenicilliner) og førstegenerations cefalosporiner anvendes dog sjældent på intensivafdelinger på grund af den udbredte resistens over for dem. Afhængigt af infektionens sværhedsgrad og art (hospitals- eller samfundserhvervet) er de foretrukne lægemidler til empirisk behandling af infektioner forårsaget af mikroorganismer i den pågældende gruppe derfor inhibitorbeskyttede penicilliner eller anden- til fjerdegenerations cefalosporiner.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris og Citrobacter diversus har et snævrere spektrum af naturlig følsomhed. Det er begrænset til cefalosporiner af II-IV generationer, inhibitorbeskyttede penicilliner og carbapenemer.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii og Providencia stuartii er typiske hospitalspatogener, en af de vanskeligste grupper at behandle med ß-laktam-antibiotika. Deres naturlige følsomhedsspektrum er begrænset til cephalosporiner af III-IV generationer, carbapenemer og lægemidler som ticarcillin + clavulansyre og piperacillin + tazobactam.

Grundlaget for behandling af enterobakterielle infektioner på intensivafdelingen er cefalosporiner af tredje og fjerde generation. I lang tid troede man, at carbapenemer, beskyttede penicilliner og cefalosporiner (cefoperazon + sulbactam) var reservelægemidler, men i øjeblikket bør denne tilgang revideres. På grund af den ekstremt udbredte resistensmekanisme i form af udvidet spektrum ß-laktamaser (EBLS), som ødelægger alle cefalosporiner, er effektiviteten af sådanne lægemidler i behandlingen af infektioner på intensivafdelingen blevet kraftigt reduceret.

Carbapenemer (imipenem, meropenem og ertapenem) er mest effektive mod infektioner med enterobakterieproducerende BERS, mens cefoperazon + sulbactam er mindre effektive. I øjeblikket er evnen til at syntetisere ESBL udbredt, hovedsageligt blandt patogener af hospitalsinfektioner. Desuden er det umuligt at forudsige deres prævalens i en specifik institution eller endda afdeling uden at udføre særlige mikrobiologiske undersøgelser.

Grundlaget for taktikken bag empirisk behandling af infektioner forårsaget af ESBL-producenter er viden om deres forekomst i en bestemt institution, samt en klar sondring mellem samfundserhvervet og hospitalserhvervet patologi.

• I tilfælde af samfundserhvervede, selv ekstremt alvorlige infektioner, vil cefalosporiner af tredje og fjerde generation sandsynligvis være ret effektive.
• Ved hospitalsinfektioner er brugen af cefalosporiner mulig med lav frekvens af ESBL på institutionen, såvel som hos patienter uden følgende risikofaktorer: langvarig indlæggelse, tidligere antibakteriel behandling, samtidige sygdomme.
• Ved hospitalserhvervede infektioner i miljøer med høj forekomst af ESBL, især hos patienter med de ovenfor anførte risikofaktorer, er de foretrukne lægemidler carbapenemer eller cefoperazon + sulbactam.

Lægemidler fra andre grupper

Aminoglykosider og fluorquinoloner er betydeligt ringere end ß-laktamer i deres effektivitet i behandling af infektioner på intensivafdelinger.

Først og fremmest skal det bemærkes, at brugen af aminoglykosider som monoterapi er uhensigtsmæssig. Desuden er der i øjeblikket ingen data, der bekræfter behovet for deres anvendelse i kombination med ß-laktamer. Da effektiviteten af sådanne kombinationer ikke er højere end monoterapi med ß-laktamer.

Monoterapi af enterobakterielle infektioner på intensivafdelinger med fluorquinoloner er fuldt ud mulig, selvom deres anvendelse er mindre berettiget end anvendelsen af ß-laktamer. Det skal bemærkes, at de "nye" fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) ikke overgår traditionelle lægemidler i denne gruppe (ciprofloxacin og ofloxacin) i deres antimikrobielle aktivitet mod enterobakterier og effektivitet. Næsten fuldstændig krydsresistens observeres over for alle fluorquinoloner. Fluorquinoloner anvendes ofte i kombination med ß-laktamer, men begrundelsen for sådanne kombinationer er heller ikke tilstrækkelig. En væsentlig begrænsning for brugen af fluorquinoloner er den meget høje hyppighed af associeret resistens med ß-laktamer: op til 50-70% af enterobakterielle stammer, der producerer ESBL, er også resistente over for fluorquinoloner.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa er medlem af slægten Pseudomonas. Sammen med slægterne Burkholderia, Comamonasu og nogle andre er den til gengæld medlem af familien Pseudomonadaceae. Repræsentanter for denne taksonomiske gruppe er fritlevende, aerobe gramnegative stave, der ikke er afhængige af dyrkningsforhold. De klassificeres som såkaldte ikke-fermenterende bakterier (ikke i stand til at fermentere glukose). Enterobacteriaceae-familien (E. coli osv.) klassificeres som "fermenterende" mikroorganismer. Pseudomonadaceae er karakteriseret ved en oxidativ metabolisme.

Antibiotisk følsomhedsspektrum

Nogle ß-laktamer, aminoglykosider, fluorquinoloner og polymyxin B har klinisk signifikant antipseudomonal aktivitet.

SS-Lactamer

Carbapenem-antibiotika udviser den største aktivitet mod P. aeruginosa (meropenem er noget mere aktivt in vitro end imipenem, mens ertapenem er inaktivt). Dernæst i faldende rækkefølge efter aktivitet er fjerde generations cefalosporiner (cefepim), aztreonam, tredje generations cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilliner (primært piperacillin), ticarcillin og carbenicillin. Det skal understreges, at almindelige cefalosporiner (cefotaxim og ceftriaxon) praktisk talt er uden antipseudomonas-aktivitet.

Erhvervet resistens over for ß-laktamer er et meget almindeligt fænomen blandt P. aeruginosa. Dets primære mekanismer er hyperproduktion af egne kromosomale ß-laktamaser, udvikling af metoder, der sikrer fjernelse af antibiotika fra bakteriecellernes indre miljø, og et fald i permeabiliteten af eksterne strukturer som følge af fuldstændigt eller delvist tab af porinproteiner. Erhvervede ß-laktamaser fra forskellige grupper (oftest OXA-gruppen) er også almindelige blandt P. aeruginosa.

Mangfoldigheden af resistensmekanismer resulterer i en betydelig diversitet af mulige fænotyper. Langt de fleste stammer, der cirkulerer på intensivafdelingen, er i øjeblikket resistente over for carbenicilliner og piperacillin, hvilket næsten fuldstændigt fratager disse lægemidler enhver værdi. Ofte bevarer P. aeruginosa følsomhed over for kombinationen af piperacillin + tazobactam.

Ceftazidim og cefepim betragtes i øjeblikket som de vigtigste antipseudomonas-lægemidler. Der er ufuldstændig krydsresistens mellem dem. Der findes stammer, der er resistente over for et af de angivne antibiotika, men følsomme over for det andet. Blandt pseudomonader er resistens over for carbapenemer den mindst almindelige, og der er ingen fuldstændig krydsresistens mellem imipenem og meropenem. Der kan være tilfælde, hvor mikroorganismen ikke er følsom over for carbapenemer, men brugen af ceftazidim eller cefepim er effektiv. I en sådan situation er planlægning af empirisk behandling af pseudomonasinfektioner kun mulig på baggrund af lokale data om karakteristikaene for antibiotikaresistens hos mikroorganismer i en bestemt institution.

Den største trussel mod hele systemet med antibakteriel terapi er imidlertid pseudomonaders evne til at syntetisere metallo-ß-laktamaser (sådanne stammer er ret almindelige i Rusland), hvilket er opstået relativt nylig. Det særlige ved disse enzymer er evnen til at hydrolysere næsten alle ß-laktamer, inklusive carbapenemer. I sådanne tilfælde bevarer aztreonam undertiden sin aktivitet.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykosider

Alle aminoglykosider, der er tilgængelige i Rusland (gentamicin, tobramycin, netilmicin og amikacin), udviser omtrent samme aktivitet mod P. aeruginosa. MIC'en for amikacin er lidt højere end for andre repræsentanter for gruppen, men doserne og dermed koncentrationerne i blodserumet er også højere. De stammer af P. aeruginosa, der er almindelige i Rusland, udviser oftest resistens over for gentamicin og tobramycin, og sjældent over for amikacin. Krydsresistensmønstrene over for aminoglykosider er ret komplekse, og i praksis kan næsten enhver variant forekomme. Med data om en mikroorganismes følsomhed over for tre aminoglykosider er det umuligt at forudsige følsomheden over for den fjerde med fuldstændig sikkerhed.

Aminoglykosider anvendes ikke som monoterapi mod pseudomonas-infektioner. I modsætning til enterobakterielle sygdomme er brugen af kombinationer af ß-laktamer og aminoglykosider dog ret udbredt og ret berettiget (især på baggrund af neutropeni) ved infektioner forårsaget af P. aeruginosa.

Fluoroquinoloner

Blandt alle tilgængelige fluorquinoloner har ciprofloxacin den højeste aktivitet mod P. aeruginosa. Farmakodynamiske beregninger indikerer dog, at den daglige dosis bør være mere end 2,0 g for at opnå en pålidelig klinisk effekt, hvilket er højere end de tilladte værdier.

[ 130 ]

Multipel modstand

Et ekstremt vanskeligt problem for antibakteriel behandling er de såkaldte panresistente stammer af P. aeruginosa. De er resistente over for alle ß-laktamer, aminoglykosider og fluorquinoloner. Sådanne stammer bevarer som regel kun følsomhed over for polymyxin B. En af de mulige tilgange til behandling af infektioner forårsaget af sådanne mikroorganismer kan være en kvantitativ vurdering af følsomhed og valg af en kombination af to eller flere antibiotika, der viser de laveste MIC-værdier, men effektiviteten af en sådan tilgang i klinikken er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt.

Varigheden af antibakteriel behandling

Antibakteriel behandling gives, indtil der opnås stabile positive ændringer i patientens tilstand, og de vigtigste symptomer på infektion forsvinder. På grund af fraværet af patognomoniske tegn på en bakteriel infektion er det vanskeligt at fastsætte absolutte kriterier for dens ophør. Spørgsmålet om at stoppe antibiotikabehandling afgøres normalt individuelt baseret på en omfattende vurdering af ændringen i patientens tilstand. De generelle kriterier for tilstrækkeligheden af antibakteriel behandling er dog som følger:

• forsvinden eller reduktion af antallet af mikroorganismer i materialet, der er opnået ved en invasiv metode fra den primære infektionskilde,
• negative blodkulturresultater,
• fravær af tegn på systemisk inflammatorisk respons og infektionsinduceret organdysfunktion,
• positiv dynamik i de vigtigste symptomer på infektion,
• vedvarende normalisering af kropstemperaturen (maksimum dagtemperatur <37,5 °C).

Vedvarende kun ét tegn på bakteriel infektion (feber eller leukocytose) betragtes ikke som en absolut indikation for fortsat antibakteriel behandling. Da undersøgelser har vist, at det under patienters ophold på intensivafdelingen i mekanisk ventilation er usandsynligt, at normal temperatur opnås, leukocytosen forsvinder, og at luftrørsslimhinden steriliseres, selv med tilstrækkelig antibakteriel behandling. Isoleret subfebril kropstemperatur (maksimal dagtid <37,9 °C) uden kulderystelser og ændringer i det perifere blod kan være en manifestation af postinfektiøs asteni eller abakteriel inflammation efter operation, polytraume, som ikke kræver fortsat antibakteriel behandling. Vedvarende moderat leukocytose (9-12x10 ⁹ /l) uden forskydning af leukocytformlen til venstre og andre tegn på bakteriel infektion vurderes på lignende måde.

Den sædvanlige varighed af antibakteriel behandling af hospitalsinfektioner på forskellige lokalisationer er 5-10 dage. Længere perioder er uønskede på grund af udvikling af mulige komplikationer ved behandlingen, risikoen for selektion af resistente stammer og udvikling af superinfektion. I mangel af et stabilt klinisk og laboratoriemæssigt respons på tilstrækkelig antibakteriel behandling inden for 5-7 dage er yderligere undersøgelse (ultralyd, CT osv.) nødvendig for at søge efter komplikationer eller en infektionskilde på en anden lokalisation.

Længere perioder med antibakteriel behandling er nødvendige ved infektioner i organer og væv, hvor terapeutiske koncentrationer af lægemidler er vanskelige at opnå, og derfor er der en højere risiko for persistens af patogener og tilbagefald. Sådanne infektioner omfatter primært osteomyelitis, infektiv endokarditis og sekundær purulent meningitis. Derudover anbefales længerevarende antibakteriel behandling (2-3 uger) normalt også ved infektioner forårsaget af S. aureus.