Ektopisk ACTH-produktionssyndrom - Gennemgang af oplysninger

I 1928 beskrev WH Brown først en patient med havrecelle-lungekræft, som havde kliniske manifestationer af hyperkorticisme: karakteristisk fedme, striae, hirsutisme og glukosuri. En obduktion afslørede forstørrede binyrer. Senere blev der fundet beviser for, at forskellige tumorer kan udskille ACTH-lignende stoffer. I 1960 blev peptider med adrenokortikotrop aktivitet opdaget i lungetumorer. Dette førte til identifikationen af en ny sygdom kaldet "ektopisk ACTH-produktionssyndrom".

Tumorer i endokrine kirtler og ikke-endokrine organer kan udskille forskellige biologisk aktive stoffer og ledsages af forekomsten af visse kliniske symptomer. Tumorer, der producerer ACTH, ADH, prolaktin, parathyroidhormon, calcitonin og forskellige frigivende hormoner, er blevet beskrevet. Hyppigheden af ektopisk hormonsekretion er stadig ikke velkendt. Det er blevet vist, at 10% af alle patienter med lungekræft har ektopisk sekretion af forskellige hormoner. Et af de første, der blev beskrevet, var syndromet med ektopisk ACTH-produktion, og det er det mest almindelige blandt andre lignende syndromer.

Årsager til ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Hyperkorticismesyndrom forårsaget af ektopisk ACTH-produktion findes i tumorer i både ikke-endokrine organer og endokrine kirtler. Oftest udvikler dette syndrom sig i tumorer i brystet (lungekræft, karcinoid og bronkial kræft, maligne thymomer, primære thymuskarcinoider og andre mediastinale tumorer). Sjældnere ledsager syndromet tumorer i forskellige organer: parotis, spytkirtler, urin- og galdeblære, spiserør, mave, tyktarm. Udviklingen af syndromet er blevet beskrevet i melanom og lymfosarkom. Ektopisk ACTH-produktion er også blevet fundet i tumorer i de endokrine kirtler. ACTH-sekretion findes ofte i kræft i de Langerhanske øer. Medullær skjoldbruskkirtelkræft og fæokromocytom, neuroblastom forekommer med samme hyppighed. Meget sjældnere påvises ektopisk ACTH-produktion i kræft i livmoderhalsen, æggestokkene, testiklerne og prostata. Det er også blevet fundet, at i mange maligne tumorer, der producerer ACTH, observeres kliniske manifestationer af hyperkorticisme ikke. I øjeblikket er årsagerne til ACTH-produktion i celletumorer endnu ikke fundet. Ifølge Pearses antagelse fra 1966, baseret på konceptet om APUD-systemet, er grupper af celler dannet af nervevæv ikke kun til stede i centralnervesystemet, men også i mange andre organer: lunger, skjoldbruskkirtel og bugspytkirtel, det urogenitale område osv. Cellerne i tumorer i disse organer begynder under betingelser med ukontrolleret vækst at syntetisere forskellige hormonelle stoffer.

Årsager og patogenese af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Symptomer på ektopisk ACTH-syndrom

Symptomer på ektopisk ACTH-produktionssyndrom er forskellige grader af hyperkorticisme. Ved hurtig progression af tumorprocessen og høj produktion af hormoner fra binyrebarken udvikles det typiske Itsenko-Cushing syndrom. Patienterne oplever overdreven aflejring af subkutant fedt i ansigt, hals, torso og mave. Ansigtet får udseendet af en "fuldmåne". Lemmerne bliver tyndere, huden bliver tør og får en lilla-cyanotisk farve. Rødviolette "stræk"-striber vises på huden på maven, lårene og skuldrenes indre overflader. Både generel og friktionshyperpigmentering af huden ses. Hypertrichose vises på huden i ansigtet, brystet og ryggen. Der er en tendens til furunkulose og erysipelas. Blodtrykket er forhøjet. Skelettet er osteoporotisk, i alvorlige tilfælde er der brud på ribben og ryghvirvler. Steroiddiabetes er karakteriseret ved insulinresistens. Hypokaliæmi i varierende grad afhænger af graden af hyperkorticisme. Udviklingen af dens symptomer afhænger af den biologiske aktivitet og mængden af hormoner, der udskilles af tumoren og udskilles af binyrebarken, kortisol, kortikosteron, aldosteron og androgener.

Et af de karakteristiske og konstante symptomer på ektopisk ACTH-syndrom er progressiv muskelsvaghed. Det udtrykkes ved hurtig træthed og svær udmattelse. Dette observeres i højere grad i underekstremiteterne. Musklerne bliver slappe og bløde. Patienterne kan ikke rejse sig fra en stol eller gå op ad trapper uden hjælp. Ofte ledsages fysisk asteni hos disse patienter af psykiske lidelser.

Symptomer på ektopisk ACTH-syndrom

Diagnose af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Tilstedeværelsen af ektopisk ACTH-produktionssyndrom kan mistænkes ved en hurtig stigning i muskelsvaghed og særegen hyperpigmentering hos patienter. Syndromet udvikler sig oftest mellem 50 og 60 år med lige hyppighed hos mænd og kvinder, mens Itsenko-Cushings sygdom begynder mellem 20 og 40 år, og hos kvinder 3 gange oftere end hos mænd. I de fleste tilfælde bliver kvinder syge efter fødslen. Ektopisk ACTH-produktionssyndrom forårsaget af knoglecellekarcinom er derimod mere almindeligt hos unge mandlige rygere. Ektopisk ACTH-syndrom observeres sjældent hos børn og ældre.

Et sjældent tilfælde af ektopisk adrenokortikotropisk hormonproduktionssyndrom forårsaget af nefroblastom blev beskrevet hos en 5-årig japansk pige. Inden for 2 måneder udviklede barnet Cushingoid fedme, ansigtsrundhed, mørkfarvning af huden og alderssvarende seksuel udvikling. Blodtrykket steg til 190/130 mm Hg, plasmakaliumindholdet var 3,9 mmol/l. En signifikant stigning i 17-OCS og 17-CS blev påvist i den daglige urin. Intravenøs pyelografi viste en unormal konfiguration af venstre nyre, og selektiv renal arteriografi afslørede nedsat blodcirkulation i dens nedre del. Tumoren, nefroblastom, blev fjernet under operationen, og metastaser blev ikke påvist. Tumoren syntetiserede "stor" ACTH, beta-lipotropin, beta-endorfin og kortikotropinfrigivende aktivitet. Efter fjernelse af nyretumoren forsvandt symptomerne på hyperkorticisme, og binyrefunktionen vendte tilbage til normal.

Diagnose af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom kan være patogenetisk og symptomatisk. Den første involverer fjernelse af tumoren - kilden til ACTH - og normalisering af binyrebarkens funktion. Valget af behandling for ektopisk ACTH-produktionssyndrom afhænger af tumorens placering, tumorprocessens omfang og patientens generelle tilstand. Radikal fjernelse af tumoren er den mest succesfulde behandlingsform for patienter, men den kan ofte ikke udføres på grund af sen topisk diagnose af den ektopiske tumor og den udbredte tumorproces eller omfattende metastase. I tilfælde af tumor-inoperabilitet anvendes strålebehandling, kemoterapi eller en kombination af begge. Symptomatisk behandling sigter mod at kompensere for metaboliske processer hos patienter: eliminering af elektrolytubalance, proteindystrofi og normalisering af kulhydratmetabolismen.

Langt størstedelen af tumorer, der forårsager ektopisk ACTH-produktionssyndrom, er ondartede, så strålebehandling ordineres efter kirurgisk fjernelse. MO Tomer et al. beskrev en 21-årig patient med hurtig klinisk udvikling af hyperkorticisme forårsaget af thymuskarcinom. Undersøgelsesresultaterne tillod at udelukke hypofysekilden til ACTH-hypersekretion. En tumor i mediastinum blev påvist ved hjælp af computertomografi af thorax. Før operationen blev metopiron (750 mg hver 6. time) og dexamethason (0,25 mg hver 8. time) administreret for at reducere binyrebarkens funktion. En 28 g thymustumor blev fjernet under operationen. Efter operationen blev ekstern bestråling af mediastinum ordineret i en dosis på 40 Gy i 5 uger. Som et resultat af behandlingen opnåede patienten klinisk og biokemisk remission. Mange forfattere anser kombinationen af kirurgiske og strålebehandlingsmetoder for mediastinale tumorer for at være den bedste metode til behandling af ektopiske tumorer.

Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Forebyggelse af ektopisk ACTH-produktionssyndrom

Syndromet med ektopisk ACTH-produktion er meget mere almindeligt hos mandlige rygere og er forårsaget af kræft i lunger, bronkier og mediastinum. I den henseende kan kampen mod rygning spille en positiv rolle i forebyggelsen af sygdommen.

Prognose for ektopisk ACTH-syndrom

Prognosen er i de fleste tilfælde dårlig, afhængigt af processens malignitetsgrad, dens spredning, sværhedsgraden af hyperkorticisme og diagnosetidspunktet. De fleste patienter mister deres arbejdsevne.