Diagnose af diffus toksisk struma

Med tilstrækkeligt udtalte kliniske symptomer er diagnosen diffus toksisk struma uden tvivl. Laboratorieprøver hjælper med at stille en korrekt og rettidig diagnose. Diffus toksisk struma er karakteriseret ved en stigning i det basale niveau af skjoldbruskkirtelhormoner og et fald i _TSH. Normalt er det basale niveau af T3er forhøjet i større grad end niveauet af _T4.Nogle gange er der former for sygdommen, hvor T3 _er højere, og thyroxin, total og fri, er inden for normale udsving.

I tvivlstilfælde, når T3 _og T4 _er let forhøjede, og der er mistanke om thyreotoksikose, er det nyttigt at udføre en test med rifathiroin (TRH). Fraværet af en stigning i TSH ved indførelse af TRH bekræfter diagnosen diffus toksisk struma.

En stigning i det basale niveau af TSH ved diffus toksisk struma påvises i de sjældne tilfælde, hvor hypertyreose er forårsaget af et TSH-producerende hypofyseadenom. I dette tilfælde vil der blive bestemt et_højt TSH-niveau på baggrund af forhøjede niveauer af T3 _og T4.

Ved diagnosticering af diffus toksisk struma er bestemmelsen af titeren af antistoffer mod thyroglobulin og den mikrosomale fraktion af stor betydning.

En indirekte immunofluorescensmetode til bestemmelse af antithyroid-antistoffer er blevet udviklet, som kan bruges til at detektere fire typer antithyroid-antistoffer (antistoffer mod mikrosomalt antigen, thyroglobulin, nukleare antigener og det andet kolloidale antigen) i blodet hos patienter med diffus toksisk struma. I deres arbejde viste SL Vnotchenko og GF Aleksandrova, at klassiske antithyroid-antistoffer er markører for den patologiske proces i skjoldbruskkirtlen.

Aktiviteten af skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner (TSI) bestemmes ved en biologisk metode baseret på stigningen i cAMP-sektioner i den menneskelige skjoldbruskkirtel.

Ud over den biologiske metode anvendes en metode til bestemmelse af immunglobuliner, der hæmmer bindingen af TSH. Den mest pålidelige information opnås ved at kombinere dem med samtidig bestemmelse af TSH i blodet. Som undersøgelser har vist, påvises TSI i 80-90% af tilfældene hos ubehandlede patienter med diffus toksisk struma. Værdien af deres procentvise indhold bestemmer ikke sværhedsgraden af tyreotoksikose, korrelerer ikke med niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner, men kan tjene som et kriterium for varigheden af lægemiddelbehandlingen. Seponering af behandlingen ved et niveau af skjoldbruskkirtelstimulerende immunglobuliner over 35/o fører til et tilbagefald af sygdommen. Patienter, der modtager thyreostatisk behandling, bør tilsyneladende bestemme TSI-niveauet i begyndelsen af behandlingen og før den forventede seponering af vedligeholdelsesdosis af lægemidlet. Ved et langvarigt forhøjet niveau anbefales det at henvise patienter til kirurgisk behandling. Opretholdelse af en høj TSI-indikator er en risikofaktor for tilbagefald af sygdommen. Efter tilstrækkelig behandling af thyreotoksikose med thyreostatiske lægemidler eller radioaktivt jod falder TSI-titeren hos halvdelen af patienterne, efter subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen - hos 83%. I betragtning af den transplacentale penetration af TSI kan bestemmelsen af indikatoren have diagnostisk værdi hos gravide kvinder for at bestemme risikoen for medfødt hypertyreose.

I de senere år er radioisotopundersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktionen blevet anvendt langt sjældnere på grund af muligheden for at bestemme niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH. Metoden er baseret på skjoldbruskkirtelens evne til selektivt at akkumulere jod. Dens funktion vurderes ud fra jodabsorptionshastigheden, dens maksimale akkumulering og hastigheden for fald i aktivitet. Radioaktivt jod ( ^131I ) administreres oralt på tom mave i en indikatordosis på 1 μCi. Bestemmelse af aktivitet efter 2 og 4 timer viser absorptionshastigheden, efter 24-48 timer - maksimal akkumulering, efter 72 timer - faldhastigheden.

Absorption af I ved skjoldbruskkirteldysfunktion, %

Bestemmelsestid, timer	Norm for svingning	Mild hypertyreose	Svær hypertyreose	Euthyroid struma	Hypothyroidisme
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5,8 1-5,6 0,6-9

Hos raske individer sker den maksimale optagelse af radioaktivt jod efter 24-72 timer og er 20-40 % af indikatordosis. Ved hypertyreose er optagelsestallene normalt forhøjede afhængigt af graden af skjoldbruskkirtelaktivitet, over 40 % efter 24 timer. Ved hypotyreose overstiger ^131I -optagelsen som regel ikke 15 % af indikatordosis. Ved evaluering af resultaterne af denne test er det nødvendigt at huske, at mange lægemidler i varierende grad kan reducere ^131I -optagelsen i skjoldbruskkirtlen (salicylater, bromider, antithyroide midler, jodholdige forbindelser såsom enteroseptol, mixase, valocordin, nogle antibiotika, sulfonamider, kviksølvdiuretika, rauwolfia-derivater, østrogener, glukokortikoider, adrenalin, mange hypoglykæmiske lægemidler). Radiokontrastpræparater med jod er i stand til at undertrykke optagelsen af ^131I til et hypothyroidt niveau i perioder fra flere uger til flere år. I forbindelse med ovenstående har lave absorptionstal ingen diagnostisk værdi uden en vurdering af kliniske manifestationer. Den diagnostiske værdi af den beskrevne undersøgelse øges ved at anvende technetiumisotopen - ^99mTc.

Radioisotopscanning ( scintigrafi ) af skjoldbruskkirtlen giver os mulighed for at identificere funktionelt aktivt væv, bestemme dets form og størrelse samt tilstedeværelsen af lymfeknuder. Derudover kan denne metode hjælpe med at detektere ektopiske områder af skjoldbruskkirtelvæv, der indfanger isotoper. Scanningen udføres 24 timer efter indtagelse af 1-5 μCi ^131I eller 2-3 μCi ^99mTc. Diffus toksisk struma (Graves' sygdom) er karakteriseret ved et forstørret billede af skjoldbruskkirtlen med øget isotopindfangning.

Ultralydsundersøgelse gør det muligt at bestemme størrelsen og volumen af skjoldbruskkirtlen samt dens ekkostruktur. Ved hypertyreose forårsaget af autoimmune processer registreres et diffust fald i skjoldbruskkirtelvævets ekkogenicitet.

Blandt uspecifikke biokemiske blodparametre bør hypokolesterolæmi og moderat hyperglykæmi bemærkes.

Ved karakteristiske symptomer på tyreotoksikose er diagnosen diffus toksisk struma ikke store vanskeligheder. Det er vanskeligere at stille en korrekt diagnose i tilfælde, hvor symptomer på en lidelse i ét system dominerer, for eksempel hjerte-kar-sygdomme, mave-tarm-systemet eller psykiske sygdomme, og det er nødvendigt at skelne mellem diffus toksisk struma (Graves' sygdom) og tilsvarende sygdomme. Diagnosen er vanskelig hos ældre patienter, når symptomerne på tyreotoksikose forværres af samtidige kroniske sygdomme.

Ved milde former for tyreotoksikose bør lægen udføre differentialdiagnostik med vegetativ-vaskulær dystopi. Vedvarende takykardi, uafhængigt af patientens stilling og i hvile, forhøjede T3- og T4-niveauer _ogøgede absorptionsværdier for skjoldbruskkirtelisotoper indikerer hypertyreose.

Moderat tyreotoksikose forårsager normalt ikke vanskeligheder ved diagnosen. Men i mangel af forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, øjensymptomer og tilstedeværelsen af fremherskende lidelser i det kardiovaskulære system, er der behov for differentialdiagnose med reumatisk myokarditis, hjertefejl og TBC-forgiftning. Diagnosen bekræftes af en stigning i indholdet af skjoldbruskkirtelhormoner, øget absorption af I og en forøget kirtelstørrelse.

I alvorlige tilfælde, hvor næsten alle indre organer og systemer er involveret i processen, er differentialdiagnose med hypofysekakeksi , organiske læsioner i lever, nyrer, kardiovaskulært system og myasthenia gravis nødvendig. Ud over de ovennævnte undersøgelser bestemmes tilstedeværelsen af hypofysetropiske hormoner, lever- og nyrefunktion; en leverscanning udføres samt en test med proserin, som gør det muligt at udelukke myasthenia.

Symptomerne på toksisk adenom adskiller sig ikke signifikant fra symptomerne på diffus toksisk struma (Graves' sygdom), med undtagelse af exoftalmos, som næsten aldrig ses ved adenom. Scintigrammet viser isotopabsorption på stedet for den palpable kompaktion med reduceret absorption eller fravær af den i det omgivende væv. Når eksogen TSH administreres, koncentreres isotopen i områder af kirtlen, hvor den ikke tidligere har akkumuleret, hvilket gør det muligt at differentiere toksisk adenom fra udviklingsabnormaliteter i skjoldbruskkirtlen.

Hypertyreose ved de Quervains thyroiditis, eller subakut thyroiditis, er karakteriseret ved lav isotopoptagelse. I dette tilfælde er det tilrådeligt at bestemme thyroglobulinniveauet. For eksempel, med en stigning i skjoldbruskkirtelhormoner og lave ^131I -optagelsesværdier fra skjoldbruskkirtlen, er et forhøjet thyroglobulinniveau karakteristisk for subakut thyroiditis, og et lavt niveau er karakteristisk for thyreotoksikose.

Hypertyreose på grund af trofoblastiske tumorer kan mistænkes i nærvær af en historie med nylig graviditet, tumor og høje niveauer af humant choriongonadotropin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]