Diffus toksisk struma hos børn

Diffus toksisk struma (synonymer: Graves' sygdom) er en organspecifik autoimmun sygdom, hvor der produceres skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer.

ICD-10-kode

E05.0 Thyrotoksikose med diffus struma.

Årsager til diffus toksisk struma

Thyroid-stimulerende antistoffer binder sig til TSH-receptorer på thyrocytter og aktiverer den proces, der normalt udløses af TSH - syntesen af skjoldbruskkirtelhormoner. Autonom skjoldbruskkirtelaktivitet begynder, som ikke er underlagt central regulering.

Sygdommen betragtes som genetisk bestemt. Det er kendt, at produktionen af skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer skyldes en antigenspecifik defekt i cellulær undertrykkelse. En infektionssygdom eller stress kan være en provokerende faktor for dannelsen af skjoldbruskkirtelstimulerende immunglobuliner. Hos de fleste patienter påvises en langtidsvirkende skjoldbruskkirtelstimulator.

[ 1 ]

Patogenese af diffus toksisk struma

Overskydende skjoldbruskkirtelhormoner fører til afkobling af respiration og fosforylering i cellen, varmeproduktion og glukoseudnyttelseshastighed øges, glukoneogenese og lipolyse aktiveres. Kataboliske processer intensiveres, myokardie-, lever- og muskelvævsdystrofi udvikles. Relativ mangel på glukokortikoider og kønshormoner udvikles.

Der er tre stadier i sygdommens udvikling.

• I. Præklinisk stadium. Antistoffer ophobes i kroppen, kliniske symptomer er fraværende.
• II. Euthyroidstadiet. Hyperplasi af skjoldbruskkirtlen øges gradvist, skjoldbruskkirtelhormoner i blodet overstiger ikke normale værdier.
• III. Hypertyreosestadiet ledsages af morfologisk lymfocytisk infiltration af skjoldbruskkirtlen, immunologiske reaktioner og cytolyse. Kliniske symptomer optræder.

Symptomer på diffus toksisk struma

Der er tre grupper af symptomer:

• lokale symptomer - struma;
• symptomer forbundet med hyperproduktion af skjoldbruskkirtelhormoner;
• symptomer forårsaget af samtidige autoimmune sygdomme. Skjoldbruskkirtlen er betydeligt forstørret, som regel er forstørrelsen mærkbar ved undersøgelse. Palpation afslører en tæt konsistens, vaskulære lyde høres over kirtlen.

Symptomer forårsaget af tyreotoksikose tiltager gradvist over flere måneder. Barnet bliver klynkende, følelsesmæssigt ustabilt, irritabelt, og søvnen forstyrres. Ved undersøgelse tiltrækker glat, fløjlsagtig hud sig opmærksomhed, der kan være pigmentering, især i øjenlågsområdet. Svedtendensen er øget, og der ses ofte muskelsvaghed. Appetitten er øget, men samtidig taber barnet sig gradvist. Fingertremor og øget motorisk aktivitet optræder. Takykardi i hvile og øget pulsarterietryk er karakteristiske. Hyppig afføring observeres, og hepatomegali opdages undertiden. Amenoré observeres hos piger.

Sympatikotoni fremkalder forekomsten af øjensymptomer: Graefes symptom - eksponering af sclera over iris, når man ser ned, Möbius symptom - svaghed i øjenkuglernes konvergens, von Stellwags symptom - sjælden blinken, Dalrymples symptom - vidt åbne øjenspalter osv.

Afhængigt af sværhedsgraden af takykardi er thyreotoksikose opdelt i tre grader:

• Trin I - pulsen øges med højst 20%;
• II grad - hjertefrekvensen øges med højst 50%;
• Stadie III - hjertefrekvensen er steget med mere end 50%.

Autoimmune sygdomme forbundet med tyreotoksikose omfatter endokrin oftalmopati, prætibialt myxødem, diabetes mellitus og juvenil polyarthritis. Endokrin oftalmopati observeres oftest ved diffus toksisk struma. Det er forårsaget af dannelsen af antistoffer mod membranen i de ekstraokulære muskler og deres lymfocytiske infiltration, som også strækker sig til det retrobulbære væv. Dette forårsager ødem, hyperpigmentering af øjenlågene og exoftalmos.

Komplikationer af diffus toksisk struma

Hvis patienten ikke behandles, kan der opstå en thyreotoksisk krise. Dette ledsages af temperaturstigning, motorisk uro eller apati, opkastning, tegn på akut hjertesvigt og koma.

[ 2 ]

Diagnose af diffus toksisk struma

Diagnosen er baseret på kliniske data og bestemmelse af indholdet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet. Følgende ændringer er bemærket:

• T3 og T4 _i blodserum er forhøjede, og TSH er reduceret hos 70% af patienterne _;
• T3 er forhøjet, T4 _ernormalt, TSH er reduceret - hos 30% af patienterne;
• antistoffer mod TSH-receptorer i blodserum;
• indholdet af kolesterol og beta-lipoproteiner i blodserumet reduceres;
• relativ lymfocytose i klinisk blodanalyse;
• forhøjede niveauer af ioniseret calcium i blodserum;
• EKG - takykardi, øget tændernes spænding.

[ 3 ], [ 4 ]

Differentialdiagnose

Differentialdiagnose bør udføres ved vegetativ-vaskulær dystoni, hvor takykardi og følelsesmæssig ophidselse er intermitterende.

Hypertyreose kan også udvikles sammen med andre sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Disse omfatter akut purulent og subakut thyroiditis, autoimmun thyroiditis og funktionelt aktive skjoldbruskkirtelknuder.

[ 5 ], [ 6 ]

Behandling af diffus toksisk struma

Målet med behandlingen er at eliminere manifestationerne af hypertyreose og normalisere niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner. Medicinsk og kirurgisk behandling anvendes. Indledende behandling er baseret på brug af lægemidler, der har en thyreostatisk effekt. Thiamazol ordineres i 1,5-2,5 år. Startdosis af thiamazol er 0,5-0,7 mg/kg pr. dag, afhængigt af sværhedsgraden af thyreotoksikose, i tre doser. Hver 10.-14. dag reduceres dosis til vedligeholdelsesdosis. Vedligeholdelsesdosis er 50% af initialdosis. Hos de fleste patienter fører hæmning af thyroxin-sekretion med thiamazol til hypothyroidisme og en stigning i TSH-niveauet i blodet. I denne henseende anbefales det 6-8 uger efter behandlingsstart at kombinere brugen af thyreostatika med ordination af natriumlevothyroxin for at opretholde euthyroidisme og forhindre den goitrogene effekt af TSH.

I tilfælde af intolerance over for antithyroide lægemidler, ineffektivitet af konservativ behandling og tilstedeværelsen af knuder i skjoldbruskkirtlen, er subtotal strumectomi indiceret.

Prognose for diffus toksisk struma

Efter lægemiddelbehandling i mere end 1,5 år forekommer remission hos 50 % af patienterne. Hos halvdelen af patienterne med remission recidiveres thyreotoksikose. Tegn på remission er forsvinden af thyreoideastimulerende autoantistoffer i blodet. Den individuelle prognose hos patienter med diffus toksisk struma afhænger af sværhedsgraden af den autoimmune thyreoidealæsion og afhænger ikke af det anvendte antithyroide lægemiddel. Kombineret behandling med thiamazol og levothyroxin i lang tid og fortsættelse af levothyroxinbehandling efter seponering af thionamider reducerer sandsynligheden for tilbagefald af thyreotoksikose.