Subakut de Quervains thyroiditis.

Subakut de Quervains thyroiditis, eller granulomatøs thyroiditis, er en af de mest almindelige former for sygdommen.

En stigning i forekomsten af sygdomme ses i efterår-vinterperioden. Kvinder er syge 4 gange oftere end mænd, patienternes alder kan variere, men det største antal tilfælde forekommer i alderen 30-40 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager subakut de Quervains thyroiditis.

Efter mæslinger, infektiøs fåresyge og adenovirussygdomme stiger antallet af tilfælde af subakut thyroiditis. Den udvikler sig 3-6 uger efter virusinfektioner. Ved at trænge ind i cellen forårsager virussen dannelsen af atypiske proteiner, som kroppen reagerer på med en inflammatorisk reaktion.

[ 5 ]

Patogenese

De Quervains thyroiditis ledsages af symmetrisk eller asymmetrisk forstørrelse af kirtlen. Dens væv er tæt, mat i tværsnittet og har en uensartet struktur. Mikroskopisk detekteres talrige granulomer, dannet af kæmpe- og pseudokæmpeceller (klynger af histiocytter omkring kolloiddråber), kolloid spildt fra follikler, makrofager, neutrofiler og eosinofiler. Follikler i områderne med granulomdannelse ødelægges, og epitelet afskalles og nekrotisk.

I det interstitielle væv omkring og mellem granulomer er der mukøst ødem og lymfoid infiltration, inklusive plasmaceller; makrofager, eosinofiler og mastceller findes. I de intakte follikler viser cellerne tegn på øget funktionel aktivitet, og basalmembranen er fortykket. Undertiden suppurerer granulomer med dannelse af mikroabscesser. Over tid observeres udtalt fibrose af stroma med kalkaflejring, såvel som regenerative processer: nydannelse af follikler i øer fra det interfollikulære epitel og celler fra ødelagte follikler.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomer subakut de Quervains thyroiditis.

Der er en akut følelse af utilpashed, smerter i nakken, der udstråler til øret, og som stiger ved synkning og bevægelse. Kropstemperaturen stiger til 38-39 °C, men kan også være subfebril. Kirtlen øges i størrelse (med diffus skade), der opstår en følelse af tryk på halsens forside, svaghed, svedtendens, nervøsitet og generel utilpashed øges. Fra sygdommens første dage ses en hurtigt stigende ESR i den kliniske blodprøve - op til 60-80 mm/t (i nogle tilfælde op til 100 mm/t) - med et normalt eller let forhøjet indhold af leukocytter uden ændringer i blodformlen.

Sygdomsforløbet kan opdeles i flere stadier, hvor der er forskellige laboratorietestresultater. I den første, akutte fase (varighed 1-1,5 måneder) er der således et øget indhold af alfa2-globuliner, fibrinogen og skjoldbruskkirtelhormoner i blodet med reduceret optagelse af jodisotopen i kirtlen. Klinisk observeres symptomer på tyreotoksikose. En sådan dissonans mellem scanningsdataene og de kliniske symptomer forklares ved, at den betændte kirtel mister evnen til at binde jod; tidligere syntetiserede hormoner og thyroglobulin kommer ind i blodet på grund af øget vaskulær permeabilitet på baggrund af inflammation. Efter 4-5 uger fører forstyrrelsen af hormonsyntesen til normalisering af deres niveau i blodet og derefter til et fald.

Smerten i kirtlen aftager og forbliver kun ved palpation. ESR er stadig forhøjet, indholdet af alfa2-globuliner og fibrinogen forbliver forhøjet. Et fald i niveauet af thyroxin og triiodothyronin aktiverer frigivelsen af thyreoideastimulerende hormon fra hypofysen og en stigning i optagelsen af jodisotopen fra skjoldbruskkirtlen. Omkring udgangen af den 4. måned fra sygdommens begyndelse kan absorptionen af ¹³¹¹ øges med moderate kliniske symptomer og tør hud. Disse fænomener går over af sig selv, da kirtelfunktionen genoprettes, og helbredelsesfasen begynder. Kirtelstørrelsen normaliseres, smerten forsvinder, ESR falder, T4-, T3- og TSH-indikatorerne vender tilbage til det normale. Ved et spontant forløb tager dette 6-8 måneder, men sygdommen er tilbøjelig til tilbagefald, især under påvirkning af ugunstige faktorer (hypotermi, træthed, gentagne virusinfektioner).

Diagnosticering subakut de Quervains thyroiditis.

Diagnosen subakut de Quervains thyroiditis er baseret på anamnestiske data, kliniske symptomer, øget ESR med normalt blodtal, lav absorption af ¹³¹¹ i skjoldbruskkirtlen med et samtidig højt indhold af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet, tilstedeværelsen af kæmpe multinukleære celler i punkteringsbiopsien og en god effekt af glukokortikoidbehandling. Ved brug af ultralyd af skjoldbruskkirtlen, når specifikke strukturelle ændringer observeres (ekkonegative zoner uden klare grænser, der forsvinder på baggrund af antiinflammatorisk behandling efter 4-6 uger), anvendes punkteringsbiopsi sjældent. Scanning anvendes kun ved mistanke om malignitet.

[ 8 ]

Differential diagnose

Afhængigt af stadiet af subakut thyroiditis udføres differentialdiagnose med forskellige sygdomme. Først er det nødvendigt at differentiere fra akut purulent thyroiditis, omhyggeligt undersøge patientdata om tidligere sygdomme, idet man husker, at viral thyroiditis forekommer meget oftere end purulent. Ekstremt forhøjet ESR med normalt leukocytindhold uden ændringer i blodformlen, en stigning i niveauet af alfa2-globuliner og fibrinogen er karakteristisk for subakut thyroiditis. Manglen på effekt af antibiotikabehandling i 5-7 dage er et yderligere argument til fordel for denne sygdom.

Ved en udjævnet sygdomsstart uden en udtalt stigning i kropstemperaturen og smerter i kirtlen, kan patienten kun konsultere en læge i hypertyreosestadiet, og det er nødvendigt at differentiere thyroiditis fra den indledende form for diffus toksisk struma. Ved diffus toksisk struma falder det kliniske billede af thyreotoksikose sammen med øget absorption af isotopen i kirtlen, høje niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet og lave niveauer af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon. Ved thyroiditis ledsages høje niveauer af hormoner i blodet af lav optagelse af isotopen og normale eller reducerede niveauer af TSH.

Ved kliniske symptomer på hypothyroidisme er det nødvendigt at udelukke autoimmun thyroiditis. Dette hjælper med at bestemme de klassiske antithyroid-stoffer, hvis påvisning i høje titere er karakteristisk for denne sygdom. Ved subakut thyroiditis påvises antistoffer mod thyroglobulin undertiden i titere, der ikke overstiger flere hundrede. Lave niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet falder sammen med høje niveauer af TSH og lav absorption af isotopen fra kirtlen ved autoimmun thyroiditis. Ved subakut thyroiditis ledsages et forhøjet niveau af TSH af øget absorption af I (i restitutionsfasen). Punkturbiopsi er også indiceret: karakteristiske morfologiske ændringer muliggør en mere præcis diagnose.

Ved fokal og fokal subakut thyroiditis påvirkes en del af kirtelappen, hvilket bestemmes som en smertefuld kompaktion ved palpation. Denne form for thyroiditis bør differentieres fra karcinom. Ved begge sygdomme tillader de kliniske symptomer (smerte, bestrålingspunkter, størrelse, tæthed) ikke engang en foreløbig diagnose (anamnesedata om en tidligere virusinfektion kan være en værdifuld tilføjelse). Af de yderligere forskningsmetoder er det nødvendigt at fremhæve indirekte lymfografi af skjoldbruskkirtlen, hvor et kontrastmiddel injiceres i de nedre poler af lapperne, mens patienten er i oprejst stilling.

Efter 60 minutter kontrasteres kirtlen. Røntgenundersøgelse af thyroiditis er karakteriseret ved en ændring i kirtelmønsterets struktur, som har form af grove granuler og iturevne trabekler. Regionale lymfeknuder ved thyroiditis kontrasteres efter 24 timer, mens lymfeknuderne er blokerede ved karcinom. Ifølge S. Yu. Serpukhovitin stemmer data fra thyroidlymfografi overens med resultaterne af histologisk undersøgelse i 93% af tilfældene. Punkturbiopsi er også indiceret, om hvilket der ikke er enighed.

De fleste forfattere støtter dog denne diagnostiske metode. En specifik markør for skjoldbruskkirtelcarcinomer er et forhøjet niveau af thyroglobulin i blodet. Men metoden til at bestemme den er ikke tilgængelig overalt (ved medullært karcinom er en sådan markør et højt niveau af calcitonin i blodet). I tilfælde af tekniske vanskeligheder kan diagnostisk behandling med glukokortikoider anbefales: manglende effekt inden for 2 uger ved indtagelse af 40-60 mg prednisolon dagligt taler imod den inflammatoriske oprindelse af kompakteringen i kirtlen, patienten er indiceret til en punkteringsbiopsi.

Behandling subakut de Quervains thyroiditis.

Behandling af subakut thyroiditis er konservativ. Ordination af antibiotika er patogenetisk ubegrundet. Den hurtigste effekt opnås ved at ordinere glukokortikoider i doser med deres optimale antiinflammatoriske virkning: 30-40 mg prednisolon pr. dag. Behandlingsvarigheden bestemmes af den tid, det tager at normalisere ESR og eliminere smertesyndromet. Som praksis har vist, er det mindre effektivt at ordinere lægemidlet hver anden dag, og et relativt kort behandlingsforløb (1,5-2 måneder) forstyrrer ikke det normale forhold mellem hypofysen og binyrerne hos patienten, og der observeres ingen manifestationer af binyreinsufficiens ved gradvis seponering af lægemidlet. Dosering af glukokortikoider reduceres under kontrol af ESR. Hvis det accelererer, er det nødvendigt at vende tilbage til den tidligere dosis. I stedet for glukokortikoider er salicylsyre eller pyrazolidon indiceret. Deres anvendelse sammen med glukokortikoider er ikke berettiget, da disse stoffers ulcerogene effekt på maveslimhinden er opsummeret, og glukokortikoiders antiinflammatoriske effekt er større end salicylaters. Brugen af mercazolil i hypertyreosefasen er uhensigtsmæssig, da tyreotoksikose skyldes den accelererede optagelse af tidligere syntetiserede hormoner i blodet, og mercazolil reducerer deres dannelse.

Det anbefales at ordinere betablokkere, som eliminerer takykardi og fremmer den perifere overgang af T4 til den inaktive, omvendte form af T3. Dosis af betablokkere varierer normalt fra 40 til 120 mg/dag, behandlingsvarigheden er omkring en måned. Administration af skjoldbruskkirtelhormoner, når deres niveau i blodet falder, er kun indiceret i nærvær af udtalte kliniske symptomer på hypothyroidisme. Den daglige dosis overstiger normalt ikke 0,1 g thyroidin, behandlingsvarigheden er 3-4 uger.

Sygdommen har tendens til at komme tilbage, og varigheden af glukokortikoidbehandling når nogle gange 4-6 måneder. I dette tilfælde kan patienter udvikle symptomer på glukokortikoid-overdosis: vægtøgning, ansigtsrundhed, strækmærker, forhøjet blodtryk, hyperglykæmi. Hvis glukokortikoidbehandlingen ikke kan stoppes inden for 6-8 måneder, er kirurgisk behandling indiceret - resektion af den tilsvarende lap i kirtlen.

Terapi kan udføres med salicylater alene i en dosis på 2,5-3 g/dag. Effekten opnås dog langsommere end med glukokortikoider. En obligatorisk betingelse for brug af salicylater er deres ensartede fordeling over dagen.

Hvis resultatet er positivt, reduceres dosis af glukokortikoider til den minimale vedligeholdelsesdosis (normalt 10 mg prednisolon pr. dag), derefter tilføjes naprosyn, aspirin eller reopyrin, og prednisolon reduceres til 1/2 tablet hver tredje dag.

Vejrudsigt

Subakut de Quervains thyroiditis har en gunstig prognose. Patienternes arbejdsevne genoprettes normalt inden for 1,5-2 måneder. Ambulant observation i 2 år fra sygdommens debut.