Symptomer på blindtarmsbetændelse: Hvad skal man være opmærksom på?

De første tegn på blindtarmsbetændelse omfatter periumbilical kolik. Lokale smerter falder sammen med irritation af parietal peritoneum. Smerten tiltager over 24 timer, ledsaget af kvalme, opkastning og appetitløshed. [ 1 ] I 3,5% af tilfældene af blindtarmsbetændelse forårsager dyb palpation af venstre iliac fossa smerter i højre iliac fossa, hvilket kaldes Rovsings tegn. [ 2 ] Hvis patienten har et positivt Rovsings tegn, anvendes en bariumsynkningsmetoden til at bekræfte diagnosen. I starten viste bariumsynkningsmetoden sig at være 95% nøjagtig. [ 3 ]

Symptomer, der muliggør diagnose

Mavesmerter er den primære klage hos patienter med akut blindtarmsbetændelse. Den diagnostiske rækkefølge af kolik i centrale mavesmerter efterfulgt af opkastning og migration af smerte til højre iliac fossa blev først beskrevet af Murphy, men kan kun være til stede hos 50% af patienterne. Typisk beskriver patienten periumbilical kolik, der stiger i intensitet i løbet af de første 24 timer, bliver konstant og skarp og migrerer til højre iliac fossa. Den initiale smerte er refereret smerte som følge af visceral innervation af midgut, og lokaliseret smerte skyldes involvering af parietal peritoneum efter progression af den inflammatoriske proces. Appetittab er ofte det dominerende træk, og forstoppelse og kvalme er almindelige. Kraftig opkastning kan indikere udvikling af generaliseret peritonitis efter perforation, men er sjældent hovedtrækket ved simpel blindtarmsbetændelse. En metaanalyse af symptomer og tegn forbundet med præsentationen af akut blindtarmsbetændelse kunne ikke identificere nogen diagnostiske træk, men viste, at smertemigration var forbundet med diagnosen af akut blindtarmsbetændelse.[ 4 ]

Denne klassiske præsentation kan være påvirket af patientens alder og blindtarms anatomiske placering. Patienter i den ekstreme alder kan have diagnostiske udfordringer på grund af en uspecifik præsentation, ofte med subtile kliniske træk. Spædbørn og små børn virker ofte tilbagetrukne, og ældre voksne kan virke forvirrede. En høj mistanke om akut blindtarmsbetændelse er nødvendig hos disse patienter.

Anatomiske aspekter af manifestation af akut blindtarmsbetændelse

Blindtarmen er en rørformet struktur, der fastgøres til bunden af blindtarmen på det punkt, hvor taeniae coli trænger ind. Hos voksne er den cirka 8-10 cm lang og repræsenterer den underudviklede distale ende af det store blindtarm, som ses hos andre dyr. Hos mennesker betragtes den som et rudimentært organ, og akut betændelse i denne struktur kaldes akut blindtarmsbetændelse.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - viser sig ofte med smerter i højre lænd og ømhed ved undersøgelse. Muskelstivhed og ømhed ved dyb palpation er ofte fraværende på grund af beskyttelse fra det overliggende cecum. I denne position kan psoas-musklen være irriteret, hvilket forårsager hofteflektion og øget smerte ved hofteekstension (tegn på en psoas-forstrækning).
• Subcecum og bækkenregionen (20%) - suprapubiske smerter og hyppig vandladning kan dominere. Diarré kan skyldes rektal irritation. Maveømhed kan være fraværende, men rektal eller vaginal ømhed kan være til stede på højre side. Mikroskopisk hæmaturi og leukocytter kan være til stede ved urinanalyse.
• Præ- og postileum (5%) - tegn og symptomer kan være fraværende. Opkastning kan være mere alvorlig, og diarré kan skyldes irritation af det distale ileum.

Undersøgelsen giver et ret klart billede i form af specifikke symptomer. Mere end to hundrede af dem er beskrevet, men ikke alle har absolut diagnostisk pålidelighed, men den samtidige kombination af tre eller fire af dem indikerer allerede tydeligt udviklingen af blindtarmsbetændelse.

Kortlægge

Patienten præsenterer ofte med rødme, tørhed i tungen og tilhørende dårlig lugt fra munden. Feber (op til 38°C) med takykardi er ikke ualmindeligt. Abdominalundersøgelse afslører lokaliseret ømhed og muskelstivhed efter lokalisering af smerter i højre iliac fossa. Rebound ømhed er til stede, men bør ikke fremkaldes for at undgå at forstyrre patienten. Patienter oplever ofte, at bevægelse forstærker smerten, og hvis de bliver bedt om at hoste, er smerten ofte lokaliseret til højre iliac fossa. Stedet for maksimal ømhed siges ofte at være over McBurneys punkt, som er to tredjedele af vejen langs en linje trukket fra navlen til den forreste øvre iliac spina. Rektale og vaginale undersøgelser kan være normale, selvom der kan være ømhed på højre side, især i bækkenudløbet. Ømhed ved rektalundersøgelse kan tyde på, men er ikke diagnostisk for, blindtarmsbetændelse. Perkussionsømhed, guarding og rebound ømhed er de mest pålidelige kliniske fund, der indikerer diagnosen akut blindtarmsbetændelse.

De førende og absolut patognomoniske af disse er spænding af den forreste bugvæg (forsvarssymptom) og et positivt Shchetkin-Blumberg-symptom i den højre iliacregion. Af de andre symptomer på blindtarmsbetændelse har følgende fået den største anerkendelse:

• Bartomier-Michelson-symptom. Patienten ligger på venstre side. Ved palpering af højre iliacregion opstår der smerte, og sammenlignet med den oprindelige lokalisering forskydes den mere medialt.
• Voskresenskys symptom. Patienten ligger på ryggen. Skjorten trækkes op med venstre hånd, og med højre hånd bevæges den fra epigastriet til højre side, der opstår smerter i blindtarmen.
• Karavanovas symptom. Tryk på højre underside med håndfladen, hold den, indtil smerten aftager, og bed derefter patienten om at hoste. Ved blindtarmsbetændelse opstår smerten igen. Kushnirenko beskriver den samme teknik uden at trykke.
• Lennanders symptom. Temperaturforskellen i armhule og endetarm er mere end 1°.
• Obraztsova-symptom. Øget smerte i højre side, når man løfter højre underekstremitet. Bemærkes med en retrocekalt placeret blindtarm.
• Razdolskys symptom. Forsigtig bankning med en hammer eller en bøjet finger på højre side forårsager smerte. Dette er det tidligste symptom.
• Rovsings symptom. Et tryk i venstre iliacregion forårsager øget smerte i højre region på grund af forskydning af gas og strækning af cecum.
• Sitkovskys symptom. Hvis en patient, der ligger på ryggen eller højre side, drejes til venstre, vil han enten udvikle eller intensivere smerten i højre side nedenunder.
• Yaure-Rozanova symptom. Smerter opstår, når man trykker med en finger på Petits trekant.

Gabai foreslog at definere Shchetkin-Blumberg-symptomet i Petit-trekanten.

I alle tvivlstilfælde er det bedre at få foretaget en diagnostisk laparotomi end at springe blindtarmsbetændelse over, hvis symptomer ofte kan være atypiske og muliggøre udvikling af peritonitis. Et klinisk billede, der ligner akut blindtarmsbetændelse, gives ved typhlitis, terminal ileitis (Crohns sygdom) og Meckels diverticulitis, men differentiering opnås i de fleste tilfælde kun under operationen. Differentialdiagnostik skal i de fleste tilfælde udføres præcist med patologi i de kvindelige kønsorganer, og gynækologer, selv efter at have konsulteret patienten, sender hende igen til kirurgen med kravet om at udelukke blindtarmsbetændelse. I dette tilfælde anvendes flere ret informative symptomer.

• Zelheims symptom. Ved digital rektal undersøgelse indikerer fortykkelse, spænding og ømhed i det højre uterosakrale ligament salpingitis.
• Karla-symptom. Patienten bedes ligge på venstre side, og der påføres tryk på McBurney-punktet (midt på navlestrengslinjen). Ved akut blindtarmsbetændelse oplever patienten smerter, men der vil ikke være smerter ved salpingo-oophoritis.
• Kruglovas symptom. Ved blindtarmsbetændelse er ESR-væksten langsom, ved betændelse i vedhængene er den meget hurtig.
• Posners symptom. Under en vaginal undersøgelse gribes livmoderhalsen med to fingre, og der udføres pendullignende bevægelser. Ved sygdomme i det kvindelige kønsområde opstår der en ret skarp smerte.
• Promtova-symptom. Ved undersøgelse gennem endetarmen skal du trykke på bunden af Douglas-rummet. Ved akut blindtarmsbetændelse opstår der smerter, og ved betændelse i vedhængene vil der ikke være smerter, men de vil opstå, når livmoderen løftes.

Hvilken forskning kan hjælpe?

Specialiserede undersøgelser for at bekræfte diagnosen akut blindtarmsbetændelse er sjældent nødvendige, og diagnosen er primært klinisk. Der findes ingen specifik diagnostisk test for blindtarmsbetændelse, men omhyggelig brug af simple urin- og blodprøver, især af inflammatorisk respons, bør muliggøre udelukkelse af andre patologier og give yderligere beviser til støtte for den kliniske diagnose af blindtarmsbetændelse.

Undersøgelse af akut blindtarmsbetændelse:

• Urinanalyse - op til 40% kan have afvigelser.
• Graviditetstest – for at udelukke graviditet.
• Generel blodanalyse: neutrofil (>75%), leukocytose dominerer i 80-90%.
• C-reaktivt protein - kan være forhøjet, men dets fravær bør ikke udelukke diagnosen blindtarmsbetændelse.

Det obligatoriske undersøgelseskompleks omfatter blodprøver med beregning af LII, urin og blodbiokemi. I tvivlstilfælde er dynamisk observation og gentagne undersøgelser desuden obligatoriske. I meget tvivlsomme tilfælde og til differentialdiagnostik med patologi i det kvindelige kønsområde kan en punktering af den bageste vaginale fornix eller laparoskopi udføres; ultralyd og radiologiske metoder, herunder laterografi, er uinformative.

I øjeblikket stilles diagnosen ved hjælp af spiral-CT og trinvis kompressionsfarve-Doppler.[ 5 ] Diagnosen kan stilles baseret på vedvarende smerter i højre nedre kvadrant og en visualiseret blindtarm større end 6 mm i diameter.[ 6 ] Nye undersøgelser peger på effektiviteten af MR og rapporterer en sensitivitet på 96-96,8% og en specificitet på 96-97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Indarbejdelsen af denne nye modalitet vil give patienter som børn mulighed for at undgå eksponering for stråling og intravenøs kontrast, samtidig med at diagnostisk nøjagtighed opretholdes. Denne opdagelse forudser fremtidig førstelinjetestning hos børn og muligvis den generelle befolkning.

Alvarado-scoringssystemet er et af de mest anvendte scoringssystemer til at bestemme behovet for kirurgisk indgreb ved blindtarmsbetændelse.

En score på 1-4 indikerer "udskrevet hjem", 5-6 indikerer "observation", og 7-10 indikerer behov for "akut operation".[ 9 ] Sensitiviteten og specificiteten af Alvarado-scoringssystemet er rapporteret til at være henholdsvis 93,5% og 80,6%.[ 10 ] Et forenklet scoringssystem, kendt som appendicitis inflammatory response scoring system, inkluderer otte variabler. Disse variabler er opkastning, smerter i højre nedre kvadrant, ømhed i rebound, muskelbeskyttende bevægelser, antal hvide blodlegemer, neutrofilprocent, C-reaktivt protein (CRP) og kropstemperatur.[ 11 ]

En score på 0-4 angiver "udskrivelse til hjemmet", 5-8 angiver "observation", og 9-12 angiver behovet for "at gennemgå operation". I en undersøgelse, der sammenlignede scoringssystemet for inflammatorisk blindtarmsbetændelse med Alvarado-scoringssystemet, var sensitiviteten af scoringssystemet for inflammatorisk blindtarmsbetændelse 93 % sammenlignet med 90 % ved brug af Alvarado-scoringssystemet, med en specificitet på henholdsvis 85 % sammenlignet med 55 %. [ 12 ]. Andre scoringssystemer er dukket op, herunder Fenyo, Eskelinen, Tzakis og Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Differentialdiagnostik udføres meget omhyggeligt i tilfælde af mavesmerter hos børn, især i tilfælde af angina eller tonsillitis, hvor mavesmerter er forårsaget af mesadenitis og solaritis.

Differentialdiagnose af akut blindtarmsbetændelse

Kirurgiske årsager

• Tarmobstruktion
• Tarminvagination
• Akut kolecystitis
• Perforeret mavesår
• Mesenterisk adenitis
• Meckels diverticulitis
• Kolon/appendikulær diverticulitis
• Pankreatitis
• Rectus skede hæmatom

Urologiske årsager

• Højre ureterkolik
• Højresidig pyelonefritis
• Urinvejsinfektion

Gynækologiske årsager

• Ektopisk graviditet
• Bristning af æggestokkens follikel
• Inverteret ovariecyste
• Salpingitis/bækkenbetændelse

Terapeutiske årsager

• Gastroenteritis
• Lungebetændelse
• Terminal ileitis
• Diabetisk ketoacidose
• Præherpetisk smerte i området omkring den 10. og 11. rygmarvsnerve til højre.
• Porfyri