Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

Infektiøs knoglebetændelse, fremkaldt af bakterier, der er kommet ind i knoglevævet med blodbanen, defineres som hæmatogen osteomyelitis. I pædiatrisk praksis betragtes akut hæmatogen osteomyelitis hos børn som en relativt almindelig sygdom.

Epidemiologi

Hæmatogen osteomyelitis tegner sig for størstedelen af knogleinflammation i barndommen, og epidemiologiske data indikerer, at sygdommen forekommer hos et ud af fem tusinde børn under 13 år. Drenge er dobbelt så tilbøjelige til at blive påvirket som piger, og børn <5 år tegner sig for mere end 50% af tilfældene. Akut hæmatogen osteomyelitis er særligt almindelig hos børn <5 år og påvirker normalt metafyserne på grund af den rigelige, men langsomme blodgennemstrømning i voksende knogler. [ 1 ], [ 2 ] Patienternes gennemsnitsalder er 7-10 år; op til 90% af tilfældene er forbundet med Staphylococcus aureus.

Underekstremiteterne er hyppigst påvirket, hvor lårbenet og skinnebenet tegner sig for omkring 80% af tilfældene.

De øvre ekstremiteter er mindre almindeligt påvirket, hvor osteomyelitis af humerus forekommer i 12% af tilfældene og osteomyelitis i radius eller ulna hos 5% af patienterne.

Årsager Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

Årsagerne til denne sygdom er bakterieinvasion, og den dominerende patogen er Staphylococcus aureus, som er en del af den menneskelige opportunistiske mikroflora, og dens konstante asymptomatiske bærer (på huden, mundslimhinder og øvre luftveje) anslås at forekomme hos 30% af den samlede befolkning. [ 3 ] For mere information se. - årsager og patogenese af stafylokokinfektion

Akut gametogen osteomyelitis forårsaget af methicillinresistent S aureus (CA-MRSA) uden for hospitalet er blevet almindelig i mange lande. [ 4 ], [ 5 ] En undersøgelse fra 2016 fra en stor amerikansk institution viste, at forekomsten af akutte muskuloskeletale infektioner forårsaget af MRSA steg fra 11,8 % i 2001-2002 til 34,8 % i 2009-2010. [ 6 ]

I nogle lande (f.eks. Spanien, Frankrig, Storbritannien, Israel og Schweiz) anerkendes Kingella kingae i stigende grad som en almindelig ætiologi for pædiatriske knogle- og ledinfektioner, især hos børn under 5 år. [ 7 ] Data om epidemiologien af K kingae-infektion i USA er begrænsede. I et amerikansk studie af 99 børn med septisk arthritis blev K kingae-infektion diagnosticeret hos 10 børn i alderen ≤4 år; Polymerasekædereaktion (PCR) alene identificerede det forårsagende agens i 8 tilfælde. [ 8 ]

Forbigående bakteriæmi (dvs. tilstedeværelsen af bakterier i blodet) samt sepsis skaber forudsætninger for hæmatogen spredning af infektion og dannelsen af sekundære inflammationsfokus i forskellige organer og væv - herunder knogler.

Arterielle kar, der forsyner knoglevævet med blod, trænger ind i den medullære substans og er forbundet med mindre periosteale arterier, hvilket sørger for perfusion af det kortikale knoglelag og ionudveksling (calcium). Forgreninger af arterier, der løber ind i de arteriovenøse sinuser i hjernens substans, fører blod til hæmatopoietiske og stromale celler. Og udviklingen af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn forklarer eksperter den øgede blodforsyning til voksende knogler, hvilket letter bakteriers indtrængen i knoglevævet.

Akut hæmatogen osteomyelitis kan ætiologisk være forbundet med streptokokinfektion, især Streptococcus pyogenes (beta-hæmolytisk gruppe A streptokokker) og Streptococcus pneumoniae (pneumokokker).

Knoglebetændelse kan også være forårsaget af:

• Haemophilus influenzae-infektion (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, et medlem af den obligate mikroflora i nasopharynx, involveret i udviklingen af akut betændelse i brystbenet og hælknoglerne hos små børn;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), som kan forårsage osteomyelitis i det aksiale skelet som en komplikation af kattekradssyge hos svækkede børn;
• Salmonella nontyfoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), som normalt påvirker fordøjelseskanalen, men med immunproblemer kan forårsage en generaliseret form for bakteriæmi, trænger gennem blodbanen til andre organer og væv med udviklingen af fokal infektion.

Som klinisk praksis viser, er akut hæmatogen osteomyelitis hos nyfødte oftest forårsaget af infektion i knoglevæv af Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker, der koloniserer vaginale slimhinder), Staphylococcus aureus og Escherichia coli (Escherichia coli).

Risikofaktorer

Risikofaktorer for bakteriers indtrængen i blodbanen kan være: skader på tandkødet under tandbørstning eller tandbehandlinger, tandbyld - med udvikling af hæmatogen osteomyelitis i kæben; øre- og bihulebetændelse; pustulære sygdomme i hud og subkutant væv (impetigo, furunkulose, stafylokokpyodermi, streptodermi); bakteriel tonsillitis, faryngitis og lungebetændelse, samt behandling af knoglebrud med installation af eksterne kompressions-distraktionsstrukturer. Læs mere - stafylokokinfektion hos børn

Risikofaktorer for akut knogleinflammation hos børn omfatter et svækket immunforsvar af forskellige ætiologier, diabetes mellitus, dialysebehandling, seglcelleanæmi og juvenil leddegigt.

Og prædisponerende faktorer for hæmatogen osteomyelitis hos nyfødte omfatter for tidlig fødsel, kejsersnit og invasive procedurer (navlestrengs- eller venekateterisation).

Patogenese

Osteomyelitis kan skyldes direkte podning som følge af penetrerende traume eller kan sprede sig fra et tilstødende infektionssted, men den mest almindelige infektionsmekanisme hos børn er hæmatogen podning af knogle under en episode med bakteriæmi.

Efter bakteriers penetration i det intensivt blodforsynede knoglevæv dannes der foci af bakteriel kontaminering i det, og proliferation af mikroorganismer i knoglen begynder. For eksempel er patogenesen af hæmatogen osteomyelitis i S. aureus-læsioner, som næsten altid begynder i metafyserne af lange knogler ved siden af den epifysære vækstzone, forårsaget af denne bakteries virulensfaktorer.

Især under påvirkning af koagulase-enzymet, der produceres af mikroorganismen, omdannes blodfibrinogen til fibrin med dannelse af tromber i de arteriovenøse bihuler i knoglevævets hjernesubstans. Efter at have afskåret sit "levested" fra komplementsystemet (virkningen af beskyttende blodlegemer), begynder S. aureus at formere sig, producere enzymer, udskille eksotoksiner (antigener) og biprodukter, hvilket fører til skade på knoglevævscellernes membraner og deres død.

Knoglelyse forekommer også som følge af virkningen af lysosomale enzymer fra leukocytter, som trænger ind i det berørte område for at absorbere infektiøse organismer. Det purulente ekssudat, der dannes i denne proces, spreder sig ind i knoglens blodkar, forstyrrer blodgennemstrømningen, trænger ind under periosteum og ind i knoglevævet med hævning af periosteum og dannelse af en subosteal absces. Som følge heraf opstår inflammatoriske forandringer i knoglen: sekvestrationer - områder med død inficeret knogle.

Osteomyelitis kan kategoriseres som akut (symptomvarighed <2 uger), subakut (symptomvarighed fra 2 uger til 3 måneder) og kronisk (langvarig infektion, der udvikler sig over måneder eller år). [ 9 ]

Symptomer Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

De første tegn på akut hæmatogen osteomyelitis hos børn kan være pludselige eller opstå gradvist i form af rødmen af huden over den berørte knogle, lokal hævelse (ødem) og hypertermi.

De mest almindelige kliniske træk ved pædiatrisk hæmetogen osteomyelitis rapporteret i en systematisk gennemgang fra 2012 er: smerter (81%), lokaliserede tegn/symptomer (70%), feber (62%), nedsat bevægelsesfrihed (50%) og nedsat vægtbæring (49%). [ 10 ] Systemiske tegn og symptomer såsom høj feber, takykardi og smertefuld claudicatio rapporteres oftere hos børn med MRSA-osteomyelitis end hos børn med methicillin-følsom S. aureus-osteomyelitis (MSSA), selvom disse fund ikke er specifikke for MRSA alene. [ 11 ] I modsætning hertil har børn <4 år med K kingae-knogle- og ledinfektion mere godartede manifestationer og forløb: mindre end 15% feber ved indlæggelse og 39% med normale C-reaktive protein (CRP)-niveauer. [ 12 ]

Læs mere i publikationen - osteomyelitis af lange rørknogler hos børn

Børn med bækkenosteomyelitis er ofte ikke i stand til at flytte deres vægt fra det berørte område, men en foroverbøjet gangart viser sig, når de forsøger at gøre det.

Niveauer

Stadierne af osteomyelitis er opdelt i intramedullær og ekstramedullær, og typerne er defineret som overfladisk osteomyelitis (påvirker det kortikale lag af knoglevæv); medullær (inflammation er lokaliseret i cavitas medullaris - medullærhulen); fokal eller lokaliseret (begrænset til et område af det kortikale lag og medullærkanalen) og diffus (inflammation i knoglen dækker hele dens diameter).

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer og konsekvenser, der kan opstå ved akut osteomyelitis hos børn, omfatter:

• Knogledeformitet og nedsat langsgående knoglevækst, hvilket fører til alvorlige ortopædiske problemer;
• Dannelse af knoglefistel;
• Patologiske frakturer;
• Udviklingen af septisk arthritis;
• Udviklingen af kronisk osteomyelitis;
• Infektiøs inflammation i tilstødende blødt væv.

Diagnosticering Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

Læs mere i publikationen - diagnose af osteomyelitis

Differential diagnose

Differentialdiagnosen for akut hæmatogen osteomyelitis hos børn omfatter infektion (f.eks. septisk arthritis, cellulitis), traume, malignitet (f.eks. osteoid osteom, akut lymfoblastisk leukæmi, Ewings sarkom, osteosarkom), knogleinfarkt (hos børn med seglcelleanæmi eller andre hæmoglobinopatier), metaboliske sygdomme (f.eks. Gauchers sygdom), vitamin A-mangel, avaskulær nekrose eller kronisk tilbagevendende multifokal osteomyelitis.

Behandling Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

Behandlingen er tværfaglig og involverer børnelæger, børnespecialister i infektionssygdomme, ortopædkirurger og radiologer. [ 14 ]

Alle detaljer i artiklerne:

• Behandling af osteomyelitis
• Antibiotika mod Staphylococcus aureus.
• Behandling af streptokokinfektion
• Behandling af Haemophilus influenzae-infektion

Studier har vist, at passende antibiotikabehandling uden kirurgi kan være tilstrækkelig i 90 % af tilfældene af akut hæmatogen osteomyelitis. [ 16 ] I nogle tilfælde af kompliceret osteomyelitis forårsaget af CA-MRSA kan kirurgisk incision og dræning (herunder flere procedurer) være indiceret. [ 17 ] Kirurgisk indgreb - i form af dræning af purulente ophobninger i knoglen eller fjernelse af inficeret knoglevæv - udføres, når der er subkutane, intraossøse eller tilstødende bløddelsabcesser til stede, eller når der ikke er nogen forbedring med medicinsk behandling.

Indikationer for kirurgisk behandling ved akut hæmatogen osteomyelitis er vedvarende symptomer (feber, lokal inflammation), der ikke reagerer på empirisk antibiotikabehandling, tilstedeværelsen af periosteal eller anden dyb bløddelsabces (mere almindelig med MRSA eller stammer, der udtrykker virulensgener såsom PVL), samtidig septisk arthritis, især i hofte- og skulderleddene, tilstedeværelsen af knoglenekrose og fisteldannelse. [ 18 ]

Forebyggelse

For at forebygge akut infektiøs knoglebetændelse er det nødvendigt:

• Forebyggelse af stafylokokinfektion
• Forebyggelse af streptokokinfektion
• Haemophilus influenzae-vaccination

Vejrudsigt

For de fleste børn er prognosen for akut hæmatogen osteomyelitis - hvis den behandles aggressivt tidligt - gunstig. Der er dog mulighed for tilbagefald af infektionen flere år senere, selv efter vellykket behandling.

Liste over autoritative bøger og studier relateret til studiet af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

1. "Pædiatrisk knogle: Biologi og sygdomme" (2003) - af Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Knogle- og ledinfektioner: Fra mikrobiologi til diagnostik og behandling" (2015) - af Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Forskning og artikler:

1. "Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn: Klinisk præsentation og behandling" (2018) - forfattere: LY Novikova et al. Artiklen blev offentliggjort i Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Hæmatogen osteomyelitis hos børn: En omfattende gennemgang" (2017) - forfattere: SM Morozov et al. Artiklen blev offentliggjort i Journal of Bone and Joint Infection.