Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

Infektiøs betændelse i knoglen, fremkaldt af bakterier, der er trængt ind i knoglevævet med blodbanen, defineres som hæmatogen osteomyelitis. I pædiatrisk praksis betragtes akut hæmatogen osteomyelitis hos børn som en relativt almindelig sygdom.

Epidemiologi

Hæmatogen osteomyelitis tegner sig for størstedelen af ​​knoglebetændelse i barndommen, og epidemiologiske data indikerer, at sygdommen forekommer hos én ud af fem tusinde børn under 13 år. Drenge er dobbelt så tilbøjelige til at blive ramt som piger, og børn <5 år tegner sig for mere end 50 % af tilfældene. Akut hæmatogen osteomyelitis er særlig almindelig hos børn <5 år og påvirker normalt metafyserne på grund af den rigelige langsom blodgennemstrømning i voksende knogle. [1], [2]Gennemsnitsalderen for patienter er 7-10 år; op til 90% af tilfældene er forbundet med Staphylococcus aureus.

Underekstremiteterne er oftest ramt, hvor lårbenet og skinnebenet tegner sig for omkring 80% af tilfældene.

De øvre ekstremiteter er mindre almindeligt påvirkede, hvor osteomyelitis i humerus forekommer i 12 % af tilfældene og osteomyelitis i radius eller ulna hos 5 % af patienterne.

Årsager Af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn.

Årsagerne til denne sygdom er bakteriel invasion, og det fremherskende patogen er Staphylococcus aureus, som er en del af den menneskelige opportunistiske mikroflora, og dens konstante asymptomatiske transport (på huden, mundslimhinderne og de øvre luftveje) anslås til 30 % af den samlede befolkning. [3]For mere information se. - Årsager og patogenese af stafylokokkinfektion

Akut gametogen osteomyelitis forårsaget af methicillin-resistent S aureus (CA-MRSA) uden for hospitalet er blevet almindelig i mange lande. [4], [5]En undersøgelse fra 2016 fra en stor amerikansk institution viste, at forekomsten af ​​akutte muskuloskeletale infektioner forårsaget af MRSA steg fra 11,8 % i 2001-2002 til 34,8 % i 2009-2010.[6]

I nogle lande (f.eks. Spanien, Frankrig, Storbritannien, Israel og Schweiz) anerkendes Kingella kingae i stigende grad som en almindelig ætiologi for pædiatriske knogle- og ledinfektioner, især hos børn <5 år. [7]Data om epidemiologien af ​​K kingae-infektion i USA er begrænsede. I en amerikansk undersøgelse af 99 børn med septisk arthritis blev K kingae-infektion diagnosticeret hos 10 børn i alderen ≤4 år; Polymerasekædereaktion (PCR) identificerede alene det forårsagende middel i 8 tilfælde.[8]

Forbigående bakteriæmi (dvs. Tilstedeværelsen af ​​bakterier i blodet), samt septikæmi skaber forudsætninger for hæmatogen spredning af infektion og dannelse af sekundære foci af inflammation i forskellige organer og væv - herunder knogler.

Arterielle kar, der forsyner blod til knoglevæv, trænger ind i marvstoffet og forbinder med mindre periosteale arterier, hvilket giver perfusion af det kortikale lag af knogle og ion (calcium) udveksling. Grene af arterier, der strømmer ind i de arteriovenøse bihuler af hjernestoffet, fører blod til hæmatopoietiske og stromale celler. Og udviklingen af ​​akut hæmatogen osteomyelitis hos børn forklarer den øgede blodforsyning af voksende knogler, hvilket letter indtrængen af ​​bakterier i knoglevæv.

Akut hæmatogen osteomyelitis ætiologisk kan være forbundet med streptokokinfektion , især Streptococcus pyogenes (beta-hæmolytisk gruppe A streptokokker) og Streptococcus pneumoniae (pneumococcus).

Knoglebetændelse kan også være forårsaget af:

• Haemophilus influenzae-infektion (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, et medlem af den obligatoriske mikroflora i nasopharynx, involveret i udviklingen af ​​akut betændelse i brystbenet og hælknoglerne hos små børn;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), som kan forårsage osteomyelitis i det aksiale skelet som en komplikation til kattekradsesygdom hos svækkede børn;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), som normalt påvirker fordøjelseskanalen, men med immunproblemer kan forårsage en generaliseret form for bakteriæmi, trænge gennem blodbanen til andre organer og væv med udvikling af fokal infektion.

Som klinisk praksis viser, er akut hæmatogen osteomyelitis hos nyfødte oftest forårsaget af infektion af knoglevæv med Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker koloniserende vaginale slimhinder), Staphylococcus aureus og Escherichia coli (Escherichia coli).

Risikofaktorer

Risikofaktorer for bakterier, der kommer ind i blodbanen, kan være: skade på tandkødet under børstning eller tandbehandling, tandabscess - med udvikling af hæmatogen osteomyelitis i kæben ; øre- og paranasale bihuleinfektioner; pustulære sygdomme i huden og subkutant væv (impetigo, furunkulose, stafylokokker pyodermi, streptoderma); bakteriel tonsillitis, pharyngitis og lungebetændelse, samt behandling af knoglebrud med installation af eksterne kompressions-distraktionsstrukturer. Læs mere - Stafylokokkinfektion hos børn

Risikofaktorer for akut knoglebetændelse hos børn omfatter et svækket immunsystem af forskellige ætiologier, diabetes mellitus, dialyseterapi, seglcelleanæmi og juvenil reumatoid arthritis.

Og prædisponerende faktorer for hæmatogen osteomyelitis hos nyfødte omfatter præmaturitet, kejsersnit og invasive procedurer (navlestrengs- eller venekateterisering).

Patogenese

Osteomyelitis kan skyldes direkte podning som følge af gennemtrængende traumer eller kan spredes fra et tilstødende infektionssted, men den mest almindelige infektionsmekanisme hos børn er hæmatogen podning af knogler under en episode med bakteriemi.

Efter indtrængen af ​​bakterier i det intenst blodforsynede knoglevæv dannes foci af bakteriel forurening i det, og spredning af mikroorganismer i knoglen begynder. For eksempel, i S. Aureus læsioner, er patogenesen af ​​hæmatogen osteomyelitis, som næsten altid begynder i metafyserne af lange knogler, der støder op til den epifyseale vækstzone, forårsaget af virulensfaktorer af denne bakterie.

Især under påvirkning af koagulase-enzymet produceret af mikroorganismen omdannes blodfibrinogen til fibrin med dannelse af trombe i de arteriovenøse bihuler i knoglens cerebrale substans. Efter at have afskåret sit "levende rum" fra komplementsystemet (virkningen af ​​beskyttende blodceller) begynder S. Aureus at formere sig, producerer enzymer, udskiller eksotoksiner (antigener) og udskiller biprodukter, hvilket fører til beskadigelse af membranerne af knoglevævsceller og deres død.

Knoglelyse forekommer også som et resultat af virkningen af ​​lysosomale enzymer af leukocytter, som kommer ind i det berørte område for at absorbere smitsomme organismer. Det purulente ekssudat, der dannes i denne proces, spreder sig ind i blodkarrene i knoglen, forstyrrer blodgennemstrømningen, kommer under periosteum og ind i knoglevævet med forhøjelse af periosteum og dannelse af en subosteal byld. Som et resultat opstår der inflammatoriske ændringer i knoglen: sekvestrationer - områder af død inficeret knogle.

Osteomyelitis kan kategoriseres som akut (symptomernes varighed <2 uger), subakut (symptomernes varighed fra 2 uger til 3 måneder) og kronisk (langvarig infektion, der udvikler sig over måneder eller år).[9]

Symptomer Af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn.

De første tegn på akut hæmatogen osteomyelitis hos børn kan være pludselige eller forekomme gradvist i form af rødme af huden over den berørte knogle, lokal hævelse (ødem) og hypertermi.

De mest almindelige kliniske træk ved pædiatrisk hcmetogen osteomyelitis rapporteret i en systematisk gennemgang fra 2012 er: smerter (81 %), lokaliserede tegn/symptomer (70 %), feber (62 %), nedsat bevægelighed (50 %) og nedsat vægt leje (49%). [10]Systemiske tegn og symptomer såsom høj feber, takykardi og smertefuld claudicatio er mere almindeligt rapporteret hos børn med MRSA osteomyelitis end hos børn med methicillin-sensitive S aureus osteomyelitis (MSSA), selvom disse fund ikke er specifikke for MRSA alene. [11]I modsætning hertil har børn <4 år med K kingae knogle- og ledinfektion flere godartede manifestationer og forløb: mindre end 15 % feber ved indlæggelse og 39 % med normale niveauer af C-reaktivt protein (CRP).[12]

Læs mere i publikationen - Osteomyelitis af lange rørknogler hos børn

Børn med osteomyelitis i bækkenet er ofte ude af stand til at flytte deres vægt fra det berørte område, men en bøjet gang vises, når de forsøger at gøre det.

Niveauer

Stadierne af osteomyelitis er opdelt i intramedullær og ekstramedullær, og typerne er defineret som overfladisk osteomyelitis (påvirker det kortikale knoglelag); medullær (betændelse er lokaliseret i cavitas medullaris - medullærhulen); fokal eller lokaliseret (begrænset til et område af det kortikale lag og marvkanalen) og diffust (betændelse i knoglen overtager hele dens diameter).

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer og konsekvenser, der kan opstå ved akut osteomyelitis hos børn omfatter:

• knogledeformitet og nedsat langsgående knoglevækst, hvilket fører til alvorlige ortopædiske problemer;
• dannelse af knoglefistel;
• patologiske frakturer;
• udvikling af septisk arthritis;
• udvikling af kronisk osteomyelitis;
• infektiøs betændelse i tilstødende blødt væv.

Diagnosticering Af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn.

Læs mere i publikationen - Diagnosticering af osteomyelitis

Differential diagnose

Differentialdiagnosen af ​​akut hæmatogen osteomyelitis hos børn omfatter infektion (f.eks. Septisk arthritis, cellulitis), traumer, malignitet (f.eks. Osteoid osteom, akut lymfoblastisk leukæmi, Ewings sarkom, osteosarkom), knogleinfarkt (hos børn med seglcelleanæmi eller anden hæmoglobinopatier), metaboliske sygdomme (f.eks. Gauchers sygdom), vitamin A-mangel, avaskulær nekrose eller kronisk tilbagevendende multifokal osteomyelitis.[13]

Behandling Af akut hæmatogen osteomyelitis hos børn.

Behandlingen er tværfaglig og involverer børnelæger, pædiatriske infektionssygdomsspecialister, ortopædkirurger og radiologer.[14]

Alle detaljer i artiklerne:

• Behandling af osteomyelitis
• Antibiotika mod Staphylococcus aureus.
• Behandling af streptokokinfektion
• Behandling af Haemophilus influenzae-infektion

Undersøgelser har vist, at passende antibiotikabehandling uden kirurgi kan være tilstrækkelig i 90 % af tilfældene af akut hæmatogen osteomyelitis. [15], [16]I nogle tilfælde af kompliceret osteomyelitis forårsaget af CA-MRSA kan kirurgisk indsnit og drænage (inklusive flere procedurer) være indiceret. [17]Kirurgisk indgreb - i form af dræning af purulente ophobninger i knoglen eller fjernelse af inficeret knoglevæv - udføres, når subkutane, intraossøse eller tilstødende bløddelsabscesser er til stede, eller når der ikke er nogen forbedring med medicinsk behandling.

Indikationer for kirurgisk behandling ved akut hæmatogen osteomyelitis er vedvarende symptomer (feber, lokal betændelse), som ikke reagerer på empirisk antibiotikabehandling, tilstedeværelsen af ​​periosteal eller anden dyb bløddelsabscess (mere almindelig med MRSA eller stammer, der udtrykker virulensgener såsom PVL), samtidig septisk arthritis, især i hofte- og skulderleddene, tilstedeværelsen af ​​knoglenekrose og fisteldannelse.[18]

Forebyggelse

For at forhindre akut infektiøs knoglebetændelse er det nødvendigt:

• Forebyggelse af stafylokokkinfektion
• Forebyggelse af streptokokinfektion
• Haemophilus influenzae-vaccination

Vejrudsigt

For de fleste børn er prognosen for akut hæmatogen osteomyelitis - hvis den behandles aggressivt tidligt - gunstig. Selvom der er mulighed for gentagelse af infektion flere år senere, selv efter vellykket behandling.

Liste over autoritative bøger og undersøgelser relateret til undersøgelsen af ​​akut hæmatogen osteomyelitis hos børn

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - af Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Bone and Joint Infections: From Microbiology to Diagnostics and Treatment" (2015) - af Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Forskning og artikler:

1. "Akut hæmatogen osteomyelitis hos børn: klinisk præsentation og behandling" (2018) - forfattere: LY Novikova et al. Artiklen blev publiceret i Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Hematogenous Osteomyelitis in Children: A Comprehensive Review" (2017) - forfattere: SM Morozov et al. Artiklen blev offentliggjort i Journal of Bone and Joint Infection."