Årsager til diffus toksisk struma

Diffus toksisk struma (DTG) betragtes i øjeblikket som en organspecifik autoimmun sygdom. Dens arvelige natur bekræftes af, at der er familiære tilfælde af struma, at der påvises antistoffer mod skjoldbruskkirtlen i blodet hos patienternes slægtninge, en høj frekvens af andre autoimmune sygdomme blandt familiemedlemmer ( type I diabetes mellitus, Addisons sygdom, perniciøs anæmi, myastenia gravis ) og tilstedeværelsen af specifikke HLA-antigener (HLA B8, DR3). Udviklingen af sygdommen fremprovokeres ofte af følelsesmæssig stress.

Patogenesen af diffus toksisk struma (Graves' sygdom) skyldes en arvelig defekt, tilsyneladende en mangel på T-lymfocytsuppressorer, hvilket fører til mutation af forbudte kloner af T-lymfocythjælpere. Immunkompetente T-lymfocytter, der reagerer med skjoldbruskkirtelautoantigener, stimulerer dannelsen af autoantistoffer. Det særlige ved immunprocesser ved diffus toksisk struma er, at autoantistoffer har en stimulerende effekt på celler, hvilket fører til hyperfunktion og hypertrofi af kirtlen, hvorimod autoantistoffer ved andre autoimmune sygdomme har en blokerende effekt eller binder antigenet.

Sensibiliserede B-lymfocytter danner under påvirkning af tilsvarende antigener specifikke immunglobuliner, der stimulerer skjoldbruskkirtlen og imiterer TSH's virkning. De er samlet under det fælles navn TSI. Den formodede årsag til udskillelsen af immunglobuliner er en mangel på eller et fald i den funktionelle aktivitet af T-suppressorer. TSI er ikke et strengt specifikt tegn på diffus toksisk struma. Disse antistoffer findes hos patienter med subakut thyroiditis, Hashimotos thyroiditis.

Sammen med TSI-antistoffer mod receptoren i cytoplasmatiske membraner i thyrocytter (muligvis TSH-receptoren) påvises ofte antistoffer mod andre thyroidantigener (thyroglobulin, den anden kolloidkomponent, mikrosomal fraktion, nuklear komponent) hos patienter med diffus toksisk struma. En højere frekvens af detektion af antistoffer mod den mikrosomale fraktion observeres hos patienter, der har fået jodpræparater. I betragtning af at de har en skadelig virkning på skjoldbruskkirtelens follikulære epitel, er det muligt at forklare udviklingen af Jod-Basedow syndrom (jodbaseret) ved langvarig brug af jodpræparater hos patienter med diffus toksisk struma eller endemisk struma. Skade på follikulært epitel fører til en massiv tilstrømning af skjoldbruskkirtelhormoner i blodbanen og det kliniske billede af thyreotoksikose eller dens forværring efter tidligere remission på baggrund af indtagelse af jodpræparater. Jodbasedowisme adskiller sig ikke i klinisk billede fra ægte Basedows sygdom. Et karakteristisk træk ved hypertyreose forårsaget af jodindtag er fraværet eller den lave absorption af jodisotoper fra skjoldbruskkirtlen.

Tidligere troede man, at hypertyreose udviklede sig med øget produktion af thyreoideastimulerende hormon. Det viste sig, at niveauet af TSH i denne sygdom er uændret eller oftere reduceret på grund af undertrykkelse af hypofysefunktionen på grund af høje koncentrationer af thyreoideahormoner. I sjældne tilfælde er der patienter med TSH-producerende hypofyseadenom, hvor TSH-indholdet i plasmaet er signifikant forhøjet, og der ikke er nogen reaktion af TSH på TRH. I nogle former af sygdommen registreres et forhøjet indhold af TSH og thyreoideahormoner i blodet samtidigt. Det menes, at der er delvis resistens hos thyreotrofer over for thyreoideahormoner, hvilket resulterer i udvikling af symptomer på thyreotoksikose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologisk anatomi

Diffus toksisk struma klassificeres som primær skjoldbruskkirtelhyperplasi og hypertrofi. Kirtelens overflade er glat, på tværs af kirtlen er dens substans tæt, homogen struktur, grålig-lyserød farve, undertiden skinnende eller kolloid. Små, punkterede hvidlige inklusioner (lymfoide infiltrater), foci eller lag af fibrøst væv kan forekomme. Histologisk skelner vi mellem tre hovedvarianter af diffus toksisk struma (Graves' sygdom):

1. hyperplastiske forandringer kombineret med lymfoid infiltration;
2. uden lymfoid infiltration;
3. kolloid prolifererende struma med morfologiske tegn på øget skjoldbruskkirtelepitelfunktion.

Den første variant er klassisk. Den er karakteriseret ved øget proliferation af skjoldbruskkirtelepitelet med dannelsen af papillære udvækster i folliklen, hvilket giver dem et stjerneformet udseende. Det follikulære epitel er normalt lavt, cylindrisk eller kubisk. Lymfoid infiltration af stroma udtrykkes i varierende grad og er fokal. Når den udtrykkes svagt, er foci af lymfoide celler lokaliseret hovedsageligt under kapslen. Der er en direkte sammenhæng mellem graden af manifestation af lymfoid infiltration og titeren af antithyroid-antistoffer, samt sværhedsgraden af den onkocytisk-cellulære reaktion. I sådanne kirtler observeres undertiden udviklingen af fokal autoimmun thyroiditis. I nogle tilfælde observeres resultatet af diffus toksisk struma (Graves' sygdom) til autoimmun thyroiditis.

Den anden variant af sygdommen forekommer hovedsageligt hos unge mennesker. Hyperplasi af skjoldbruskkirtelepitelet er særligt udtalt. Proliferation af skjoldbruskkirtelepitelet ledsages af dannelsen af små follikler foret med cylindrisk og, sjældnere, kubisk epitel. Størstedelen af sådanne follikler indeholder små mængder flydende, intensivt resorberet kolloid eller mangler det. Folliklerne er placeret tæt på hinanden. Dette er den såkaldte parenkymatøse type kirtelstruktur.

Kolloid prolifererende struma er, i modsætning til endemisk kolloid struma, karakteriseret ved øget proliferation af follikulært epitel med dannelse af enten talrige papillære udvækster eller Sanderson-puder. Follikulært epitel er for det meste kubisk med morfologiske tegn på øget funktionel aktivitet. Kolloidet i hovedparten af folliklerne er flydende og intensivt resorberet.

Ved tilbagefald af diffus toksisk struma (Graves' sygdom) gentager skjoldbruskkirtelstrukturen ofte strukturen af det skjoldbruskkirtelvæv, der blev fjernet for første gang, men subkapsulær og interstitiel fibrose og en tendens til knudedannelse observeres ofte i den.

I de senere år har der været en stigning i forekomsten af primære skjoldbruskkirtelkræftformer forbundet med diffus toksisk struma (Graves' sygdom). Disse er normalt mikrokræftformer, overvejende stærkt differentierede: papillære, såsom Grahams adenocarcinom, follikulære eller blandede, hvis fjernelse normalt resulterer i helbredelse. Vi har ikke observeret nogen tilbagefald eller metastaser i disse tilfælde.

Hos personer med diffus toksisk struma (Graves' sygdom), der er døde af hjertesvigt, er hjertet moderat forstørret med atriedilatation og mild hypertrofi samt dilatation af begge ventrikler. I venstre ventrikels myokardium findes foci af nekrose og fibrose. Forstørrelse af thymus, cervikale lymfeknuder og endda mandler ses ofte. Fedtdystrofi udvikles i leveren. I knoglerne er der undertiden øget osteoklastaktivitet med knogleresorption. Thyrotoksisk myopati er karakteriseret ved atrofi af skeletmuskulaturen med fedtinfiltration.