Addison's sygdom

Addisons sygdom (primær eller kronisk binyrebarkinsufficiens) udvikler sig løbende, sædvanligvis progressiv svigt cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya forskellige symptomer, der omfatter hypotension, hyperpigmentering kan resultere i adrenal Creasy med kardiovaskulær kollaps. Diagnose baseret på påvisning af forhøjede niveauer af plasma ACTH og cortisol lavt niveau og plasma. Behandlingen afhænger af årsagen, men i almindelighed, er udnævnelsen af hydrocortison og til tider andre hormoner.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Addisons sygdom udvikler sig hos 4 personer pr. 100.000 om året. Det observeres i alle aldersgrupper, med samme hyppighed hos mænd og kvinder, er oftere klinisk manifesteret i metabolisk stress eller traume. Påbegyndelsen af alvorlige symptomer (binyrens krise) kan foregå af akut infektion (en fælles årsag, især med septikæmi). Andre årsager omfatter traume, operation og tab af Na med øget svedtendens.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Årsager addison's sygdom

Ca. 70% af tilfældene i USA er forbundet med idiopatisk atrofi af binyrebarken, som sandsynligvis skyldes autoimmune processer. De resterende tilfælde er resultatet af ødelæggelsen af binyrerne med granulomer (fx tuberkulose), tumor, amyloidose, blødning eller inflammatorisk nekrose. Hypohydrenocorticism kan også skyldes udpegelse af lægemidler, som blokerer syntesen af glucocorticoider (fx ketoconazol, anæstetisk etomidat). Addison's sygdom kan kombineres med diabetes mellitus eller hypothyroidisme i polyglandulær insufficiens syndrom.

[11], [12], [13], [14], [15]

Patogenese

Der er mangel på mineralocorticoider og  glukokortikoider.

Mineralkortikoid underskud fører til forøget udskillelse af Na og K udskillelse fald, hovedsageligt i urinen, men også i sved, spyt og fra mavetarmkanalen. Som følge heraf observeres en lav koncentration af Na og en høj koncentration af K i plasmaet. Manglende evne urinkoncentrationer i kombination med elektrolytubalance fører til alvorlig dehydrering, plasma hypertonicitet, acidose, nedsat blodvolumen, hypotension og i sidste ende til kredsløbskollaps. I tilfælde af adrenal insufficiens forårsaget af en forstyrrelse i ACTH-produktionen forbliver elektrolytniveauet dog inden for normale grænser eller moderat ændret.

Mangel på glucocorticoider bidrager til hypotension og forårsager en ændring i følsomhed overfor insulin og krænkelser af kulhydrat, fedt og proteinstofskifte. I fravær af cortisol syntetiseres de nødvendige kulhydrater fra proteiner; Som følge heraf observeres hypoglykæmi og et fald i glycogens butikker i leveren. Udviklet svaghed, delvis på grund af manglen på neuromuskulære funktioner. Også modstand mod infektion, trauma og andre former for stress falder.

Myokardie svaghed og dehydrering reducerer hjerteudtag, og kredsløbsinsufficiens kan udvikle sig. Reducere cortisol niveauer i plasmaet fører til forøget produktion af ACTH og beta-raising lipotropina blod, som har melanocyt-aktivitet og sammen med ACTH er karakteristisk for Addisons sygdom i huden og mucosale hyperpigmentering. Følgelig forårsager sekundær adrenal insufficiens, som udvikler sig som følge af hypofunktion i hypofysen, ikke hyperpigmentering.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Symptomer addison's sygdom

Tidlige symptomer og tegn indbefatter svaghed, træthed og ortostatisk hypotension. Hyperpigmentering er præget af diffus mørkning af nøgne og mindre lukkede dele af kroppen, især på steder af tryk (knoglefremspring), hudfoldninger, ar og ekstensoroverflader. Svarte pigmentpletter ses ofte på panden, ansigt, nakke og skuldre. 

Udseende områder af vitiligo, samt cyanotisk sort farvning af brystvorter, slimhinde, mund, rektum og vagina. Anoreksi, kvalme, opkastning og diarré er almindelige. Der kan være et fald i tolerance for kulde og et fald i metaboliske processer. Svimmelhed og synkope er mulige. Den gradvise opstart og usikkerhed af tidlige symptomer fører ofte til en forkert diagnose af neurose. Til senere stadier af Addisons sygdom er vægttab, dehydrering og hypotension karakteristiske.

Binyrekrisen er karakteriseret ved dyb asteni; smerter i underlivet, nedre ryg, ben; perifer vaskulær insufficiens, og endelig nyreinsufficiens og azotæmi.

Kropstemperaturen kan sænkes, selv om alvorlig feber ofte observeres, især hvis krisen er forud for en akut infektion. I et betydeligt antal patienter med delvis tab af binyrefunktion (begrænset adrenokortisk reserve) udvikler adrenalkrisen under forhold med fysiologisk stress (fx kirurgi, infektion, forbrændinger, svære sygdomme). De eneste tegn kan være chok og feber.

[24], [25], [26], [27]

Diagnosticering addison's sygdom

Baseret på kliniske symptomer og tegn kan binyreinsufficiens antages. Undertiden antages kun den diagnose, når den registrerer de karakteristiske ændringer i elektrolytter niveau, herunder lave niveauer af Na (<135 mEq / l), højt niveau K (> 5 meq / l), lav HCO ₃  (15-20 meq / l) og høje niveauer af urinstof blod.

Resultaterne af undersøgelser, der tillader mistanke om Addisons sygdom

Biokemisk blodprøve	Lav Na (<135 mekv / l). Højt niveau K (> 5 meq / L). Forholdet mellem Na: K i plasma er 30: 1. Lavt glukoseniveau [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Lavt niveau af HC0 3  (<20 mekv / l) Høje niveauer af urinstof i blodet (> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Komplet blodtal	Høj hæmatokrit. Leukopeni. Relativ lymfocytose. Eozinofiliya
Visualisering	Symptomer: forkalkning i binyrerne af nyretubberkulose af lungetuberkulose

Forskning

Laboratorieundersøgelser, der begynder med bestemmelsen af cortisol- og ACTH-plasmakoncentrationer, bekræfter binyreinsufficiens. Forhøjede niveauer af ACTH (> 50 pg / ml) med et lavt niveau af kortisol [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] er diagnostiske, især hos patienter med alvorlig stress eller chok. Lavt indhold af ACTH (<5 pg / ml) og cortisol indikerer sekundær adrenal insufficiens; Det er vigtigt at bemærke, at normale ACTH-niveauer måske ikke svarer til meget lave niveauer af cortisol.

Hvis niveauerne af ACTH og cortisol er ved de normale grænser, og der er mistanke om adrenal insufficiens i kliniske observationer, især hos patienter, der forbereder sig til operation, skal provokerende tests udføres. Hvis tiden ikke tillader (for eksempel en nødoperation), er det nødvendigt at administrere patientens hydrocortison empirisk (for eksempel 100 mg intravenøst eller intramuskulært), og provokerende tests udføres efterfølgende.

Addisons sygdom diagnosticeres i mangel af en reaktion for at øge cortisolniveauet som følge af indførelsen af exogen ACTH. Sekundær adrenal insufficiens diagnosticeres ved anvendelse af en stimuleringstest med forlænget ACTH, insulintolerance test, glucagon test.

ACTH Stimulation test består i indførelsen af syntetisk ACTH-analog i en dosis på 250 ug intravenøst eller intramuskulært. (Ifølge nogle forfattere, mistænkt sekundær adrenal insufficiens i stedet for 250 g undersøgelse bør foretages med en lav dosis på 1 mg i.v., da administration af højere doser af disse patienter udvikler normal reaktion.) Patienter på kortikosteroider eller spironolacton, dagen for undersøgelsen bør spring over modtagelse. Normale niveauer af cortisol i plasmaet før injektion af 5 til 25 g / dl (138-690 mmol / l) i 30-90 minutter det fordobles, når mindst 20 g / dl (552 mmol / l). Patienter med Addison's sygdom har lave eller lave normale niveauer, som ikke stiger over 20 μg / dl i 30 minutter. En normal reaktion på en syntetisk analog af ACTH kan observeres med sekundær adrenal insufficiens. Men på grund af det faktum, at hypofyse insufficiens kan forårsage adrenal atrofi, kan være nødvendigt at indgive til en patient på 1 mg af ACTH ved intramuskulær langtidsvirkende gang om dagen i 3 dage forud for undersøgelsen med mistanke hypofyse sygdom.

En forlænget ACTH-stimuleringstest anvendes til at diagnosticere sekundær (eller tertiær - hypotalamisk) binyreinsufficiens. En syntetisk analog af ACTH indgives i en dosis på 1 mg intramuskulært, niveauet af cortisol bestemmes inden for 24 timer med intervaller. Resultaterne for den første time svarer til resultaterne af den korte test (bestemmelse inden for den første time), men med Addisons sygdom efter 60 minutter sker der ingen yderligere stigning. Med sekundær og tertiær binyreinsufficiens fortsætter cortisolniveauerne med at vokse i 24 timer eller mere. Kun i tilfælde af forlænget adrenal atrofi til excitation af binyrerne er det nødvendigt at indføre ACTH langtidsvirkende. Normalt udføres en kort test først, hvis en normal reaktion er til stede, overvejes yderligere undersøgelse.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Differential diagnose

Differentiel diagnose af Addisons sygdom

Hyperpigmentering kan observeres med bronchogent carcinom, forgiftninger med salte af tungmetaller (for eksempel jern, sølv), kroniske dermatoser, hæmokromatose. Peitz-Jägers syndrom er præget af pigmentering af slimhinden og endetarmen. Ofte er der en kombination af hyperpigmentering og vitiligo, hvilket kan indikere en Addison-sygdom, selv om den forekommer hos andre sygdomme.

Svagheden, som udvikler sig med Addisons sygdom, falder efter hvile i modsætning til neuropsykiatrisk svaghed, som er stærkere om morgenen sammenlignet med fysisk anstrengelse. Det er muligt at differentiere størstedelen af myopatier efter deres fordeling, fraværet af pigmentering og de karakteristiske laboratoriefunktioner.

Hos patienter med adrenal insufficiens på tom mave udvikles hypoglykæmi på grund af et fald i glukoneogenese. I modsætning hertil kan patienter med hypoglykæmi forårsaget af hypersekretion af insulin forekomme til enhver tid, de har ofte øget appetit med en stigning i kropsvægten og har også en normal funktion af binyrerne. Det er nødvendigt at differentiere det lave niveau af Na hos patienter med Addison's sygdom fra patienter med hjerte- og leversygdomme (især dem, der tager diuretika), hyponatremi i ADH-sekretionssyndrom, saltjade. Disse patienter er ikke tilbøjelige til hyperpigmentering, hyperkalæmi med forhøjet blodurinstofniveau.

[36], [37], [38], [39]

Behandling addison's sygdom

Normalt sker den maksimale udskillelse af kortisol tidligt om morgenen, minimum om natten. Derfor ordineres hydrocortison (en analog af cortisol) i en dosis på 10 mg om morgenen, 1/2 af denne dosis til frokost og det samme om aftenen. Den daglige dosis er normalt 15-30 mg. Natmodtagelse bør undgås, da det kan forårsage søvnløshed. Derudover anbefales at tage 0,1-0,2 mg fludrocortison 1 time om dagen for at erstatte aldosteron. Den nemmeste måde at tilpasse dosen på er tilstrækkeligt til at opnå et normalt niveau af renin.

Normal hydrering og mangel på ortostatisk hypotension vidner om tilstrækkelig substitutionsbehandling. Hos nogle patienter forårsager fludrocortison hypertension, hvilket korrigeres ved at sænke dosis eller ved at ordinere antihypertensive ikke-diuretika. Nogle klinikere ordinerer for lave doser fludrocortison og forsøger at undgå udnævnelse af antihypertensive stoffer.

Samtidige sygdomme (f.eks. Infektioner) er potentielt farlige, og deres behandling bør gives stor betydning; under sygdommen bør dosis hydrocortison fordobles. Når kvalme og opkast forekommer, kræver oral administration af hydrocortison en overførsel til parenteral indgift. Patienter bør trænes, når de tager supplerende prednisolon, og som i nødsituationer administrerer hydrocortison parenteralt. Patienten skal have en fyldt sprøjte med 100 mg hydrocortison. Med en binyrekrise kan et armbånd eller et kort, der informerer diagnosen og dosen glucocorticoider, hjælpe. Ved alvorligt salttab, som i varme klimaer, kan det være nødvendigt at øge dosen af fludrocortison.

Ved samtidig diabetes bør dosen af hydrocortison ikke overstige 30 mg / dag, ellers øges behovet for insulin.

Nødpleje for binyrerne

Bistand skal ydes hurtigst muligt.

ADVARSEL! Med en binyrekrise kan forsinkelsen med at udføre glucocorticoidbehandling, især i nærværelse af hypoglykæmi og hypotension, være dødelig.

Hvis patienten har en akut sygdom, skal bekræftelse med ACTH-stimulerende test udskydes, indtil tilstanden forbedres.

I 30 sekunder injiceres 100 mg hydrocortison intravenøst efterfulgt af infusion af 1 liter 5% dextrose i en 0,9% saltopløsning indeholdende 100 mg hydrocortison i 2 timer. Derudover injiceres 0,9% saltvand intravenøst før korrektion af hypotension, dehydrering, hyponatremi. Under rehydrering kan serumniveau K falde, hvilket kræver udskiftningsterapi. Hydrocortison administreres kontinuerligt 10 mg / time i 24 timer. Med indførelsen af høje doser hydrocortison kræves der ikke mineralocorticoider. Hvis tilstanden er mindre akut, kan hydrocortison administreres intramuskulært ved 50 eller 100 mg. Inden for 1 time efter den første dosis hydrocortison skal blodtryksgendannelse og forbedring af den generelle tilstand forekomme. Inden glukokortikoiderne virker, kan inotrope midler kræves.

I den anden 24-timers periode gives en almindelig dosis hydrocortison 150 mg normalt med en signifikant forbedring i patientens tilstand på den tredje dag - 75 mg. Støtte til orale doser af hydrocortison (15-30 mg) og fludrocortison (0,1 mg) tages dagligt i fremtiden som beskrevet ovenfor. Gendannelse afhænger af behandlingen af årsagen (fx traume, infektion, metabolisk stress) og tilstrækkelig hormonbehandling.

For patienter med delvis adrenal funktion, hvor krisen udvikler sig i nærvær af en stressfaktor, er den samme hormonbehandling nødvendig, men behovet for væske kan være meget lavere.

[40], [41]

Behandling af komplikationer af Addison's sygdom

Sommetider er dehydrering ledsaget af feber over 40,6 ° C. Antipyretika (for eksempel aspirin 650 mg) kan indgives oralt med forsigtighed, især i tilfælde med nedsat blodtryk. Komplikationer af glucocorticoidbehandling kan omfatte psykotiske reaktioner. Hvis der observeres psykotiske reaktioner efter de første 12 timers behandling, bør dosis hydrocortison reduceres til et minimumsniveau, hvilket gør det muligt at opretholde blodtrykket og en god kardiovaskulær funktion. Antipsykotiske medikamenter kan være nødvendige midlertidigt, men deres indgift bør ikke forlænges.

Når behandles, reducerer Addisons sygdom normalt ikke den forventede forventede levetid.