Inflammatorisk sygdom i bækkenorganerne

Inflammatoriske sygdomme i bækken organer er et spektrum af inflammatoriske processer i øvre forplantningskanal af kvinder, og kan omfatte enhver kombination af endometritis, salpingitis, Tubo-ovarie-absces og bækken peritonitis.

[1], [2]

Årsager inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

I de fleste tilfælde involverer udviklingen af sygdommen seksuelt overførte mikroorganismer, især N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis; dog forårsage inflammatoriske sygdomme i bækken organer kan være mikroorganismer, der er en del af den vaginale mikroflora, såsom anaerobe bakterier, G. Vaginalis, H. Influenzae, gramnegative enterobakterier og Streptococcus agalactiae. Nogle eksperter mener også, at det etiologiske middel til inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne kan være M. Hominis og U. Urealyticum.

Disse sygdomme forårsager gonokokker, klamydia, streptokokker, stafylokokker, mycoplasma, E. Coli, enterokokker, proteus. En vigtig rolle i deres forekomst hører til anaerobe patogener (bakteroider). Som regel forårsager inflammatoriske processer en blandet mikroflora.

Causative agenter af inflammatoriske sygdomme registreres oftest udefra (eksogen infektion); sjældent observerede processer, hvis oprindelse er forbundet med indtrængning af bakterier fra tarmene eller andre foci for infektion i en kvindes krop (endogene infektion). Inflammatoriske sygdomme af septisk ætiologi opstår, når der er en krænkelse af vævets integritet (infektionsporten).

[3]

Forms

Inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer eller inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne omfatter inflammation af endometrium (myometrium), æggeleder, æggestokke og bækkenbunden. Isoleret betændelse af disse organer i kønsorganerne i klinisk praksis er sjælden, da de alle repræsenterer et enkelt funktionelt system.

Det kliniske forløb af sygdommen og på grundlag af patologiske undersøgelser har identificeret to kliniske former suppurativ inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer: ukomplicerede og komplicerede, hvilket i sidste ende bestemmer valget af taktik.

Ukomplicerede former omfatter:

• endometritis,
• akut purulent salpingitis,
• pelvioperitonit,

Til de komplicerede - alle opukmovannye inflammatoriske tumorer af appendages - purulent tubo-ovarieformationer.

Komplikationer og konsekvenser

Enhver form for inflammatoriske sygdomme i det øvre kvindelige kønsorgan kan kompliceres ved udvikling af en akut purulent proces.

[4], [5]

Diagnosticering inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Diagnosen er lavet på baggrund af patientklager, livs- og sygdomshistorie, resultaterne af en generel undersøgelse og gynækologisk undersøgelse. Tage hensyn til arten af morfologiske ændringer i indre kønsorganer (oophoritis, endometritis, endomyometritis, Tubo-ovarie-absces, piosalpinks, inflammatorisk tubo-ovarie dannelse, bækkeninflammation, peritonitis), under inflammation (akut, subakut, kronisk). Diagnosen skal afspejle tilstedeværelsen af samtidig gynækologiske og ekstragenitale sygdomme.

Alle patienter, der undersøges bør undersøge udflåd fra urinrøret, vagina, cervixkanalen (eventuelt vaskninger fra endetarmen) for at bestemme den flora og følsomhed isoleret patogen over for antibiotika, samt udledning af æggelederne, indholdet af bughulen (ekssudat), opnået ved laparoskopi eller laparoskopi.

For at fastslå omfanget af mikrocirkulationsforstyrrelser er det hensigtsmæssigt at bestemme antallet af erythrocytter, aggregering af erythrocytter, hæmatokrit, antallet af blodplader og deres aggregering. Fra indekserne for uspecifik beskyttelse er det nødvendigt at bestemme den fagocytiske aktivitet af leukocytter.

Serologiske og immunoenzymatiske metoder anvendes til at fastslå sygdommens specifikke ætiologi. Når man mistænker for tuberkulose, bør tuberkulinreaktioner sættes.

Af de ekstra instrumentelle metoder anvendes ultralyd, computer tomografi af små organer, laparoskopi. Hvis der ikke er nogen mulighed for at udføre laparoskopi, udføres en punktering af bughulen gennem den bageste vaginale fornix.

[6], [7]

Diagnostiske noter

I forbindelse med en bred vifte af symptomer og tegn giver diagnosen akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne hos kvinder betydelige vanskeligheder. Mange kvinder med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne viser svage eller milde symptomer, som ikke altid anerkendes som inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Følgelig fører forsinkelsen i diagnosen og udsættelsen af passende behandling til inflammatoriske komplikationer i de øvre sektioner af reproduktive kanaler. For at opnå en mere præcis diagnose af salpingitis og for mere fuldstændig bakteriologisk diagnose kan laparoskopi anvendes. Imidlertid er denne diagnostiske teknik ofte ikke tilgængelig i akutte tilfælde eller i de mere milde tilfælde, hvor symptomerne er milde eller uklare. Desuden er laparoskopi uegnet til påvisning af endometritis og dårligt udtalt inflammation af æggelederne. Følgelig udføres diagnosen inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne på baggrund af kliniske tegn.

Klinisk diagnose af akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er også utilstrækkeligt nøjagtig. Dataene viser, at den kliniske diagnose af symptomatiske inflammatoriske sygdomme i bækken organer positive prædiktive værdi (PPV) til salpingitis udgør 65-90% sammenlignet med laparoskopi som standard. PPZ til klinisk diagnose af akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne varierer afhængigt af de epidemiologiske egenskaber og arten af den medicinske institution de er højere for seksuelt aktive unge kvinder (især unge), for patienter at præsentere til STD klinikker eller bor i områder med en høj forekomst af gonoré og klamydia. Men der er ingen enkelt anamnetisk, fysiske og laboratorie kriterier, som ville have den samme følsomhed og specificitet til diagnosticering af akutte tilfælde af inflammatoriske sygdomme i bækken organer (dvs. De kriterier, der kunne bruges til at registrere alle tilfælde af PID og at udelukke alle kvinder uden inflammatoriske sygdomme i små organer bækken). Med kombinationen af diagnostiske teknikker, der forbedrer enten følsomhed (identificere flere kvinder med underlivsbetændelse) eller specificitet (udelukke mange kvinder, der ikke har PID), dette er kun én på bekostning af en anden. For eksempel udelukker kravet om at have to eller flere kriterier flere kvinder uden brystbetændelse, men også reducerer antallet af identificerede kvinder med PID.

Et stort antal episoder af bækkenbetændelsessyndrom forbliver uigenkendte. Selv om nogle kvinder har underlivsbetændelse er asymptomatiske, og i andre er det ikke er diagnosticeret som en medicinsk arbejdstager kan ikke korrekt fortolke sådanne milde eller uspecifikke symptomer og tegn som usædvanlig blødning, dyspareuni eller udflåd ( "atypisk PID"). I forbindelse med diagnose og muligheden for overtrædelser af reproduktiv sundhed vanskeligheder endda kvinder med mild eller atypisk for inflammatoriske sygdomme i organer i underlivet, eksperter anbefaler, at sundhedspersonale bruger til PID "lav tærskel" diagnostisk. Selv under sådanne omstændigheder, er effekten af tidlig behandling af kvinder med asymptomatisk eller atypisk PID på kliniske resultat ikke kendt. Anbefalingerne til diagnosticering af inflammatoriske sygdomme i bækken organer er nødvendige for at hjælpe sundhedspersonale til at antage muligheden af inflammatoriske sygdomme i bækken organer og til at have yderligere oplysninger om den korrekte diagnose. Disse anbefalinger er delvist baseret på den kendsgerning, at diagnosticering og behandling af andre almindelige årsager til mavesmerter (fx graviditet uden for livmoderen, akut blindtarmsbetændelse, og funktionelle smerter) er usandsynligt, at blive forringet, hvis sundhedsvæsenet arbejdstager vil begynde at udføre empirisk antimikrobiel behandling af inflammatoriske sygdomme i bækken organer.

[8], [9], [10], [11]

Minimumskriterier

Empirisk behandling af bækkenbetændelsesbetændelse bør udføres hos seksuelt aktive unge kvinder og andre i fare for STD'er i nærværelse af alle nedenstående kriterier og i mangel af anden årsag til patientens sygdom:

• Ømhed i palpation i underlivet,
• Sårhed i vedhængene og
• Smertefuldt trækkraft i livmoderhalsen.

Yderligere kriterier

En overvurderet diagnostisk score er ofte berettiget, da en fejlagtigt diagnosticeret diagnose og behandling kan føre til alvorlige konsekvenser. Disse yderligere kriterier kan bruges til at øge diagnostisk specificitet.

Nedenfor er yderligere kriterier til støtte for diagnosen inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne:

• Temperaturen er over 38,3 ° C,
• Patologisk udledning fra livmoderhalsen eller vagina,
• Øget ESR,
• Forhøjede niveauer af C-reaktivt protein,
• Laboratoriebekræftelse af cervikal infektion forårsaget af N. Gonorrhoeae eller C. Trachomatis.

Nedenfor er de definerende kriterier for diagnosticering af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne, som er bevist af de udvalgte tilfælde af sygdomme:

• Histopatologisk påvisning af endometritis med endometrialbiopsi,
• Ultralyd transvaginal (eller ved hjælp af andre teknologier), der viser fortykkede, fluidfyldte æggeledninger med eller uden frit væske i bukhule- eller tubo-ovarieformationen,
• Afvigelser påvist ved laparoskopi, svarende til PID.

Selv om beslutningen om at indlede behandling kan foretages før bakteriologisk diagnose af infektioner forårsaget af N. Gonorrhoeae eller C. Trachomatis, bekræfter diagnosens bekræftelse behovet for behandling af seksuelle partnere.

[12], [13], [14]

Behandling inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Når en akut betændelse opdages, skal patienten indlægges på et hospital, hvor hun er forsynet med et lægemiddelbeskyttelsesregime med streng overholdelse af fysisk og følelsesmæssig hvile. Tildele sengelast, is på det hypogastriske område (i 2 timer med afbrydelser på 30 minutter - 1 time i 1-2 dage), sparsom kost. Nøje overvåge tarmens aktivitet, om nødvendigt foreskrive varme rensende enemas. Patienter er nyttige lægemidler af brom, valerian, sedativer.

Etiopathogenetisk behandling af patienter med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne indebærer anvendelse af både konservativ behandling og rettidig kirurgisk behandling.

Konservativ behandling af akutte inflammatoriske sygdomme i de øvre kønsorganer udføres på en kompleks måde og omfatter:

• antibakteriel terapi;
• afgiftningsterapi og korrektion af metaboliske lidelser;
• antikoagulant terapi;
• immunterapi;
• symptomatisk behandling.

Antibiotikabehandling

Da den mikrobielle faktor spiller en afgørende rolle i det akutte stadium af inflammation, er den afgørende faktor i denne sygdomsperiode antibakteriel terapi. På den første dag af patientens ophold på hospitalet, når der stadig ikke er nogen laboratoriedata om patogenens art og dets følsomhed overfor et bestemt antibiotikum, tages der hensyn til sygdommens formodede ætiologi ved forskrivning af lægemidlet.

I de seneste år er effektiviteten af behandlingen af alvorlige former for purulent-inflammatoriske komplikationer steget ved anvendelse af beta-lactam antibiotika (augmentin, meronem og thienes). "Guld" -standarden er brugen af clindamycin med gentamycin. Det anbefales at ændre antibiotika efter 7-10 dage med gentagen bestemmelse af antibiotika. I forbindelse med den mulige udvikling af antibiotikabehandling af lokal og generaliseret candidiasis er det nødvendigt at studere hæmo- og urokulturer samt udnævnelsen af svampedræbende stoffer.

Når oligoanuri forekommer, foretages en øjeblikkelig gennemgang af doserne af de anvendte antibiotika under hensyntagen til deres halveringstid.

Skema behandling af inflammatoriske sygdomme i bækken organer skal sikre eliminering empirisk lang række mulige patogener, herunder N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, gramnegative fakultative bakterier, anaerobe og streptokokker. Selvom randomiseret klinisk forsøg med korte efterfølgende observation bevist effektiviteten af nogle ordninger protivomikrob sigt behandling for at opnå klinisk og mikrobiologisk helbredelse, har et lille antal af papirer for vurdering og sammenligning af eliminering endometrial infektion og æggeledere eller hyppigheden af langsigtede komplikationer som tubal infertilitet og ektopisk graviditet.

Alle behandlingsregimer bør være effektive mod N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis, negative tests for disse infektioner i endocervix udelukker ikke forekomsten af infektion i den øvre del af reproduktive kanaler. Selvom spørgsmålet om behovet for at ødelægge anaerobe hos kvinder med PID stadig er kontroversielt, er der tegn på, at dette kan være vigtigt. Anaerobe bakterier isoleret fra den øvre forplantningsorganer hos kvinder med PID, og Dyne opnået in vitro, viser klart, at anaerobe, såsom B. Fragilis og kan forårsage tubulær epitelial nedbrydning. Derudover har mange kvinder med PID også bakteriel vaginose. For at forhindre komplikationer bør de anbefalede regimer omfatte lægemidler, der virker på anaerober. Behandling bør påbegyndes straks ved indførelse af en foreløbig diagnose, da forebyggelsen af langtidseffekter er direkte indbyrdes forbundet med tidspunktet for udnævnelsen af passende antibiotika. Når man vælger et behandlingsregime, skal lægen tage højde for dets tilgængelighed, omkostninger, patientens acceptabilitet og patogenernes følsomhed over for antibiotika.

Tidligere anbefalede mange eksperter, at alle patienter med PID skulle blive indlagt på hospitalet, så under parentalbetingelser kunne parenteral antibiotikabehandling udføres under tilsyn af en læge. Indlæggelse er imidlertid ikke længere synonymt med parenteral terapi. På nuværende tidspunkt er der ikke tilgængelige data, der viser den komparative effekt af parenteral og oral behandling eller indlæggelse eller ambulant behandling. Indtil resultaterne af igangværende undersøgelser, der sammenligner parenteral indlæggelsesbehandling med oral ambulatorisk hos kvinder med PID, er tilgængelige, skal der tages hensyn til dataene fra kliniske observationer. Lægen beslutter om behovet for hospitalsindlæggelse på grundlag af følgende anbefalinger baseret på observationsdata og teoretiske udviklinger:

• Betingelser, der kræver akut operation, er ikke udelukket, såsom blindtarmbetændelse,
• Patienten er gravid,
• Mislykket behandling med orale antimikrobielle stoffer,
• Manglende overholdelse eller udførelse af ambulant ambulant behandling,
• Alvorlig lækker sygdom, kvalme og opkastning eller høj feber.
• Tubo-ovarieabcessen,
• Tilstedeværelsen af immundefekt (HIV-infektion med lavt CD4-tal, immunosuppressiv behandling eller andre sygdomme).

De fleste klinikere bruger mindst 24 timers direkte observation på hospitalet for patienter med tubo-ovarieabcesser, hvorefter der skal udføres tilstrækkelig parenteral behandling derhjemme.

Der er ingen overbevisende data, der sammenligner parenterale og orale regimer. Meget erfaring er blevet akkumuleret ved anvendelsen af følgende ordninger. Der er også flere randomiserede forsøg, der viser effektiviteten af hver enkelt behandling. Selvom de fleste studier anvendte parenteral terapi, i hvert fald 48 timer efter patientens kliniske forbedring, blev denne ordning tilfældigt tildelt. Vejledning i afgørelsen om overgangen til oral behandling, som kan udføres inden for 24 timer fra klinisk forbedring, bør være klinisk erfaring.

[15], [16], [17]

Skema A til parenteral behandling

• Cefotetan 2 g IV hver 12. Time,
• eller cefoksitin 2 g IV hver 6. Måned
• plus Doxycyclin 100 mg IV eller oralt hver 12. Time.

BEMÆRK. Da infusion af stoffer er forbundet med smerte, skal doxycyklin gives oralt, når det er muligt, selvom patienten er på hospitalet. Oral og intravenøs behandling med doxycyclin har samme biotilgængelighed. Hvis intravenøs administration er nødvendig, kan anvendelsen af lidokain eller andre lokalanæstetika med høj hastighed, heparin eller steroider eller forlængelse af infusionstiden reducere infusionskomplikationerne. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer efter, at patienten har haft en klinisk forbedring, og oral behandling med doxycyklin 100 mg to gange dagligt bør fortsættes op til 14 dage. I nærværelse af en tubo-ovarie-abscess bruger mange klinikere clindamycin eller metronidazol med doxycyclin for at fortsætte behandlingen, oftere end doxycyclin; dette bidrager til mere effektiv overlapning af hele spektret af patogener, herunder anaerober.

Kliniske data om cephalosporiner anden og tredje generation (fx ceftizoxim, cefotaxim eller ceftriaxon), som kan erstatte cefoxitin eller tsefotetan, ofanicheny, selv om mange forfattere mener, at de er også effektive i PID. De er imidlertid mindre aktive mod anaerobe bakterier end cefoxitin eller cefotetan.

Skema B til parenteral behandling

• Clindamycin 900 mg IV hver 8. Time
• plus gentamicin - en chokdosis iv eller IM (2 mg / kg legemsvægt) og derefter en vedligeholdelsesdosis (1,5 mg / kg) hver 8. Time.

BEMÆRK. Selvom anvendelsen af en enkeltdosis gentamicin ikke er blevet undersøgt ved behandling af bækkenbetændelsessygdom, er dens effektivitet i andre lignende situationer veletableret. Parenteral behandling kan afbrydes efter 24 timer efter, at patienten udviklede klinisk forbedring, og fortsætter derefter til oral behandling med doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt, eller 450 mg clindamycin oralt 4 gange om dagen. Den samlede behandlingstid bør være 14 dage.

I tubo-ovarieabcessen bruger mange sundhedspersonale clindamycin, ikke doxycyclin, til at fortsætte behandlingen, fordi den er mere effektiv mod anaerobe mikroorganismer.

Alternative ordninger af parenteral behandling

Der er begrænsede data om brugen af et andet parenteralt regime, men de følgende tre behandlingsregimer er blevet udført, i det mindste for et enkelt klinisk forsøg og har vist effekt over for en bred vifte af mikroorganismer.

• Ofloxacin 400 mg IV hver 12. Time,
• plus metronidazol 500 mg IV hver 8. Time.
• eller Ampicillin / Sulbactam 3 g IV hver 6. Time,
• plus Doxycycline 100 mg oralt eller iv hver 12 timer.
• eller Ciprofloxacin 200 mg IV hver 12. Time
• plus Doxycycline 100 mg oralt eller iv hver 12 timer.
• plus metronidazol 500 mg IV hver 8. Time.

Skema ampicillin / sulbactam med doxycyclin havde en god virkning mod N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, og anaerober og også var effektiv hos patienter med tubo-ovarie absces. Både intravenøse præparater - ofloxacin og ciprofloxacin er blevet undersøgt som monoterapi lægemidler. I betragtning af data om ciprofloxacins ineffektive effekt i C. Trachomatis anbefales det at rutinemæssigt tilsættes doxycyclin til behandlingen. Da disse quinoloner kun er aktive mod en del af anaerobe, bør metronidazol tilsættes til hver enkelt ordning.

[18], [19], [20], [21]

Mundtlig behandling

Der er små data om øjeblikkelige og eksterne behandlingsresultater, som i parenterale og ambulante behandlinger. Anvendelsen af de følgende ordninger tilvejebringer en antimikrobiell virkning mod de mest almindelige etiologiske midler af PID, men de kliniske forsøgsdata for deres anvendelse er meget begrænsede. Patienter, der ikke har forbedret oral behandling inden for 72 timer, skal undersøges for at bekræfte diagnosen og foreskrive parenteral behandling i ambulant eller indlæggelsesindstillinger.

Skema A

• Ofloxacin 400 mg 2 gange dagligt i 14 dage,
• plus metronidazol 500 mg oralt 2 gange dagligt i 14 dage

Oraliseret ofloxacin, der blev anvendt som monoterapi, blev undersøgt i to velplanlagte kliniske forsøg og vist sig effektiv mod N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis. Men under hensyntagen til atloxacin er det stadig ikke effektivt mod anaerober, er det nødvendigt at tilføje metronidazol.

Skema B

• Ceftriaxon 250 mg IM én gang,
• eller Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g oralt en gang ad gangen,
• eller et andet parenteralt cefalosporin fra tredje generation (fx ceftizoxim, cefotaxim),
• plus Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 14 dage. (Brug denne ordning med et af ovenstående ordninger)

Det optimale valg af cephalosporin til dette regime er ikke defineret; mens cefoxitin er aktivt mod et større antal anaerobe arter, har ceftriaxon en højere virkning mod N. Gonorrhoeae. Kliniske forsøg har vist, at en enkelt dosis cefoxitin er effektiv til opnåelse af en hurtig klinisk effekt hos kvinder med PID, men teoretiske data indikerer behovet for at tilføje metronidazol. Metronidazol vil også effektivt behandle bakteriel vaginose, som ofte er forbundet med PID. Data om anvendelse af orale cephalosporiner til behandling af PID offentliggøres ikke.

Alternative ambulant behandlinger

Oplysninger om brugen af andre ambulante behandlingsordninger er begrænsede, men et regime har gennemgået mindst et klinisk forsøg, der har vist sin effektivitet mod et bredt spektrum af midler af bækkenbetændelsessygdom. Da amoxicillin / clavulansyre blev kombineret med doxycyclin, blev der opnået en hurtig klinisk effekt, men mange patienter blev tvunget til at afbryde behandlingen på grund af uønskede symptomer fra mave-tarmkanalen. Der er udført adskillige undersøgelser for at evaluere azithromycin ved behandling af infektioner i den øvre reproduktive kanal, men disse data er ikke tilstrækkelige til at anbefale dette lægemiddel til behandling af bækkenbetændelsessygdom.

[22], [23], [24], [25]

Afgiftningsterapi og korrektion af metaboliske sygdomme

Dette er en af de vigtigste komponenter i behandlingen, der tager sigte på at bryde den patologiske cirkel af årsagssammenhænge forhold, der skyldes purulent-inflammatoriske sygdomme. Det er kendt, at disse sygdomme ledsages af en overtrædelse af alle former for stofskifte, fjernelse af en stor mængde væske; der er en ubalance mellem elektrolytter, metabolisk acidose, nyre-leverinsufficiens. Tilstrækkelig korrektion af de afslørede lidelser udføres sammen med lægerne. Ved afgiftning og korrektion af vandelektrolytmetabolismen bør to ekstreme forhold undgås: utilstrækkelig væskeadministration og hyperhydrering af kroppen.

For at udelukke disse fejl er det nødvendigt at kontrollere mængden af injiceret væske udefra (drikke, mad, medicinske opløsninger) og udskilles i urin og andre måder. Beregningen af den injicerede sjældenhed bør være individuel under hensyntagen til de angivne parametre og patientens tilstand. Korrekt infusionsterapi ved behandling af akutte inflammatoriske og purulent-inflammatoriske sygdomme er ikke mindre vigtig end udnævnelsen af antibiotika. Klinisk erfaring viser, at en patient med stabil hæmodynamik med tilstrækkelig genopfyldning af BCC er mindre modtagelig for udviklingen af kredsløbssygdomme og begyndelsen af septisk shock.

De vigtigste kliniske tegn på bedring BCC, eliminering af hypovolæmi er indikatorer CVP (60-100 mm vand. V.), Diurese (mere end 30 ml / time uden brug diuretika), forbedring af mikrocirkulationen (hudfarve, etc.).

Pelvioperitonitis observeres ganske ofte i udviklingen af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Da inflammation i peritoneum er markeret af en stigning i det extrarenale væsketab og elektrolytterne, er det nødvendigt at tage hensyn til de grundlæggende principper for genopfyldning af væske og proteiner. I overensstemmelse med moderne begreber skal indgives som en kolloide opløsninger (plasma, albumin, lavmolekylære dextraner) og krystalloide opløsninger (0,9% natriumchlorid) i forhold til 1 kg legemsvægt af patienten.

Krystalloid opløsninger anvender isotonisk natriumchloridopløsning, 10% og 5% glucoseopløsning, Ringer-Lock-opløsning, polyioniske opløsninger. Af lavmolekylære dextranser anvendes kolloide løsninger. Det skal understreges, at den totale mængde dextran ikke må overstige 800-1200 ml / dag, da deres overdrevne administration kan bidrage til udviklingen af hæmoragisk diatese.

Patienter med septiske komplikationer af abort i samfundet erhvervet sammen med væske mister en betydelig mængde elektrolytter. I behandlingsprocessen er der behov for en kvantitativ beregning af indførelsen af basale elektrolytter - natrium, kalium, calcium og chlor. Ved indførelse af korrigerende doser af elektrolytløsninger skal følgende overholdes:

1. Kompensation af mangel på elektrolytter bør laves langsomt, ved en dråbe metode, idet man undgår brug af koncentrerede opløsninger.
2. Periodisk overvågning af syre-base tilstand og elektrolytter af blodserum er vist, da korrigerende doser kun beregnes for ekstracellulær væske.
3. Forsøg ikke at bringe deres indikatorer til den absolutte norm.
4. Efter opnåelse af et stabilt normalt niveau af serumelektrolytter administreres kun deres vedligeholdelsesdosis.
5. Hvis nyrerne virker forværret, er det nødvendigt at reducere mængden af injiceret væske, reducere mængden af indført natrium og fuldstændig eliminere indførelsen af kalium. For at udføre afgiftningsterapi anvendes en teknik med fraktioneret tvungen diurese i vid udstrækning til at opnå 3000-4000 ml urin pr. Dag.

Eftersom septiske tilstande altid observeret hypoproteinæmi grund af overtrædelse af proteinsyntese og også på grund af øget nedbrydning protein og havde blodtab er administration af proteinlægemidler kræves (plasma, albumin protein).

[26], [27]

Antikoagulant terapi

Når fælles inflammatoriske processer, pelvioperitote, peritonitis hos patienter med tromboemboliske komplikationer er mulige, samt udvikling af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

I øjeblikket betragtes et af de første tegn på DVS som trombocytopeni. At reducere antallet af blodplader til 150 x 10 ³ / L er det minimum, der ikke fører til hypokoagulationsblødning.

I praksis er bestemmelsen af protrombinindekset, blodpladetælling, fibrinogeniveau, fibrinmonomerer og koagulationstid tilstrækkelig til rettidig diagnose af ICE. Til forebyggelse af ICE og med en lille ændring i disse tests ordineres heparin til 5000 ED hver 6. Time under kontrol af koagulationstiden inden for 8-12 minutter (ifølge Lee-White). Varigheden af heparinbehandling afhænger af forbedringshastigheden i laboratoriedata og er normalt 3-5 dage. Heparin bør ordineres, før blodkoagulationsfaktorer mindskes betydeligt. Behandling af DIC-syndrom, især i svære tilfælde, er ekstremt vanskelig.

[28], [29]

Immunterapi

Sammen med antibiotisk terapi i en lav følsomhed over for antibiotiske midler er særligt vigtige midler til at udbygge generelle og specifikke reaktivitet patient, som en generalisering af infektion ledsages af en reduktion af cellulær og humoral immunitet. På denne baggrund omfatter den komplekse terapi stoffer, som øger immunologisk reaktivitet: antistaphylokokker gamma-globulin og hyperimmun antistapylokok plasma. For at forøge uspecifik reaktivitet anvendes gamma globulin. Forøget cellulær immunitet fremmes af sådanne lægemidler som levamisol, tactivin, timogen, cycloferon. For at stimulere immunitet anvendes også efferente terapimetoder (plasmaferes, ultraviolet og laserbestråling af blod) også.

Symptomatisk behandling

En væsentlig betingelse for behandling af patienter med inflammatoriske sygdomme i det øvre genitale område er den effektive analgesi, der anvender både analgetika og antispasmodika og inhibitorer af syntesen af prostaglandiner.

Binding er baseret vitamin daglige behov indgivelse: thiamin bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxin - 50 mg, nikotinsyre - 100 mg, cyanocobalamin - 4 mg, ascorbinsyre - 300 mg, retinolacetat - 5000 IU.

Udnævnelsen af antihistaminer (suprastin, tavegil, dimedrol osv.) Er angivet.

Rehabilitering af patienter med inflammatoriske sygdomme i det øvre kønsorgan

Behandling af inflammatoriske sygdomme i kønsorganer i en kvinde indebærer nødvendigvis et kompleks af rehabiliteringsforanstaltninger med det formål at genoprette den kvindelige krops særlige funktioner.

Til normalisering af menstruationsfunktion efter akut betændelse foreskrives medicin, hvis virkning er rettet mod at forhindre udviklingen af algodismenose (antispasmodik, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler). Den mest acceptable form for indgivelse af disse lægemidler er rektale suppositorier. Restaurering af ovariecyklussen udføres ved udpegelse af kombinerede orale præventionsmidler.

Fysioterapeutiske teknikker i behandlingen af underlivsbetændelse udpege differentielt, afhængigt af procestrin, sygdomsvarighed og effektivitet forudgående behandling, tilstedeværelse af samtidig extragenital, tilstand af det centrale og autonome nervesystem og patientens alder den. Anbefal brug af hormonel prævention.

I den akutte fase af sygdommen ved en kropstemperatur under 38 ° C indgives UHF til den hypogastriske region og lumbosacral plexus i en ikke-termisk dosering under anvendelse af en tværgående procedure. Når den edematøse komponent udtrykkes, tildeles den kombinerede effekt af ultraviolet på trussesonen til 4 felter.

Når sygdoms subakut begyndelse er en foretrukken udnævnelse af det elektromagnetiske felt i mikrobølgeovn.

I overgangen stadie sygdommen resterende fænomener fysioterapi opgave er at normalisere trofisme berørte organer ved at ændre vaskulær tone, de endelige relief ødematøse effekter og smerte. Til dette formål bruges refleksteknikker til at påvirke tonefrekvensens toner. D'Arsonval, ultralyd terapi.

Når han er i remission af sygdomstilstande foreskrevne varmebehandlinger og mudder (paraffin, ozokerit) til regionen trusikovoy zone balneoterapi, aeroterapig, sol og talassotherapy.

I nærvær af kronisk inflammation i livmoderen og dens vedhæng i remissionstiden er det nødvendigt at udpege resorptionsterapi ved anvendelse af biogene stimulanter og proteolytiske enzymer. Varigheden af rehabilitering efter akut betændelse i de indre kønsorganer er normalt 2-3 menstruationscyklusser. En markant positiv effekt og et fald i antallet af exacerbationer af kroniske inflammatoriske processer noteres efter sanatoriumbehandling.

Kirurgisk behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i indre kønsorganer

Indikationer til kirurgisk behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme hos kvindelige kønsorganer er for øjeblikket:

1. Manglende effekt under konservativ kompleks terapi inden for 24-48 timer.
2. Forværring af patientens tilstand under konservativ kurs, hvilket kan skyldes perforering af den purulente dannelse i bukhulen med udvikling af diffus peritonitis.
3. Udvikling af symptomer på bakterielt toksisk chok. Mængden af kirurgisk indgreb hos patienter med inflammatoriske sygdomme i livmoderbøjlerne afhænger af følgende hovedpunkter:
   1. procesens art
   2. Samtidig patologi af kønsorganer
   3. alder af patienter.

Det er den unge alder hos patienter er et af de vigtigste punkter, der bestemmer, at gynækologer overholder sparsomme operationer. I nærvær af samtidig akut pelvioperitonita Når purulente læsioner i livmoderen producerer en hysterektomi, fordi kun en sådan operation kan give fuldstændig eliminering af infektionen og god dræning. Et af de vigtige øjeblikke ved kirurgisk behandling af purulente inflammatoriske sygdomme i livmoderbøjlerne er den fuldstændige genopretning af normale anatomiske forhold mellem bækkenorganerne, bughulen og det omgivende væv. Det er nødvendigt at foretage en revision af bughulen, for at bestemme betingelsen i tillægget og udelukke interintestinale abscesser i den oprørende karakter af den inflammatoriske proces i livmoderbøjlerne.

Under alle omstændigheder skal en af hovedprincipperne i forbindelse med udførelse af en operation for inflammatoriske sygdomme i livmoderbindeprøverne, især i den purulente proces, være princippet om obligatorisk fuldstændig fjernelse af læsionsfokuset, dvs. Inflammatorisk uddannelse. Uanset hvor sparsommelig operationen er, er det altid nødvendigt at fjerne alle væv fra inflammatorisk uddannelse fuldstændigt. Bevarelse af selv en lille del af kapslen fører ofte til alvorlige komplikationer i den postoperative periode, tilbagefald af den inflammatoriske proces, dannelsen af fistler. Når kirurgisk indgriben er obligatorisk, skal dræning af bukhulen (kolyutomy).

Tilstanden, rekonstruktionskirurgi med bevarelse af livmoderen er primært fraværet af purulent eller panmetrita endomyometritis, flere extragenital suppurativ læsioner i det lille bækken og mave, såvel som samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibromer) installeret før eller under kirurgi.

Hos kvinder i reproduktiv alder, i nærvær af tilstande, er det nødvendigt at udtrække livmoderen under samtidig opretholdelse af en del af det uændrede æggestok.

I den postoperative periode fortsættes kompleks konservativ terapi.

Opfølgning

Patienter, der får oral eller parenteral behandling af en signifikant klinisk forbedring (fx reducere temperaturen, reducerer muskelspændinger af bugvæggen, hvilket reducerer smerte ved palpation af uterus under behandlingen, livmoderhalsen og lemmer) skal overholdes inden for 3 dage efter behandlingens start. Patienter, der ikke har en sådan forbedring, er nødvendige for at klarlægge diagnosen eller kirurgisk indgreb.

Hvis lægen vælger oral eller parenteral ambulant behandling, skal opfølgning og undersøgelse af patienten udføres inden for 72 timer ved anvendelse af ovennævnte kriterier for klinisk forbedring. Nogle eksperter anbefaler også gentagen screening for C. Trachomatis og N. Gonorrhoeae 4-6 uger efter afslutningen af behandlingen. Hvis PCR eller LCR anvendes til bekæmpelse af helbredelse, bør en opfølgende undersøgelse udføres en måned efter afslutningen af behandlingen.

[30], [31], [32], [33]

Forvaltning af seksuelle partnere

Undersøgelse og behandling af seksuelle partnere (tidligere i kontakt i de sidste 60 dage før symptomdebut) kvinder med PID er nødvendigt på grund af risikoen for reinfektion og høj sandsynlighed for påvisning har chlamydia eller gonokokurethritis ætiologi. Mænd, der er sexpartnere af kvinder med PID, forårsaget af gonokokker eller chlamydia, har ofte ingen symptomer.

Kønspartnere bør behandles empirisk i henhold til behandlingsregime mod begge infektioner, uanset om det etiologiske middel af inflammatoriske bækkenorganer er etableret.

Selv i klinikker hvor kun kvinder overholdes, bør sundhedspersonale sikre, at mænd, der er sexpartnere af kvinder med PID, behandles. Hvis dette ikke er muligt, skal en læge, der behandler en kvinde med PID, være sikker på, at hendes partnere har modtaget passende behandling.

Særlige bemærkninger

Graviditet. På grund af den store risiko for uønsket graviditetsudfald bør gravide kvinder med mistænkt PID indlægges og behandles med parenterale antibiotika.

HIV infektion. Forskelle i de kliniske manifestationer af PID hos HIV-inficerede og uinficerede kvinder er ikke beskrevet detaljeret. Baseret på disse tidlige observationer blev det antydet, at hos hiv-inficerede kvinder med PID er kirurgisk indgreb mere sandsynligt. I efterfølgende mere omfattende undersøgelser af HIV-inficerede kvinder med PID blev det bemærket, at selv med mere alvorlige symptomer end HIV-negative kvinder var parenteral antibiotisk behandling af sådanne patienter vellykket. I en anden test resultaterne af mikrobiologiske undersøgelser i HIV-smittede og ikke-inficerede kvinder var de samme, bortset fra en højere påvisningsgrad af samtidig chiamydiainfektion og HPV-infektion, samt celleforandringer forårsaget af HPV. HIV-inficerede kvinder med nedsat immunitet, der har PID, kræver mere massiv terapi, som bruger et af de parenterale antimikrobielle behandlingsregimer, der er beskrevet i denne vejledning.