Vitiligo

Vitiligo er en sygdom, der er karakteriseret ved tab af hudfarve i pletter. Omfanget og hastigheden af farvetabet er uforudsigeligt og kan påvirke alle dele af kroppen. Tilstanden er ikke livstruende og er ikke smitsom. Behandling af vitiligo er at forbedre udseendet af de berørte hudområder. Sygdommen kan ikke helbredes fuldstændigt.

Epidemiologi

Ifølge forskellige undersøgelser er den gennemsnitlige forekomst af vitiligo blandt befolkningen på verdensplan omkring 1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager vitiligo

Årsagerne til og patogenesen af vitiligo er stadig ukendte. I øjeblikket er de mest anerkendte teorier om vitiligos oprindelse de neurogene, endokrine og immune teorier, samt teorien om melanocytters selvdestruktion.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

I øjeblikket kan en række forudgående faktorer identificeres, der bidrager til udviklingen af depigmentering. Disse omfatter: psykologisk, lokalt fysisk traume, patologi i indre organer, forgiftning (akut eller kronisk), fødsel, eksponering for ultraviolette (eller ioniserende) stråler, forbrændinger osv.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenese

Derudover er der identificeret en række interne og eksterne faktorer, der spiller en vigtig rolle i udviklingen af dermatose: cytokiner og inflammatoriske mediatorer, antioxidantbeskyttelse, oxidativ stress osv. Eksterne faktorer som ultraviolet stråling, virusinfektioner, kemikalier osv. er også af ikke ringe betydning.

Man bør dog også huske på den uafhængige eller synergistiske indflydelse af ovenstående faktorer, dvs. vitiligos multifaktorielle natur. I denne henseende tilslutter nogle forfattere sig konvergensteorien i vitiligo.

Den neurogene hypotese er baseret på placeringen af depigmentpletter langs nerverne og nerveplexuserne (segmental vitiligo), forekomsten og spredningen af vitiligo begynder ofte efter nervøse oplevelser, psykiske traumer. Når man undersøger tilstanden af dermisnerverne hos patienter, finder man en fortykkelse af Schwann-cellernes basalmembran.

Spørgsmålet om immunsystemets involvering i patogenesen af vitiligo har været debatteret i lang tid. Analyse af ændringer i immunologiske parametre hos patienter med vitiligo har vist, at immunsystemet spiller en vis rolle i forekomsten og udviklingen af den patologiske proces. Tilstedeværelsen af et vist underskud i T-celler (reduktion i den samlede population af T-lymfocytter og T-hjælpere) og humorale forbindelser (reduktion i immunoglobuliner af alle klasser), svækkelse af ikke-specifikke resistensfaktorer (indikatorer for fagocytiske reaktioner) på baggrund af uændret eller øget aktivitet af T-suppressorer indikerer forstyrrelser i immunsystemets funktion, svækkelse af immunologisk overvågning, hvilket i sidste ende kan være en af udløserne i forekomsten og udviklingen af den patologiske proces.

Den hyppige kombination af vitiligo med forskellige autoimmune sygdomme (perniciøs anæmi, Addisons sygdom, diabetes, fokal alopeci), tilstedeværelsen af cirkulerende organspecifikke antistoffer og antistoffer mod melanocytter, samt aflejringen af C3-komponenten og IgG i basalmembranzonen af vitiligo-huden, en stigning i niveauet af opløseligt interleukin-2 (RIL-2) i blodserum og hud bekræfter involveringen af en autoimmun mekanisme i udviklingen af denne sygdom.

Den hyppige kombination af vitiligo med sygdomme i de endokrine kirtler har antydet sidstnævntes involvering i udviklingen af vitiligo.

Øgede lipidperoxidationsprocesser (LPO) og nedsat katalase- og thioredoxyreduktaseaktivitet i vitiligo-huden tydede på, at LPO var involveret i melanogenese. Tilstedeværelsen af vitiligo hos familiemedlemmer og nære slægtninge til patienter indikerer arvelige faktorer i udviklingen af vitiligo. Analyse af forfatterens eget materiale og litteraturdata om familietilfælde af vitiligo tydede på, at personer med en belastet familiehistorie er i risiko og kan udvikle vitiligopletter under påvirkning af visse udløsende faktorer.

Forskere er endnu ikke nået til enighed om arvstypen i vitiligo.

Af særlig interesse er studiet af forholdet mellem vitiligo og de vigtigste histokompatibilitetsgener (HLA-systemet). I studier var de hyppigst fundne HLA-haplotyper DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 og A19. Hyppigheden af forekomsten af haplotyper kan dog variere afhængigt af den population, der undersøges.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomer vitiligo

En vitiligo-plet er en hvid eller mælkehvid depigmentering med klare kanter, oval form og varierende størrelser. Pletterne kan være separate eller flere og er normalt ikke ledsaget af subjektive fornemmelser. Normalt er overfladen af vitiligo-læsionen jævn, glat, og der er ingen atrofi, telangiektasi eller afskalning. Dette er en generel definition af vitiligo.

Farven på vitiligo-pletten afhænger af hudtypen og bevarelsen af melaninpigmentet i læsionen. Den depigmenterede læsion er normalt omgivet af en normalt pigmenteret zone.

Ved trikrom vitiligo er der en lysebrun zone, hvor den centrale depigmenterede zone går over i den omgivende brune (eller mørkebrune) normalt pigmenterede zone. Denne mellemliggende zone varierer i bredde og er tydeligt synlig under en Woods lampe. Trikrom vitiligo-pletten er ofte placeret på kroppen og findes normalt hos personer med mørk hud.

Hos nogle patienter kan det depigmenterede punkt være omgivet af en hyperpigmenteret zone. Tilstedeværelsen af alle disse farver (depigmenteret, akrom, normal og hyperpigmenteret) gjorde det muligt at kalde denne type vitiligo for quadrichrome vitiligo (firfarvet).

Ved punktformet vitiligo er små, præcise, depigmenterede pletter synlige på baggrund af hyperpigmenteret eller normalt pigmenteret hud.

Inflammatorisk vitiligo er sjælden. Den er karakteriseret ved rødme (erytem), normalt i kanterne af den vitiligoøse plet. Det bemærkes, at dens tilstedeværelse er et tegn på progression af vitiligo.

Under påvirkning af forskellige irritanter eller solinstråling infiltrerer vitiligo-pletter (når de er lokaliseret på åbne hudområder - bryst, nakke, bagside af hænder og fødder), fortykkes, hudmønsteret ændres, hvilket fører til lichenificering af læsionen, især dens kanter. Denne variant af sygdommen kaldes vitiligo med hævede kanter.

Det skal huskes, at depigmenteringsfokus også kan forekomme på stedet for langvarige inflammatoriske hudsygdomme (psoriasis, eksem, lupus erythematosus, lymfom, neurodermatitis osv.). Sådanne fokus kaldes normalt postinflammatorisk vitiligo og er ret lette at skelne fra primær vitiligo.

Depigmenterede pletter kan være placeret symmetrisk eller asymmetrisk. Vitiligo er karakteriseret ved fremkomsten af nye eller en stigning i eksisterende depigmenterede pletter i området, hvor de er udsat for mekaniske, kemiske eller fysiske faktorer. Dette fænomen er kendt i dermatologi som en isomorf reaktion eller Koebner-fænomenet. Ved vitiligo er den mest almindelige misfarvning af håret efter hudforandringer, kaldet leukotrichia ("leuko" - fra græsk hvid, farveløs, "trichia" - hår). Normalt misfarves håret, der er placeret i vitiligo-pletter på hovedet, øjenbrynene og øjenvipperne, når depigmenterede pletter er lokaliseret på hovedet og ansigtet. Skader på neglepladerne ved vitiligo (leukonychia) er ikke et specifikt symptom, og hyppigheden af forekomst er den samme som i den generelle befolkning. Vitiligo-pletter har ved sygdommens begyndelse hos de fleste patienter en rund eller oval form. Efterhånden som læsionerne skrider frem, stiger i størrelse eller smelter sammen, ændrer læsionens form sig og tager form af figurer, guirlander eller et geografisk kort. Antallet af pletter i vitiligo varierer fra enkelt til flere.

Niveauer

I det kliniske forløb af vitiligo skelnes mellem følgende stadier: progressiv, stationær og repigmenteringsstadiet.

Oftest observeres en enkelt lokaliseret plet, som muligvis ikke øges i størrelse i lang tid, dvs. er i en stabil tilstand (stationært stadie). Det er sædvanligt at tale om vitiligos aktivitet eller progression, når nye eller gamle depigmenteringsfokusser optræder inden for tre måneder før undersøgelsen. Men med vitiligos naturlige forløb optræder der efter et par måneder nye depigmenterede pletter nær den primære eller på andre områder af huden, dvs. vitiligo begynder at udvikle sig langsomt. Hos nogle patienter opstår en forværring af hudens patologiske proces inden for et par dage eller uger efter sygdommens begyndelse, eller flere depigmenteringspletter optræder efter hinanden på forskellige områder af huden (hoved, torso, arm eller ben). Dette er et hurtigt fremadskridende stadie, den såkaldte vitiligo fulminans (lynvitiligo).

Alle ovennævnte kliniske symptomer (leukotrichia, Koebner-fænomen, familietilfælde, hår- og slimhinderlæsioner, sygdommens varighed osv.) forudbestemmer i de fleste tilfælde progressionen af vitiligo eller findes ofte hos patienter med en aktiv hudpatologisk proces.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Forms

Følgende kliniske former for vitiligo skelnes:

1. lokaliseret form med følgende varianter:
   • fokuspunkt - der er en eller flere pletter i ét område;
   • segmental - en eller flere pletter er placeret langs nervernes eller plexusernes forløb;
   • slimhinder - kun slimhinder er påvirket.
2. generaliseret form med følgende varianter:
   • akrofascial - skade på de distale dele af hænder, fødder og ansigt;
   • vulgært - en mængde tilfældigt spredte pletter;
   • blandet - en kombination af akrofasciale og vulgære eller segmentale og akrofasciale og (eller) vulgære former.
3. universel form - fuldstændig eller næsten fuldstændig depigmentering af hele huden.

Derudover findes der to typer vitiligo. Ved type B (segmental) er depigmenterede pletter placeret langs nervernes eller nerveplexusernes forløb, som ved herpes zoster, og er forbundet med dysfunktion i det sympatiske nervesystem. Type A (ikke-segmental) omfatter alle former for vitiligo, hvor der ikke observeres dysfunktion i det sympatiske nervesystem. Vitiligo af denne type er ofte forbundet med autoimmune sygdomme.

Repigmentering i en vitiliginøs læsion kan induceres af solstråler eller medicinsk behandling (induceret repigmentering) eller opstå spontant uden nogen virkning (spontan repigmentering). Det er dog meget sjældent, at læsionerne forsvinder fuldstændigt som følge af spontan repigmentering.

Følgende typer af repigmentering skelnes mellem:

• perifer type, hvor små pigmentpletter vises langs kanten af den depigmenterede læsion;
• perifollikulær type, hvor små knappenålshovedstore pigmentprikker optræder omkring hårsækkene på en depigmenteret baggrund, som derefter øges centrifugalt og, hvis processen forløber positivt, smelter sammen og dækker læsionen;
• solid type, hvor en næppe mærkbar lysebrun, solid skygge først vises på hele overfladen af den depigmenterede plet, hvorefter farven på hele pletten bliver intens;
• marginal type, hvor pigmentet begynder at krybe ujævnt fra den sunde hud ind i midten af det depigmenterede sted;
• blandet type, hvor en kombination af flere af de ovenfor beskrevne typer repigmentering kan ses i én læsion eller i en tilstødende læsion. Den mest almindelige kombination er den perifollikulære marginale type repigmentering.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differential diagnose

I praksis er det ofte nødvendigt at skelne mellem vitiligo og sekundære depigmenteringspletter, der opstår efter opløsning af primære elementer (papler, plaques, tuberkler, pustler osv.) i sygdomme som:

1. psoriasis,
2. neurodermatitis,
3. lupus erythematosus osv.

Depigmenterede pletter kan dog være primære elementer i andre sygdomme ( ikke-pigmenteret nævus, syfilis, albinisme, spedalskhed osv.) og syndromer (Vogt-Koyanogi-Harada, Alszandrini osv.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandling vitiligo

Der er to fundamentalt modsatrettede metoder til behandling af vitiligo, der sigter mod at skabe ensartet hudpigmentering. Essensen af den første metode er at blege små, normalt pigmenterede områder af huden, der er placeret på baggrund af kontinuerlig depigmentering. Den anden metode er mere almindelig og sigter mod at forbedre pigmenteringen eller bruge forskellige kosmetiske midler til at maskere hudfarvefejlen. Denne behandlingsmetode kan udføres både kirurgisk og ikke-kirurgisk.

I behandlingen af vitiligo bruger mange dermatologer en ikke-kirurgisk metode, som omfatter fototerapi (PUVA-terapi, kortbølget ultraviolet B-strålebehandling), laserterapi (lavintensitets helium-neon, Eximer-lazer-308 im), kortikosteroider (systemisk, lokal), behandling med phenylalanin, khellin, tyrosin, melagenin, lokale immunmodulatorer, calcipatriol, pseudokatalase, urtepræparater.

I de senere år, med udviklingen af mikrokirurgi, er mikrotransplantationer af dyrkede melanocytter fra sund hud ind i vitiligo-læsionen blevet stadig mere almindelige.

En lovende retning er brugen af en kombination af flere ikke-kirurgiske, såvel som kirurgiske og ikke-kirurgiske metoder til behandling af vitiligo.

I PUVA-behandling anvendes ofte 8-methoxypsoralen (8-MOP), 5-methoxypsoralen (5-MOP) eller trimethylpyropen (TMP) som fotosensibilisatorer.

I de senere år har der været rapporter om høj effektivitet af fototerapi med en bølgelængde på 290-320 nm. Imidlertid har sådan (bredbånds UVB-fototerapi) UVB-terapi vist sig at være mindre effektiv end PUVA-terapi, hvilket er årsagen til denne behandlingsmetode's upopularitet.

Lokal FTX anvendes i tilfælde, hvor patienten har en begrænset form for vitiligo, eller hvor læsionerne optager mindre end 20% af kropsoverfladen. En 1% opløsning af oxaralen anvendes som fotosensibilisator i udlandet, og i Usbekistan (og i SNG-landene) - ammifurin, psoralen, psoberan i form af en 0,1% opløsning.

Der findes mange rapporter om effektiviteten af topiske kortikosteroider, immunmodulatorer (elidel, protopic) og calcipatriol (daivopsx) i behandlingen af sygdommen.

Blegning (eller depigmentering) af normalt pigmenteret hud ved vitiligo anvendes, når patientens depigmenterede læsioner optager betydelige områder af kroppen, og det er praktisk talt umuligt at forårsage deres repigmentering. I sådanne tilfælde bleges eller depigmenteres små øer (eller områder) af normal hud ved hjælp af 20% monobenzoyletherhydroquinon (MBEH) salve for at farve patientens hud i én tone. Først anvendes 5% MBEH salve, og derefter øges dosis gradvist, indtil fuldstændig depigmentering er opnået. Før og efter brug af MBEH rådes patienter til ikke at udsætte deres hud for sollys.