Lepra (Hansens sygdom, spedalskhed)

Spedalskhed (latin: lepra, Hansens sygdom, Hanseniasis, spedalskhed, Sankt Lazarus sygdom, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, doven død, sort sygdom, sørgmodig sygdom) er en kronisk infektion med den syrefaste bacill Mycobacterium leprae, som har en unik tropisme for perifere nerver, hud og slimhinder. Symptomer på spedalskhed er ekstremt varierede og omfatter smertefri hudlæsioner og perifer neuropati. Diagnosen af spedalskhed er klinisk og bekræftes af biopsidata. Behandling af spedalskhed udføres med dapson i kombination med andre antibakterielle midler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Selvom de fleste tilfælde findes i Asien, er spedalskhed også udbredt i Afrika. Endemiske foci findes også i Mexico, Syd- og Mellemamerika og Stillehavsøerne. Af de 5.000 tilfælde i USA er næsten alle fundet hos immigranter fra udviklingslande, der bosatte sig i Californien, Hawaii og Texas. Der findes flere former for sygdommen. Den mest alvorlige, lepromatøse form, er mere almindelig hos mænd. Spedalskhed kan forekomme i alle aldre, selvom den højeste forekomst er i alderen 13-19 år og hos 20-årige.

Indtil for nylig blev mennesker betragtet som det eneste naturlige reservoir for spedalskhed, men det viste sig, at 15% af bæltedyr er inficerede, og menneskelignende primater kan også være et reservoir for infektionen. Med undtagelse af smittevejen (gennem væggelus, myg) er smitte fra dyr dog ikke en afgørende faktor for menneskelig sygdom. M. leprae findes også i jord.

[ 4 ]

Årsager spedalskhed

Spedalskhed (Hansens sygdom, spedalskhed) forårsages af Mycobacterium leprae, som er en obligat intracellulær parasit.

Spedalskhedspatogenet menes at overføres via nysen og sekreter fra patienten. En ubehandlet patient med spedalskhed er bærer af et stort antal patogener, der findes på slimhinden i næsehulen og i sekreter, selv før kliniske symptomer opstår; omkring 50% af patienterne har haft tæt kontakt med en smittet person, ofte med familiemedlemmer. Kort kontakt bestemmer den lave risiko for smitte. Milde tuberkuloide former er normalt ikke smitsomme. De fleste (95%) immunkompetente individer bliver ikke syge, selv efter kontakt; dem, der bliver syge, har sandsynligvis en genetisk prædisposition.

Mycobacterium leprae vokser langsomt (fordoblingsperiode 2 uger). Inkubationsperioden er normalt 6 måneder - 10 år. Efterhånden som infektionen udvikler sig, forekommer hæmatogen spredning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer spedalskhed

Cirka tre fjerdedele af patienterne udvikler en enkelt hudlæsion under infektionen, som forsvinder spontant; resten udvikler klinisk spedalskhed. Symptomer på spedalskhed og sygdommens sværhedsgrad varierer afhængigt af graden af cellulær immunitet over for M. leprae.

Tuberkuloid spedalskhed (paucibacillær Hansens sygdom) er den mildeste form for spedalskhed. Patienterne har en stærk cellemedieret immunitet, der begrænser sygdommen til nogle få områder af huden eller individuelle nerver. Læsionerne indeholder få eller ingen bakterier. Hudlæsioner indeholder en eller flere hypopigmenterede pletter med skarpe, hævede kanter og nedsat følsomhed. Udslættet, som med alle former for spedalskhed, klør ikke. Læsionerne er tørre, fordi skader på den autonome nerve forringer svedkirtlernes innervation. Perifere nerver kan være asymmetrisk beskadiget og palperes som forstørrede i tilstødende hudlæsioner.

Lepromatøs spedalskhed (polybacillær Haneian-sygdom) er den mest alvorlige form af sygdommen. Berørte patienter har et utilstrækkeligt immunrespons på M. leprae og en systemisk infektion med spredning af bakterielle infiltrater i hud, nerver og andre organer (næse, testikler osv.). De kan udvikle makuler, papler, knuder og plaques på huden, ofte symmetriske (fyldt med spedalskhedsbakterier). Gynækomasti, tab af fingre og ofte alvorlig perifer neuropati kan udvikle sig. Patienterne mister deres øjenvipper og øjenbryn. Sygdommen i det vestlige Mexico og i hele Latinamerika forårsager diffus kutan infiltration med tab af kropsbehåring og andre hudlæsioner, men uden fokalitet. Dette kaldes diffus lepromatose eller lepra bonita. Patienter kan udvikle subakut erythema nodosum, og personer med diffus lepromatose kan udvikle Lazio-fænomenet med sår, især på benene, der ofte tjener som en kilde til sekundær infektion, hvilket fører til bakteriæmi og død.

Borderline spedalskhed (multibacillær) er af intermediær karakter og er den mest almindelige. Hudlæsioner ligner tuberkuloid spedalskhed, men er mere talrige og uregelmæssige; de påvirker hele lemmet og perifere nerver med forekomst af svaghed og tab af følsomhed. Denne type har et ustabilt forløb og kan udvikle sig til lepromatøs spedalskhed eller have en omvendt udvikling med en overgang til den tuberkuloide form.

Lepromatøse reaktioner

Patienter udvikler immunologisk medierede reaktioner. Der er to typer reaktioner.

Type 1-reaktioner er forårsaget af spontane stigninger i cellulær immunitet. De forekommer hos cirka en tredjedel af patienter med borderline spedalskhed, normalt efter behandlingen er påbegyndt. Klinisk er der en stigning i inflammation i eksisterende læsioner med udvikling af hudødem, erytem, neuritis med smerter og funktionstab. Nye læsioner kan udvikle sig. Disse reaktioner er betydelige, især i mangel af tidlig behandling. Da immunresponset stiger, kaldes dette en reversibel reaktion, på trods af mulig klinisk forværring.

Den anden type reaktion er en systemisk inflammatorisk reaktion som følge af aflejring af immunkomplekser. Det kaldes også leprous subakut erythema nodosum. Det forekom tidligere hos omkring halvdelen af patienterne med borderline og lepromatøs spedalskhed i løbet af det første behandlingsår. Det er nu mindre almindeligt, fordi clofazimin tilsættes behandlingen. Det kan også udvikle sig før behandling. Det er en polymorfonukleær vaskulitis eller panniculitis med mulig involvering af cirkulerende immunkomplekser og øget T-hjælperfunktion. Niveauet af tumornekrosefaktor stiger. Leprous subakut erythema nodosum er erytematøse, smertefulde papler eller knuder med pustler og sår. Det ledsages af feber, neuritis, lymfadenitis, orchitis, gigt (store led, især knæene), glomerulonefritis. Som følge af hæmolyse og knoglemarvssuppression kan der udvikles anæmi og hepatitis med en moderat stigning i funktionelle tests.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikationer og konsekvenser

Spedalskhed har komplikationer, der udvikler sig som følge af perifer neuritis, som følge af infektion eller spedalskhedsreaktion; nedsat følsomhed og svaghed opstår. Nervestammer og mikroskopiske nerver i huden kan blive påvirket, især ulnarnerven, hvilket fører til dannelsen af klolignende 4. og 5. finger. Grene af ansigtsnerven (buccal, zygomatic) og den posteriore ørenerve kan også blive påvirket. Individuelle nervefibre, der er ansvarlige for smerte, temperatur og fin taktil følsomhed, kan blive påvirket, mens større nervefibre, der er ansvarlige for vibrationer og positionsfølsomhed, normalt er mindre påvirket. Kirurgiske seneoverførsler kan korrigere lagoftalmos og funktionel nedsættelse af de øvre lemmer, men bør udføres 6 måneder efter behandlingsstart.

Plantarsår med sekundær infektion er en væsentlig årsag til invaliditet og bør behandles med debridement og passende antibiotika. Patienter bør undgå vægtbæring og bære en immobiliserende bandage (Unna-støvle) for at opretholde mobiliteten. For at forhindre tilbagefald bør hård hud behandles, og patienter bør bære specialfremstillede sko eller dybe sko, der forhindrer friktion af foden.

Øjnene kan blive meget alvorligt påvirket. Ved lepromatøs spedalskhed eller spedalsk erythema nodosum kan iritis føre til grøn stær. Følelsesløshed i hornhinden og skade på den zygomatiske gren af ansigtsnerven (hvilket forårsager lagoftalmos) kan føre til hornhindetraume, ardannelse og synstab. Hos sådanne patienter skal der anvendes kunstige smøremidler (dråber).

Næsens slimhinde og brusk kan blive påvirket, hvilket fører til kronisk rhinoré og undertiden næseblod. Mindre almindeligt kan der udvikles perforation af næsebrusken og deformation af næsen, hvilket normalt forekommer hos ubehandlede patienter.

Mænd med spedalskhed kan udvikle hypogonadisme, som følge af nedsatte serumtestosteronniveauer og forhøjede follikelstimulerende og luteiniserende hormoner, med udvikling af erektil dysfunktion, infertilitet og gynækomasti. Testosteronerstatningsterapi kan lindre symptomerne.

Hos patienter med svær tilbagevendende erytem subakut spedalskhed kan der udvikles amyloidose med progressiv nyresvigt.

[ 12 ]

Diagnosticering spedalskhed

Diagnosen spedalskhed er baseret på det karakteristiske kliniske billede af hudlæsioner og perifer neuropati og bekræftes ved mikroskopi af biopsiprøver; mikroorganismerne vokser ikke på kunstige medier. Biopsi udføres fra de hævede kanter af tuberkuloide læsioner. Hos patienter med den lepromatøse form bør biopsi udføres fra knuder og plaques, selvom patologiske forandringer kan forekomme selv i normale områder af huden.

Testen for IgM-antistoffer mod M. leprae er meget specifik, men har lav sensitivitet. Disse antistoffer er til stede hos næsten alle patienter med den lepromatøse form, men kun hos to tredjedele af patienterne med den tuberkuloide form. Da påvisning af sådanne antistoffer kan indikere asymptomatisk infektion i endemiske foci, er testens diagnostiske værdi begrænset. De kan være nyttige til at overvåge sygdomsaktivitet, da antistofniveauer falder med effektiv kemoterapi og stiger ved tilbagefald.

Lepramin (varmeinaktiveret leprae) er tilgængelig til hudtestning, men mangler sensitivitet og specificitet og anbefales derfor ikke til klinisk brug.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling spedalskhed

Spedalskhed har en gunstig prognose, hvis sygdommen behandles rettidigt, men kosmetisk deformitet fører til udstødelse af patienter og deres familiemedlemmer.

Medicin mod spedalskhed

Hovedbehandlingen for spedalskhed er dapson 50-100 mg oralt én gang dagligt (for børn 1-2 mg/kg). Bivirkninger omfatter hæmolyse og anæmi (moderat), allergisk dermatitis, som kan være ret alvorlig; sjældent et syndrom, der inkluderer eksofergent dermatitis, høj feber og ændringer i blodtallet (hvide blodlegemer) som ved mononukleose (dapsonsyndrom). Selvom der er beskrevet tilfælde af dapsonresistent spedalskhed, er resistensen lav, og patienterne reagerer på sædvanlige lægemiddeldoser.

Rifampicin er det første bakteriedræbende lægemiddel til behandling af M. leprae. Men det er meget dyrt for mange udviklingslande, når det gives i den anbefalede dosis: 600 mg oralt én gang dagligt. Bivirkninger er forbundet med afbrydelse af behandlingen og omfatter hepatotoksicitet, influenzalignende symptomer og i sjældne tilfælde trombocytopeni og nyresvigt.

Clofazimin har lignende aktivitet som dapson mod M. leprae i doser fra 50 mg oralt én gang dagligt til 100 mg tre gange ugentligt; 300 mg én gang månedligt er nyttigt1 (X til forebyggelse af type 2 og muligvis type 1 spedalskhedsreaktioner. Bivirkninger omfatter gastrointestinale forstyrrelser og rødlig-mørk dikromatisering af huden.

Behandling af spedalskhed udføres også med ethionamid i doser på 250-500 mg oralt én gang dagligt. Det kan dog ofte forårsage gastrointestinale forstyrrelser og leverdysfunktion, især når det bruges sammen med rifampicin, og anbefales ikke, medmindre regelmæssig overvågning af leverfunktionen er mulig.

Tre antibiotika, minocyclin (100 mg oralt én gang dagligt), clarithromycin (500 mg oralt to gange dagligt) og ofloxacin (400 mg oralt én gang dagligt), har for nylig vist sig hurtigt at dræbe M. leprae og reducere hudinfiltration. Deres kombinerede bakteriedræbende aktivitet mod M. leprae er større end dapson, clofazimin og ethionamid, men ikke rifampicin. Kun minocyclin har dokumenteret sikkerhed i langtidsbehandling, hvilket er nødvendigt ved spedalskhed.

Anbefalede ordninger

Selvom antimikrobiel behandling af spedalskhed er effektiv, er optimale behandlingsregimer ukendte. I USA anbefales ofte lægemiddelfølsomhedstestning hos mus til patienter med lepromatøs og borderline spedalskhed.

WHO anbefaler kombinationsbehandlinger for alle former for spedalskhed. Behandling af lepromatøs spedalskhed kræver mere aktive behandlinger og varighed end for tuberkuloid spedalskhed. Hos voksne anbefaler WHO dapson 100 mg én gang dagligt, clofazimin 50 mg én gang dagligt + 300 mg én gang månedligt og rifampicin 600 mg én gang månedligt i mindst 2 år eller indtil hudbiopsi er negativ (ca. 5 år). For tuberkuloid spedalskhed uden isolering af syrefaste baciller anbefaler WHO dapson 100 mg én gang dagligt og rifampicin 600 mg én gang månedligt i 6 måneder. Mange forfattere fra Indien anbefaler behandling i mere end 1 år.

I USA behandles lepromatøs spedalskhed med rifampicin 600 mg én gang dagligt i 2-3 år + dapson 100 mg én gang dagligt resten af livet. Tuberkuloid spedalskhed behandles med dapson 100 mg én gang dagligt i 5 år.

Lepromatøse reaktioner

Patienter med den første type reaktion (eksklusive mindre inflammationer) får prednisolon 40-60 mg oralt én gang dagligt, startende med 10-15 mg én gang dagligt og derefter øget over flere måneder. Mindre hudinflammationer behandles ikke.

I den første eller anden episode af forværring af subakut erythema nodosum med spedalskhed kan aspirin ordineres i milde tilfælde og prednisolon 40-60 mg oralt én gang dagligt i 1 uge plus antimikrobielle midler i mere alvorlige tilfælde. Ved tilbagefald ordineres thalidomid 100-300 mg oralt én gang dagligt, men på grund af dets teratogene egenskaber bør det ikke ordineres til kvinder, der kan blive gravide. Bivirkninger omfatter forstoppelse, mild leukopeni og døsighed.

Forebyggelse

BCG-vaccinen og dapson har begrænset effekt og anbefales ikke til forebyggelse. Da spedalskhed er minimalt smitsom, har den historisk anvendte isolation intet videnskabeligt grundlag. Forebyggelse af spedalskhed består i at undgå direkte kontakt med sekreter og væv fra inficerede patienter.

[ 18 ], [ 19 ]