Tuberkuløs perikarditis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Perikarditis er en betændelse i hjertets membraner af infektiøs eller ikke-infektiøs oprindelse. Tuberkuløs perikarditis er en betændelse i hjertets membraner forårsaget af tuberkuloseinfektion.

Perikarditis kan være en uafhængig og eneste manifestation af enhver infektionssygdom, herunder tuberkulose, men oftere er det en komplikation af en generel udbredt infektiøs eller ikke-infektiøs proces.

Epidemiologi af tuberkuløs perikarditis

I de senere år er forekomsten af bakteriel perikarditis faldet betydeligt. To årsager anerkendes som konkurrerende i denne lokalisering af den inflammatoriske proces: tuberkulose og gigt. Litteraturdata om forekomsten af tuberkuløs perikarditis er meget modstridende, deres andel blandt al perikarditis er 10-36%. Der bør lægges særlig vægt på stigningen i forekomsten af perikarditis hos patienter med tuberkulose og HIV-infektion. Blandt patienter med tuberkulose har 6,5% en ophobning af ekssudat i perikardiehulen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på tuberkuløs perikarditis

Tør perikarditis er den mest almindelige form. Tør perikarditis kan være begrænset eller udbredt. Symptomer på tuberkuløs perikarditis af denne form er som følger: dump, trykkende smerte i hjerteområdet; normalt uden bestråling. Kredsløbsforstyrrelser observeres sjældent. Et fald i blodtrykket er muligt.

Eksudativ perikarditis observeres oftest ved primær tuberkulose sammen med andre paraspecifikke reaktioner. Smertefulde fornemmelser opstår hovedsageligt i sygdommens indledende stadier og forsvinder ved ophobning af væske. Når mængden af væske bliver betydelig (mere end 500 ml), opstår smerterne igen og er dumpe og trykkende. Bestråling af smerte ses sjældent, men nogle gange kan de udstråle til den interscapulare region eller til vinklen på venstre skulderblad. Den næstmest almindelige klage er åndenød, som først optræder gradvist, kun under fysisk anstrengelse, og derefter i hvile.

Kronisk tuberkuløs perikarditis observeres oftest hos personer i alderen 30-50 år og derover. Det forudgås normalt af eksudativ-fibrinøs (eksudativ-adhæsiv) perikarditis. I de første dage efter den inflammatoriske process begyndelse aflejres fibrin på begge lag af perikardiet i form af tråde, der flyder i ekssudatet ("håret hjerte"). Med en stigning i fibrinkoncentrationen bliver ekssudatet geléagtigt, hvilket igen komplicerer diastolisk afslapning af myokardiet og reducerer udstødningsvolumenet (minutvolumen osv.). Samtidig komplicerer fibrinaflejringer resorptionen af ekssudatet, processen kan trække ud i mange måneder. Ved det kroniske forløb af tuberkuløs perikarditis forekommer hjertetamponade næsten aldrig. Symptomer på tuberkuløs perikarditis af denne form er mindre udtalte og manifesterer sig hovedsageligt ved moderate smerter bag brystbenet, ofte ikke forbundet med fysisk anstrengelse. Dyspnø observeres sjældent, og dens forekomst bemærkes kun under fysisk anstrengelse. Hos denne patientgruppe høres ofte perikardiel friktionsgnidning.

Klassificering af perikarditis

Der er to klassifikationer af perikarditis. Ifølge den første er de opdelt efter den ætiologiske faktor, ifølge den anden - efter kliniske og morfologiske træk, under hensyntagen til udviklingshastigheden af den patologiske proces, arten af vævsreaktioner og resultater. Vi præsenterer sidstnævnte, da det giver os mulighed for at formulere en detaljeret diagnose af sygdommen. Ifølge denne klassifikation skelnes der mellem følgende former for perikarditis:

• Skarp.
  • Tør (fibrinøs).
  • Eksudativ:
    • med tamponade;
    • uden tamponade.
  • Purulent og rådnende.
• Kronisk.
  • Eksudativ.
  • Eksudativ-klæbende (eksudativ-fibrinøs).
  • Klæbemiddel:
    • "asymptomatisk";
    • med hjertesvigt:
    • med kalkaflejringer ("pansret hjerte");
    • med ekstraperikardielle adhæsioner;
    • konstriktiv perikarditis (initial, svær, dystrofisk fase).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af tuberkuløs perikarditis

Forebyggelse af komplikationer ved tuberkuløs perikarditis omfatter først og fremmest tidlig diagnosticering af denne patologi i tilfælde af tuberkulose i intrathorakale lymfeknuder. Ekkokardiografisk undersøgelse anses for at være den mest informative metode til påvisning. For at forhindre dannelse af adhæsioner, konstriktivt syndrom og "pansret hjerte" i de tidlige stadier kræver behandling af tuberkuløs perikarditis ikke kun brug af glukokortikoider, men også proteasehæmmere [aprotinin (contrycal) og dets analoger], samt lægemidler, der hæmmer kollagensyntesen (penicillamin (cuprenil)].

Ekssudat fjernes, når der er risiko for hjertetamponade, eller når der er betydelig kompression af vena cava med udvikling af sekundære komplikationer. Perikardiel punktering udføres langs den parasternale linje til venstre i det fjerde eller femte interkostale rum eller under processus xiphoideus, nålen føres opad til hjertets apex. Nogle gange er det tilrådeligt at kateterisere perikardielhulen for kontinuerlig fjernelse af den væske, der dannes, og at administrere glukokortikoider og antibakterielle lægemidler. I de senere år er perikardiotomiteknikken blevet udbredt, hvor ekssudat fjernes kirurgisk gennem et snit i den epigastriske region. Fordelen ved denne teknik er, at manipulationerne udføres under visuel kontrol, hvilket gør det muligt at udføre en perikardiel biopsi med efterfølgende morfologisk undersøgelse af biopsien.

Ved kronisk perikarditis, når der er en vis mængde ekssudat tilbage efter hovedbehandlingen med kemoterapi, anbefales det at fjerne væsken ved perikardiotomi. Punktur er vanskelig at udføre i disse tilfælde. Det er vigtigt at huske, at der skal tilsættes heparin til beholderen ved transport af ekssudatet til laboratoriet. Ved gentagen væskeophobning, såvel som ved dannelse af et "pansret hjerte" og ved konstriktiv perikarditis, udføres perikardiektomi. Shunting af perikardiekaviteten, som hjertekirurger bruger ved perikarditis, hvis der er mistanke om tuberkuløs perikarditis, er uhensigtsmæssig på grund af den mulige spredning af den specifikke proces til andre organer.