Mukokutant lymfonodulært syndrom (Kawasakis syndrom): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mukokutant lymfodulært syndrom (akut infantil febril kutan-mukosal-glandulær syndrom, Kawasakis sygdom, Kawasakis syndrom) er en akut systemisk sygdom, der er karakteriseret ved morfologisk dominerende læsioner i mellemstore og små arterier med udvikling af destruktiv-proliferativ vaskulitis identisk med nodulær polyarteritis, og klinisk ved feber, ændringer i slimhinder, hud, lymfeknuder og mulige læsioner i koronar- og andre viscerale arterier.

ICD 10-kode

M30.3 Mukokutant lymfodulært syndrom (Kawasakis sygdom).

Epidemiologi af Kawasakis syndrom

Kawasaki syndrom er mere almindeligt end andre former for systemisk vaskulitis. I Japan er Kawasaki syndrom mere almindeligt end i andre lande - cirka 112 tilfælde af denne sygdom registreres årligt pr. 100.000 børn under 5 år, i USA - 10-22, i Tyskland, Finland, Sverige - 6,2-9, i Italien - 14,7. Sygdommen er også sæsonbestemt (toppen er i november-februar og juni-august) med visse forskelle fra land til land. Børn er primært berørt, i alderen fra et par uger til 5 år; forholdet mellem drenge og piger er 1,5:1. I de senere år har der været rapporter om isolerede tilfælde af Kawasaki syndrom hos voksne i alderen 20-30 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til Kawasakis syndrom

Tilstedeværelsen af sæsonbestemt variation og cyklisk frekvens af sygdommen antyder dens infektiøse natur, men denne antagelse er ikke blevet bekræftet til dato. Mange organismer og toksiner er blevet betragtet som mulige årsagssammenhænge: vira (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokokker, stafylokokker, candida, rickettsia, spirokæter, bakterielle toksiner (streptokokker, stafylokokker) og dannelsen af et superantigen under påvirkning af et toksin. Spørgsmål om racemæssig prædisposition diskuteres også i forbindelse med en betydeligt højere forekomst i østlige lande.

Selvom den ætiologiske faktor endnu ikke er identificeret, erkendes det, at immunaktivering kan spille en væsentlig rolle i patogenesen, hvilket især bekræftes ved påvisning af immunkompleksaflejringer i berørte væv og udviklingen af destruktiv-proliferativ vaskulitis. Det antages, at aktiverede T-celler, monocytter og makrofager som reaktion på effekten af et toksin eller et infektiøst agens udskiller forskellige cytokiner, der forårsager kliniske manifestationer af sygdommen.

Symptomer på Kawasakis syndrom

Kawasaki syndrom er karakteriseret ved cykliske manifestationer, feberens sværhedsgrad, mod hvilken der udvikles symptomer på skade på slimhinder, hud, lymfeknuder og forskellige systemer, primært det kardiovaskulære system.

Generelle manifestationer

Kawasakis syndrom begynder akut med en stigning i kropstemperaturen, normalt til høje værdier (39 °C og derover). Patienten er typisk ophidset, hvilket udtrykkes i højere grad end ved andre febertilstande hos børn. Patienterne lider af høje temperaturer, ofte plages de af smerter i små led og mave. Uden behandling varer feberen 7-14 dage (nogle gange op til 36).

Skader på slimhinderne. På baggrund af høj feber opstår konjunktival hyperæmi uden udtalte ekssudative manifestationer inden for få dage. Bilateral konjunktivitis varer ved i 1-2 uger og forsvinder. Fra sygdommens første dage observeres tørhed, hyperæmi og revner i læberne, hyperæmi i mundslimhinden, hævelse af tungens papiller, som bliver til "hindbær" i den anden uge.

Hudlæsioner. Kort efter eller med feberens begyndelse opstår der udslæt af forskellig art på kroppen, lemmerne og lyskeregionen: uregelmæssigt formede erytematøse plaques, skarlagensfeberlignende udslæt, erythema multiforme. Perineal erytem er muligt, som går over i afskalning inden for 48 timer. Få dage efter sygdommens begyndelse opstår erytem og/eller fortykkelse af huden på håndflader og fodsåler, ledsaget af stærke smerter og begrænset mobilitet i fingre og tæer. Samtidig opstår hyperæmi i håndflader og fodsåler, intens erytem og tæt ødem i hænder og fødder. Udslættet forsvinder i den anden uge. Efter 2-3 uger opstår periungual lamellær afskalning, der spreder sig til fingrene og nogle gange til hele hånden eller foden.

Lymfeknudepåvirkning. Karakteriseret ved betydelig forstørrelse (mindst 1,5 cm i diameter) af en eller flere cervikale lymfeknuder.

Skade på det kardiovaskulære system. Patologiske ændringer i det kardiovaskulære system forekommer hos næsten halvdelen af patienterne. Hjerteforandringer manifesterer sig klinisk ved takykardi, arytmi, galoprytme, forekomst af hjertemislyde; kongestiv hjertesvigt kan udvikle sig. Patologiens art og lokalisering bestemmes ved hjælp af instrumentelle metoder. Oftest er dette perikardieeffusion, myokardieforandringer og mitralinsufficiens. Ændringer i hjertemembranerne ledsager den akutte fase af sygdommen og har normalt en positiv dynamik, efterhånden som patientens tilstand forbedres og kommer sig. Samtidig er et karakteristisk træk ved denne vaskulitis risikoen for hurtig udvikling af koronararterie-aneurismer. Koronararterie-aneurismer opstår normalt inden for 1 til 4 uger fra feberens begyndelse, nye læsioner registreres sjældent efter 6 uger. Unilateral eller bilateral koronararterieskade er repræsenteret ved karudvidelse, primært de proximale dele af karrene påvirkes.

Ud over koronararterierne kan andre kar være involveret, herunder abdominale aorta, de superior mesenteriske, axillære, subclavia, brachiale, iliaca og nyrearterier med distal iskæmi og nekrose som følge af aktiv vaskulitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Andre manifestationer

Halvdelen af patienterne udvikler ledsmerter, 40-45% har gastrointestinal og leverskade, og sjældnere udvikles tegn på nyre- og centralnervesystemskade. Ledsmerter eller polyarthritis i de små led i hænder og fødder, efterfulgt af skade på knæ- og ankelleddene, optræder i den første uge af sygdommen. Gastrointestinale manifestationer omfatter hepatomegali, galdeblæresvæske, diarré og pancreatitis. I sjældne tilfælde forekommer manifestationer som aseptisk meningitis, lungeinfiltrater og pleural effusion. Disse syndromer og symptomer forsvinder sporløst efter 2-3 uger.

Flyde

Kawasaki syndrom er karakteriseret ved et cyklisk forløb med alternerende tre stadier: et akut feberstadium, der varer 1-2 uger, et subakut stadie, der varer 3-5 uger, og bedring efter 6-10 uger fra sygdommens debut. I nogle tilfælde (3%) er tilbagefald mulige, som normalt udvikler sig inden for 12 måneder, oftere hos børn under 3 år og hos dem, der havde hjertemanifestationer ved debut af Kawasaki syndrom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klassificering af Kawasakis syndrom

Der skelnes mellem komplet og ufuldstændig Kawasaki syndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose af Kawasakis syndrom

For at stille diagnosen Kawasakis syndrom skal 5 af de 6 hovedkriterier være til stede, herunder feber, eller 4 hovedsymptomer i kombination med koronaraneurismer. Med færre kriterier og tilstedeværelsen af tegn på hjerteskade klassificeres tilstanden som ufuldstændigt (atypisk) Kawasakis syndrom. Ved vurdering af symptomer tages det i betragtning, at udviklingen af disse tegn ikke kan forklares med tilstedeværelsen af en anden sygdom. Hovedkriterierne for Kawasakis sygdom er:

• forhøjet kropstemperatur i mindst 5 dage;
• konjunktival hyperæmi;
• inflammatoriske forandringer i slimhinden i læberne og mundhulen;
• palmar og plantar erytem med hævelse og efterfølgende afskalning af fingrenes hud;
• polymorf udslæt;
• ikke-purulent forstørrelse af den cervikale lymfeknude (mere end 1,5 cm i diameter).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriediagnostik af Kawasakis syndrom

Fuldstændig blodtælling. I de tidlige stadier af sygdommen påvises leukocytose, en signifikant stigning i ESR, ofte normokrom anæmi og trombocytose. I den subakutte fase af sygdommen stiger antallet af blodplader og når ofte 1000x109 ^/ l eller mere i den 3. uge af sygdommen.

Biokemisk blodprøve. Episodisk stigning i transaminaseaktivitet kan observeres; i tilfælde af galdeblærehydrops med funktionel obstruktion af galdevejene kan niveauet af direkte bilirubin og urobilinogen være forhøjet.

Immunologisk blodprøve. Karakteristisk er indholdet af C-reaktivt protein forhøjet.

Urinanalyse. Ofte i den akutte fase bestemmes let proteinuri, mikrohæmaturi og steril pyuri.

Lumbalpunktur (ved meningealt syndrom). Cerebrospinalvæsken viser mononukleær pleocytose med normale protein- og glukoseniveauer.

Instrumentel diagnostik af Kawasakis syndrom

EKG. I de akutte og subakutte stadier kan man observere et fald i R-bølgens spænding, depression af ST-segmentet, udfladning eller inversion af T-bølgen med ledningsforstyrrelser - forlængelse af PR- eller QT-intervallerne.

Ekkokardiografi (ECCG) bør udføres fra den første til anden uge af Kawasakis syndrom, inden udgangen af måneden, og i tilfælde af koronararteriesygdom - hver 3. måned op til et år og derefter - en gang hver 6. måned. Perikardieeffusion, myokardieforandringer og mitralinsufficiens, primært mild, kan detekteres.

Koronarangiografi afslører ikke kun aneurismer, men også stenose af eventuelle dele af koronararterierne. Den udføres efter patienten er kommet sig under yderligere observation.

Differentialdiagnose af Kawasakis syndrom

Det kliniske billede af Kawasakis syndrom simulerer mange børnesygdomme. Differentialdiagnostik udføres ved virusinfektioner, toksikose, skarlagensfeber, pseudotuberkulose, erythema multiforme, stafylokok-toksikodermi, sepsis, lægemiddelsygdom, opståen af juvenil leddegigt, nodulær polyarteritis. Diffust erytem, skorper, petekkier, purpura og dannelse af vesikler er ikke karakteristiske for Kawasakis syndrom og bør give anledning til mistanke om en anden sygdom. I betragtning af den morfologiske identitet af vaskulære forandringer i differentialdiagnostik bør det tages i betragtning, at der ved Kawasakis syndrom, i modsætning til nodulær polyarteritis, ikke findes knuder, distal koldbrand, arteriel hypertension, appendikulær arteritis eller multipel asymmetrisk mononeuritis.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Reumatolog - til at diagnosticere Kawasakis syndrom, hvis barnet er indlagt på et hospital for infektionssygdomme.
• Infektionsmedicinsk specialist - for at udelukke en infektionssygdom, hvis barnet er indlagt på reumatologisk eller somatisk afdeling.
• Hjertekirurg - i tilfælde af udvikling af koronararteriestenose, samt i tilfælde af gentagne episoder med koronar iskæmi, for at træffe beslutning om kirurgisk behandling.

Behandling af Kawasakis syndrom

Indikationer for indlæggelse er sygdommens debut, tilbagefald, myokardieinfarkt, behov for koronarangiografi hos et barn, behov for kirurgisk indgreb i koronararterierne og undersøgelse for at bestemme behandlingsprotokollen i remissionsperioden.

Lægemiddelbehandling af Kawasakis syndrom

Da ætiologien er ukendt, er behandlingen uspecifik. Den sigter mod at modulere immunresponset og hæmme blodpladeaktivering for at forebygge koronaraneurismer. Den primære behandlingsmetode er en kombination af acetylsalicylsyre med IVIG; brugen af sidstnævnte reducerer risikoen for koronararterieskade fra 25 til 5% eller mindre.

IVIG anvendes i en kurdosis på 2 g/kg (helst i de første 10 dage af sygdommen). En metaanalyse har vist, at en enkelt administration af IVIG i en dosis på 2 g/kg er mere effektiv til at forebygge dannelsen af koronaraneurismer end daglig brug af 0,4 g/kg i 5 dage. Lægemidlet bør administreres med en hastighed på højst 20 dråber pr. minut, og patienten bør observeres under infusionen og i 1-2 timer efter dens afslutning. IVIG anvendes i kombination med acetylsalicylsyre, som ordineres i en daglig dosis på 50-80 mg/kg, indtil den forhøjede kropstemperatur falder, og i en dosis på 3-5 mg/kg pr. dag i 6 uger i fravær af koronararterieskade. Ved koronararterieaneurismer ordineres acetylsalicylsyre, indtil de forsvinder (12 måneder eller mere). Cirka 10 % af patienterne har resistent eller tilbagevendende feber på trods af IVIG-behandling. I dette tilfælde kan en anden kur med IVIG i en dosis på 1 g/kg pr. dag hjælpe, men det vides ikke, om det forebygger aneurismer. Nogle patienter er resistente over for IVIG. De har den højeste risiko for at udvikle aneurismer og forlænget sygdom. Der er rapporter om, at pulsbehandling af PS kan anvendes til nogle patienter, der er resistente over for IVIG.

Langtidsbehandling af patienter med aneurismer, der har haft Kawasaki syndrom, bør sigte mod at forebygge koronar hjertesygdom og åreforkalkning (langtidsbehandling med acetylsalicylsyre, korrektion af hyperlipidæmi osv.).

Kirurgisk behandling af Kawasakis syndrom

Ved udvikling af koronararteriestenose, såvel som gentagne episoder med koronar iskæmi (eller efter myokardieinfarkt) forbundet med en koronararterie-aneurisme, udføres der hos personer, der har haft Kawasaki syndrom, aortokoronar bypass-transplantation, angioplastik eller stenting.

Forebyggelse af Kawasakis syndrom

Primær forebyggelse er ikke blevet udviklet. Sekundær forebyggelse af koronararterietrombose udføres i tilfælde af koronararterieaneurisme.

Prognose for Kawasakis syndrom

Prognosen er normalt gunstig. De fleste patienter kommer sig. Tilbagevendende tilbagefald af Kawasaki syndrom er sjældne, og risikoen er højere i de første 12 måneder efter sygdommens første episode. Dødeligheden er 0,1-0,5 %. Den umiddelbare dødsårsag i sygdommens akutte periode er myokarditis eller arytmi, i den subakutte periode - ruptur af en koronaraneurisme eller akut kardiovaskulær svigt på grund af koronartrombose, i rekonvalescensperioden - myokardieinfarkt. Den langsigtede prognose for Kawasaki syndrom er stadig uklar. Dynamikken i koronaraneurismer er blevet fulgt i flere undersøgelser. I næsten halvdelen af tilfældene regredieres koronaraneurismer inden for 2 år. Der er dog rapporter om unge voksne, der har lidt af myokardieinfarkt årtier efter sygdommen.