Sklerodermi

Sklerodermi er en systemisk bindevævssygdom af ukendt ætiologi, som er baseret på progressiv kollagen-desorganisering. Processen består af flere led: mukøs hævelse, fibrinoide forandringer, cellulære reaktioner og sklerose.

[ 1 ]

Epidemiologi

Tilfælde af sklerodermi er registreret i alle regioner i verden, men sygdommens prævalens i forskellige geografiske zoner og etniske grupper er ikke den samme. Den primære incidens er fra 3,7 til 20,0 tilfælde pr. 1 million indbyggere. Prævalensen er i gennemsnit 240-290 pr. 1 million indbyggere. I Den Russiske Føderation er den primære incidens 0,39 pr. 1000 indbyggere, i Moskva - 0,02 tilfælde pr. 1000 indbyggere.

Baseret på kliniske tegn, forløb og prognose skelnes der mellem begrænsede og systemiske former.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Begrænset sklerodermi

Begrænset sklerodermi manifesterer sig i form af plak, lineære, dybe nodulære og småplettede (dråbeformede) overfladiske læsioner (hvidpletsygdom, hvid Zumbusch-lav osv.).

Plak sklerodermi

Den mest almindelige form for sklerodermi er plak, klinisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af pletter i forskellige størrelser, ovale, runde eller uregelmæssige konturer, primært placeret på kroppen og lemmerne, nogle gange ensidigt. I deres område er der overfladiske kompakteringer, kun i sjældne tilfælde fanger processen dybtliggende væv (dyb form). Elementernes farve er først lyserød og ændrer sig derefter til voksagtig hvid i midten af læsionen. Langs dens periferi forbliver en smal lilla ring, hvis tilstedeværelse indikerer processens aktivitet. Nogle gange kan der være blærer på overfladen af individuelle plakker. Med processens regression forbliver atrofi, pigmentering og telangiektasi.

Samtidig kan der være små læsioner af typen lichen aibus Zumbusch eller lichen sclerosus et atrohicus, hvilket har givet en række forfattere grund til at betragte sidstnævnte som en overfladisk variant af sklerodermi.

Lineær sklerodermi

Lineær sklerodermi forekommer oftest i barndommen, men kan også udvikle sig hos ældre. Læsionerne er hovedsageligt placeret i hovedbunden med en overgang til huden i panden og næsen, ledsaget af udtalt atrofi af ikke kun huden, men også det underliggende væv, hvilket gør dem lig et ar efter et sabelslag, undertiden kombineret med Rombergs hemiatrofi i ansigtet. Læsionerne kan også være lokaliseret på lemmerne, hvilket forårsager atrofi af dybtliggende væv, og også i form af en ring på penis.

Patomorfologi af begrænset sklerodermi

I den tidlige fase af processen (erytemstadiet) observeres en udtalt inflammatorisk reaktion af varierende intensitet i dermis. Den kan være perivaskulær eller diffus og involvere hele tykkelsen af dermis og det subkutane væv. Infiltrater kan være lokaliseret omkring hårsække, ekkrine kirtler, nerver og bestå hovedsageligt af lymfocytter, histiocytter, undertiden med en blanding af en lille mængde eosinofiler. Strukturer, der ligner lymfefollikler, findes. Elektronmikroskopi af inflammatoriske infiltrater viste, at de hovedsageligt består af umodne plasmaceller, der i deres cytoplasma indeholder dilaterede cisterner af det granulære endoplasmatiske reticulum og kerner med dispergeret kromatin. Blandt dem er der desuden et stort antal makrofager med store globuler og myelinfigurer. Lymfocytter ligner blastceller med massivt cytoplasma og et stort antal frie ribosomer i deres struktur. Blandt de beskrevne cellulære elementer detekteres undertiden cellulært detritus. Immunologiske metoder har vist, at T-lymfocytter dominerer i infiltratet. Blandt cellerne i det inflammatoriske infiltrat kan man se tynde, nydannede kollagenfibre, der repræsenterer type III-kollagen. Efterhånden som processen skrider frem, bliver bindevævet tættere, og homogeniseringsområder fremkommer, men blandt dem er der mange fibroblaster, glycosaminoglycaner og glycoproteiner. Med tiden bliver kollagenfibrene mere modne, deres tykkelse når 80-100 nm. Metoden med indirekte immunofluorescens ved hjælp af antistoffer mod forskellige typer kollagen viste, at kollagen type I og III detekteres i denne periode. Histokemisk er tilstedeværelsen af kollagen og glycosaminoglycaner af dermatansulfattypen vist, selvom der er chondroitinsulfater - 4 eller 6. Indholdet af hyaluronsyre er reduceret på trods af det store antal fibroblaster. Dette forklares ved, at der findes forskellige typer fibroblaster, der er i stand til at producere normalt kollagen.

I det sene (sklerotiske) stadie forsvinder de inflammatoriske fænomener, og kollagenfiberbundterne homogeniseres og hyaliniseres. I begyndelsen af processen farves de intenst med eosin og derefter - blege. Der er meget få cellulære elementer og kar, sidstnævntes vægge er fortykkede, lumen er indsnævret. Epidermis er normalt let ændret, i det inflammatoriske stadie er den noget fortykket, i det sklerotiske stadie - atrofisk.

Histogenese

Antinukleære antistoffer påvises hos 70% af patienter med begrænset sklerodermi; reumatoid faktor, antistoffer mod nativt DNA (nDNA) og anticentromer-antistoffer påvises også ofte. TJ Woo og JE Rasmussen (1985) påviste antinukleære antistoffer hos 13 ud af 24 patienter med begrænset sklerodermi, reumatoid faktor hos 7 ud af 17, og antinukleære antistoffer blev også påvist hos 5 af dem. Systemiske manifestationer (nefritis, Raynauds fænomen) blev påvist hos 2 patienter i denne gruppe, hvilket indikerer den potentielt systemiske karakter af denne form for sklerodermi. I den lineære form er nervesystemet oftere involveret i processen end i andre.

Systemisk sklerodermi

Systemisk sklerodermi er en autoimmun bindevævssygdom, hvis vigtigste kliniske manifestationer er forbundet med udbredte iskæmiske lidelser forårsaget af udslettende mikroangiopati, fibrose i huden og indre organer (lunger, hjerte, fordøjelseskanal, nyrer) samt skader på bevægeapparatet.

Systemisk sklerodermi er en generaliseret læsion af bindevæv og blodkar, der involverer huden og de indre organer. Klinisk kan det manifestere sig som en diffus læsion af hele huden med de mest betydelige ændringer i ansigtets hud og de distale dele af ekstremiteterne. Ødemstadiet erstattes af atrofi af hud og muskler, ansigtet bliver amimisk, hyper- og depigmentering, telangiektasier, trofiske lidelser observeres, især på fingerspidserne, akroosteolyse, ulceration, calcinose (Thiberge-Weissenbach syndrom), kontrakturer. Kombinationen af calcinose, Raynauds fænomen, sklerodaktyli og telangiektasi kaldes CRST-syndrom, og i nærvær af øsofagusskade - CREST-syndrom. Keloidlignende læsioner kan observeres, hvis forekomst betragtes som en ejendommelig reaktion på den inflammatoriske komponent hos personer, der er prædisponeret for keloider.

Patomorfologi af systemisk sklerodermi

Ændringerne ligner dem i den begrænsede form, hvilket resulterer i, at de nogle gange er umulige at differentiere. I den tidlige fase er den inflammatoriske reaktion ved systemisk sklerodermi dog svag, i senere stadier observeres udtalte ændringer i karrene, og fibroblaster findes i større mængder blandt de hyaliniserede kollagenfibre. Vaskulære ændringer ved systemisk sklerodermi udtrykkes signifikant, hvilket bestemmer forekomsten af Raynaud-fænomenet. Små arterier og kapillærer i huden og indre organer påvirkes. Deres vægge er fortykkede, lumen er indsnævret, nogle gange udslettet, antallet af kapillærer er reduceret. Elektronmikroskopi afslører ændring, vakuolisering og destruktion af endotelocytter, reduktion af basalmembranen, forlængelse af pericytter og tilstedeværelsen af mononukleære celler i det perivaskulære infiltrat. Aktive fibroblaster med et udtalt endoplasmatisk retikulum i cytoplasmaet er placeret omkring dem. Kapillærerne i den subepidermale dermis er derimod kraftigt udvidede med fænomener af endotelcelleproliferation og deres øgede aktivitet, hvilket sandsynligvis repræsenterer en kompenserende handling. Metoden med indirekte immunofluorescens i væggene af de berørte kapillærer og små arterier afslørede subintimale aflejringer af type III-kollagen og fibronektin, men type I-kollagen er fraværende. I senere stadier af systemisk sklerodermi observeres atrofi af epidermis, fortykkelse og fusion af kollagenfiberbundter med dannelse af omfattende områder med hyalinose, undertiden med aflejring af calciumsalte.

Histogenese

I forbindelse med sygdommens udvikling lægges der stor vægt på forstyrrelser i kollagensyntese, hvilket fremgår af den øgede aktivitet af fibroblaster i kultur og kollagenproduktion i sygdommens akutte fase; øget udskillelse af oxyprolin; mikrocirkulationsforstyrrelser på grund af generaliseret skade på kapillærnetværket og små arterier; en defekt i immunsystemet, karakteriseret ved tilstedeværelsen af autoantistoffer - antinukleære, anticentromere, mod RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollagen osv., immunkomplekser. Antistoffer mod DNA er i modsætning til systemisk lupus erythematosus ikke fastslået. En høj frekvens af positive serologiske reaktioner ved systemisk sklerodermi og ulige associationer af forskellige indikatorer med forskellige former for sygdommen er blevet fastslået. Således er CREST-syndrom forbundet med anticentromere-antistoffer, og antistoffer mod Scl-70 betragtes som en markør for diffus sklerodermi. Tilstanden af immundefekt er bemærket. Involveringen af histamin og serotonin i sygdommens patogenese er blevet vist.

Selvom der er observationer af familiære tilfælde af sygdommen, er der fundet en sammenhæng med nogle vævskompatibilitetsantigener såsom B37, BW40, DR1 og DR5, men rollen af arvelig prædisposition synes at være lille. Viral infektions rolle er heller ikke blevet bevist. Der er blevet udtrykt en mening om sammenhængen mellem sklerodermi og borreliose forårsaget af spirokæten Borrelia burgdorferi, hvilket heller ikke endnu er blevet bevist.

Sklerodermilignende forandringer observeres ved eosinofili-myalgi syndrom forårsaget af indtagelse af produkter, der indeholder L-tryptophan; i det sene stadie af graft-versus-host sygdom; ved langvarig kontakt med silikone, organiske opløsningsmidler, epoxyharpikser, vinylchlorid; under behandling med bleomycin eller L-5-hydroxytryptophan.

Problemets historie

Begrebet "sklerodermi" ("hårdhudet") blev introduceret af Gintrac i 1847, men den første detaljerede beskrivelse af sygdommen stammer fra Zacutus Lusitanus (1643). Først i 40'erne af det 20. århundrede begyndte en intensiv undersøgelse af visceral patologi ved sklerodermi, dens systemiske natur og sklerodermi-gruppen af sygdomme blev beskrevet. I 1985 skrev den berømte engelske reumatolog E. Bywaters: " Systemisk sklerodermi er et mysterium for vores generation, dramatisk og uventet i sin manifestation, unik og mystisk i sine kliniske manifestationer, progressiv og stædigt resistent over for behandling, der driver både patienter og læger til fortvivlelse..." [Bywaters E. "Forord: History of scleroderma" i "Systemic Sclerosis (Scleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. I løbet af de seneste årtier har der været betydelige fremskridt i studiet af SSD som en multiorgansygdom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]