Behandling af systemisk sklerodermi

Grundlaget for behandling af systemisk sklerodermi er ordination af lægemidler med den antifibrotiske effekt af penicillamin (cuprenil) i kombination med arterielle vasodilatorer og antitrombotiske midler. Ved behandling af systemisk sklerodermi med hjerteskade er effektiviteten af iltbehandling, langsomme calciumkanalblokkere og ACE-hæmmere blevet bevist.

Behandling af pulmonal arteriel hypertension forbundet med systemisk sklerose er en meget vanskelig opgave, da den er karakteriseret ved et begrænset udvalg af lægemidler. Behandlingen består af generelle foranstaltninger, medicinering og i nogle tilfælde kirurgisk behandling.

Generelle anbefalinger har til formål at minimere skadelige eksterne påvirkninger hos patienter med PAH. Patienter rådes til at undgå potentielt farlige symptomer såsom svær dyspnø, synkope og brystsmerter. Kun på det asymptomatiske niveau er det muligt at udvise tilstrækkelig fysisk form. Det er nødvendigt at undgå fysisk aktivitet efter indtagelse af lishi og ved forhøjede lufttemperaturer. Da hypoxi kan forværre vasokonstriktion, tilrådes det for patienter med PAH at undgå hypobar hypoxi, som forekommer i en højde mellem 1500 og 2000 m, hvilket svarer til at flyve, så patienter rådes enten til at undgå at flyve eller at gennemgå iltbehandling under flyvning.

De grundlæggende principper for brug af orale antikoagulantia hos patienter med PAH er baseret på tilstedeværelsen af både traditionelle risikofaktorer for venøs tromboembolisme, såsom hjertesvigt, stillesiddende livsstil, tilstedeværelsen af hæmatogen trombofili, der prædisponerer for trombose, og trombotiske ændringer i mikrocirkulationssystemet og lungearterien.

Behandling med diuretika kan forbedre patientens tilstand, men der findes ingen specifikke randomiserede kliniske forsøg med deres anvendelse. Ifølge nylige data tager 49-70 % af patienterne diuretika. Ved pulmonal arteriel hypertension er den foretrukne klasse af diuretika ikke defineret, så lægen kan vælge diuretika og dets dosis i en specifik klinisk situation. Patienter, der modtager diuretisk behandling, bør have deres elektrolytter, som afspejler nyrefunktionen, overvåget.

Iltbehandling hos patienter med PAH bør anvendes til kontinuerligt at opretholde iltmætningen over 90%. Der er dog i øjeblikket ingen beviser for gavnlige virkninger af langvarig iltinhalation.

Brugen af traditionelle vasodilatatorer som calciumkanalblokkere er baseret på reduktionen af pulmonal vaskulær modstand, hvilket fører til et fald i pulmonalarterietrykket. Imidlertid er der vist gunstige kliniske og prognostiske effekter af høje doser calciumkanalblokkere hos patienter med positiv respons på en akut test med vasodilatatorer, hvilket kun observeres hos 10-15% af patienter med pulmonal hypertension. I nyere undersøgelser blev nifedipin og diltiazem overvejende anvendt. Deres valg afhænger af hjertefrekvensen: ved relativ bradykardi bør nifedipin ordineres, ved initial takykardi - diltiazem. Den største effektivitet af disse lægemidler observeres ved ordination af høje doser af lægemidlerne: den daglige dosis for nifedipin bør være 120-240 mg, for diltiazem - 240-720 mg. Faktorer, der begrænser brugen af calciumkanalblokkere, omfatter systemisk hypotension, ødem i skinneben og fødder. Tilsætning af digoxin og/eller diuretika hjælper i nogle tilfælde med at reducere bivirkningerne af calciumkanalblokkere.

Prostacyclin, der primært produceres af endotelceller, er en potent endogen vasodilatator. Prostacyclin har vist sig at forårsage selektiv pulmonal vasodilatation (reduktion af pulmonal vaskulær modstand og pulmonalt arterietryk) hos patienter med sekundær pulmonal hypertension på grund af lungefibrose. Langvarig intravenøs brug af prostacyclinar øger toårsoverlevelsen til 80 % sammenlignet med 33 % med traditionel behandling, forbedrer patienternes livskvalitet, øger træningstolerancen og reducerer manifestationer af pulmonal hypertension.

Den kliniske anvendelse af prostacyclin er forbundet med syntesen af dets stabile analoger, som har forskellige farmakokinetiske, men lignende farmakodynamiske egenskaber. Den største erfaring er opnået med brugen af epoprostenol. Beraprost er den første stabile analog af prostacyclin til oral administration. I vores land anvendes kun prostaglandin E1 - alprostadil (vasaprostan) fra gruppen af prostanoider til behandling af patienter med pulmonal arteriel hypertension.

Endothelin-1 er et peptid, der primært produceres af endotelceller, og som har potente vasokonstriktoriske og mitogene egenskaber på glatte muskelceller. Endothelin-1 forårsager pulmonal og systemisk vasokonstriktion ved at virke på glatte muskelceller, hvilket forårsager deres spasmer og væghypertrofi, og har en negativ inotrop effekt. Bosentan er det første lægemiddel fra klassen af endothelinreceptorantagonister, der i randomiserede forsøg hos patienter med pulmonal hypertension har vist sig at forbedre træningstolerance, funktionsklasse, hæmodynamiske og ekkokardiografiske parametre. Bosentan er det foretrukne lægemiddel til patienter med pulmonal hypertension og prostanoidintolerans. Lægemidlet anbefales til behandling af patienter med FC III og IV PAH i USA og Canada. I Europa anbefales det kun til patienter med FC III og PAH forbundet med SSc uden signifikant lungefibrose.

Sildenafil er en potent, selektiv oralt administreret cGMP-phosphodiesterase-5-hæmmer. Dens virkning skyldes akkumulering af intracellulær pGMP, hvilket fører til afslapning og undertrykkelse af proliferation af glatte muskelceller. Gavnlige virkninger af sildenafil er blevet påvist hos patienter med pulmonal arteriel hypertension forbundet med systemisk sklerose. Behandling af systemisk sklerose med sildenafil bør overvejes hos patienter med pulmonal hypertension, hvor anden lægemiddelbehandling er ineffektiv.