Prostatakræft (prostatakræft)

Prostatakræft er en ondartet tumor, der stammer fra kirtelepitelet i de alveolært-tubulære strukturer, hovedsageligt i prostatas perifere zone, og forekommer oftere hos ældre mænd. Prostatakræft er normalt repræsenteret ved adenocarcinom. Før ureterobstruktion opstår der sjældent symptomer. Diagnosen stilles ved digital rektal undersøgelse eller bestemmelse af PSA-koncentrationen og bekræftes af biopsidata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

I øjeblikket er prostatakræft den mest almindelige onkologiske sygdom, som er genstand for adskillige videnskabelige artikler, tidsskrifter, lærebøger og monografier. Ikke desto mindre stiger forekomsten af prostatakræft konstant; i vestlige industrielt udviklede lande er denne tumor den næstmest almindelige hos mænd efter bronkogen lungekræft. USA er det land, hvor prostataadenokarcinom er mest almindeligt (med en betydelig overvægt af afroamerikanere blandt patienterne). Hos disse patienter fortrænger prostatakræft bronkialkræft fra førstepladsen på skalaen over dødsårsager. Dødeligheden fra denne sygdom er steget med 16% i løbet af de sidste 25 år. Forekomsten af prostatakræft i Rusland er sammenlignelig med den i asiatiske lande (15-18 personer pr. 100.000 indbyggere), men dens betydelige vækst er blevet bemærket, der beløber sig til næsten 50% i løbet af de sidste 15 år. Stigningen i incidensraten kan også forklares med en stigning i mænds forventede levetid på 20 år i løbet af de sidste syv årtier.

Dødeligheden, der er direkte forårsaget af tumoren, ligger i øjeblikket på omkring 30 %. I Tyskland er prostatakræft den tredje hyppigste dødsårsag blandt mænd. I Østrig er det den mest almindelige ondartede tumor hos mænd og den hyppigste dødsårsag som følge af ondartede sygdomme. I Schweiz er prostatakræft kun overgået af lungekræft, med omkring 3.500 nye tilfælde og omkring 1.500 dødsfald forårsaget af prostatakræft registreret der hvert år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager prostatakræft (prostatakræft)

Prostataadenokarcinom er den mest almindelige ikke-dermatologiske kræftform hos mænd over 50 år i USA. I USA forekommer der cirka 230.100 nye tilfælde og cirka 29.900 dødsfald (i 2004) hvert år.

Incidensen stiger med hvert årti af livet; obduktionsundersøgelser rapporterer en prævalens på 15-60% hos mænd i alderen 60-90 år og en stigning med alderen. Den gennemsnitlige alder ved diagnose er 72 år, og mere end 75% af alle tilfælde af prostatakræft diagnosticeres hos mænd over 65 år. Afroamerikanere har den højeste risiko.

Prostatasarkom er sjældent og forekommer hyppigere hos børn. Udifferentieret prostatakræft, pladecellekarcinom og duktal transitional carcinom ses også. Hormonelle påvirkninger bidrager til udviklingen af adenocarcinom, men ikke andre typer prostatakræft.

Prostatatisk intraepitelial neoplasi (PIN) er en præmalign histologisk forandring. Den kan være lav- eller højgradig; højgradig PIN betragtes som en forløber for invasiv kræft.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer prostatakræft (prostatakræft)

Prostatakræft udvikler sig normalt langsomt og forårsager sjældent symptomer, før den har spredt sig. I fremskredne tilfælde kan der udvikles hæmaturi og obstruktive urinvejssymptomer (f.eks. anstrengelse ved vandladning, tøven, svag eller intermitterende urinstråle, følelse af ufuldstændig tømning, inkontinens efter vandladning). Knoglesmerter kan udvikles på grund af osteoblastiske metastaser til knogler (normalt bækken, ribben, hvirvler).

Forms

Den mest anvendte klassifikation er Gleason-klassifikationen (der er fem graderinger afhængigt af graden af tab af celledifferentiering). Gleason-scoren beregnes ved at summere de to mest almindelige kategorier i prøven; den har en vigtig diagnostisk og prognostisk værdi. Tumorens prævalens i prostata og dens relation til nærliggende organer og væv (kategori T), involvering af regionale tumorknuder (kategori N) og tilstedeværelsen af fjerne metastaser (kategori M) vurderes. Ved bestemmelse af graden af lokal spredning af processen er det først nødvendigt at afgøre, om tumoren er begrænset til prostata (lokaliserede former for prostatakræft (T1c-T2c) eller strækker sig ud over dens kapsel (T3a-T4b). Regionale lymfeknuder bør kun vurderes i tilfælde, hvor dette direkte påvirker behandlingstaktikken - normalt ved planlægning af radikal behandling af prostatakræft (prostatakræft).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering prostatakræft (prostatakræft)

Ved digital rektal undersøgelse (DRE) kan prostata være stenet med knuder, men fundene er ofte normale; indurationer og knuder tyder på kræft, men skal differentieres fra granulomatøs prostatitis, prostatastenner og andre prostatasygdomme. Udbredelse af indurationer til sædblærerne og begrænset lateral mobilitet af kirtlen tyder på lokaliseret fremskreden prostatakræft. Prostatakræft opdaget ved DRE er normalt af betydelig størrelse og strækker sig ud over kapslen i mere end 50% af tilfældene.

Screening for prostatakræft

De fleste tilfælde opdages ved screening rektal undersøgelse og PSA-test, som normalt udføres årligt hos mænd over 50 år. Unormale fund kræver histologisk bekræftelse, normalt ved transrektal ultralydsnålebiopsi, som kan udføres på klinikken uden generel anæstesi. Hypoekkoiske områder er mere tilbøjelige til at repræsentere kræft.

Selvom der er en tendens til lavere dødelighed af prostatakræft og lavere forekomst af fremskreden sygdom efter indførelsen af rutinemæssig screening, er værdien af en sådan screening ikke blevet bevist. Lejlighedsvis diagnosticeres prostatakræft tilfældigt i en prøve taget under operation for godartet prostatakræft (BPH).

Brugen af PSA-koncentrationen som screeningstest er noget problematisk. Den er forhøjet hos 25 % til 92 % af patienter med prostatakræft (afhængigt af tumorvolumen), men kan også være moderat forhøjet hos 30 % til 50 % af patienter med BPH (afhængigt af prostatas størrelse og struktur), hos nogle rygere og i ugerne efter prostatitis. Koncentrationer på over 4 ng/ml har traditionelt været betragtet som en indikation for biopsi hos mænd over 50 år (hos yngre patienter berettiger koncentrationer på over 2,5 ng/ml sandsynligvis biopsi, fordi BPH, den mest almindelige årsag til forhøjet PSA, er sjælden i denne aldersgruppe). Selvom meget høje koncentrationer er diagnostiske (hvilket tyder på ekstrakapsulær udvidelse af tumoren eller metastase), og det er klart, at sandsynligheden for kræft stiger med stigende PSA-niveauer, er der ingen grænseværdi, under hvilken der ikke er nogen risiko for kræft. Hos asymptomatiske patienter er den positive prædiktive værdi for kræft 67 % for PSA >10 ng/ml og 25 % for PSA-koncentrationer på 4-10 ng/ml. Nylige observationer indikerer en kræftprævalens på 15 % for PSA <4 ng/ml og 10 % for PSA 0,6 til 1,0 ng/ml hos mænd over 55 år.

Tumorer hos patienter med lavere PSA-koncentrationer har en tendens til at være mindre (ofte <1 ml) og mindre veldifferentierede, selvom veldifferentieret sygdom (Gleason-score 710) kan være til stede ved ethvert PSA-niveau. Det er muligt, at 15 % af patienterne med et PSA <4 ng/ml er veldifferentierede. Der er tegn på, at en PSA-grænseværdi på 4 ng/ml overser nogle kræftformer, men den kliniske betydning er uklar. Der er intet tegn på, at udførelse af biopsi hos patienter over 50 år med et PSA <4 ng/ml forbedrer det diagnostiske og terapeutiske resultat hos patienter med hurtigt stigende PSA-koncentrationer (>2 ng/ml pr. år). Tumorens iboende biologi kan gøre disse patienter uhelbredelige uanset tidlig diagnose.

Analyser, der måler forholdet mellem frit PSA og total PSA, er mere specifikke end standard PSA-målinger og kan reducere hyppigheden af biopsier hos patienter uden kræft. Prostatakræft er forbundet med lavere koncentrationer af frit PSA; der er ikke fastsat nogen diagnostisk tærskel, men generelt kræver værdier < 15-20 % biopsi. Andre PSA-isoformer og nye markører for prostatakræft er under undersøgelse.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definition af stadieinddeling og differentiering

Stadieinddeling af prostatakræft er baseret på tumorudbredelse. Transrektal ultralyd kan give information om stadieinddeling, især om kapseludbredelse og invasion af sædblærer. Øget plasmasyrefosfatase, især ved enzymatisk analyse, korrelerer godt med tilstedeværelsen af metastaser, primært til knogler og lymfeknuder. Enzymet kan dog også være forhøjet ved BPH (lidt efter kraftig prostatamassage), multipelt myelom, Gauchers sygdom og hæmolytisk anæmi. Radionuklid knoglescanning udføres for at detektere knoglemetastaser (nogle gange detekteret radiografisk). Reverse transkriptase-baseret polymerasekædereaktion (PCR)-test for cirkulerende prostatakræftceller undersøges i øjeblikket som et stadieinddelings- og prognostisk værktøj.

Differentieringsvurdering, baseret på sammenligning af tumorstruktur med normal kirtelstruktur, hjælper med at bestemme tumorens aggressivitet. Vurderingen tager højde for tumorens histologiske heterogenitet. Gleason-scoren er den mest almindeligt anvendte: de to mest almindelige strukturer tildeles en score fra 1 til 5, og 2 point tilføjes (samlet score: 2-4 = veldifferentieret, 5-7 = moderat differentieret og 8-10 = udifferentieret); i et andet scoringssystem betragtes <6 point som veldifferentierede, 7 point er moderat differentierede, og 8-10 point er dårligt differentierede. Jo lavere score, jo mindre aggressiv og invasiv er tumoren, og jo bedre prognosen. For lokaliserede tumorer hjælper Gleason-scoren med at forudsige sandsynligheden for kapselinvasion, sædblæreinvasion eller lymfeknudespredning. Gleason-score, klinisk stadium og PSA sammen (ved hjælp af tabeller eller nomogrammer) forudsiger patologisk stadium og prognose bedre end nogen af dem alene.

Koncentrationerne af sur fosfatase og PSA falder efter behandling og stiger ved tilbagefald, men PSA er den mest følsomme markør for sygdomsprogression og respons på behandling.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling prostatakræft (prostatakræft)

Behandlingen bestemmes af PSA-koncentrationen, tumordifferentiering og -udbredelse, patientens alder, komorbiditeter og forventet levealder.

De fleste patienter, uanset alder, foretrækker kurativ behandling. Observation kan dog være passende for asymptomatiske patienter over 70 år med lokaliseret prostatakræft, især hvis den er vel- eller moderat differentieret, lille i volumen eller har alvorlige komorbiditeter. Disse patienter har en højere risiko for at dø af andre årsager end prostatakræft. Denne tilgang kræver periodisk digital rektalundersøgelse, PSA-måling og symptomovervågning. Hvis symptomerne forværres, er behandling nødvendig. Hos ældre mænd resulterer observation i samme samlede overlevelse som prostatektomi; patienter behandlet med kirurgi har dog en signifikant lavere risiko for fjernmetastaser og sygdomsrelateret dødelighed.

Radikal prostatektomi (fjernelse af prostata med adnexale strukturer og regionale lymfeknuder) er sandsynligvis bedst for patienter under 70 år, hvis tumoren er begrænset til prostata. Prostatektomi er også passende for nogle ældre patienter, idet der tages højde for forventet levealder, komorbiditeter samt anæstesi- og kirurgiske risici. Komplikationer omfatter urininkontinens (ca. 5-10%), blærehalssklerose eller urinrørsstriktur (ca. 7-20%), erektil dysfunktion (ca. 30-100%, varierer meget med alder og nuværende funktion) og fækal inkontinens (12%). Alvorlige komplikationer forekommer i mere end 25% af tilfældene, oftere hos ældre patienter. Plexusbevarende radikal prostatektomi reducerer forekomsten af erektil dysfunktion, men er ikke altid mulig, afhængigt af tumorstadie og placering.

Kryokirurgi (destruktion af prostatakræftceller ved frysning med kryosonder og derefter optøning) er blevet mindre undersøgt; langtidsresultater er ukendte. Bivirkninger omfatter blæreobstruktion, urininkontinens, erektil dysfunktion og rektalsmerter eller -skader.

Resultaterne af strålebehandling og prostatektomi kan være sammenlignelige, især for patienter med lave PSA-koncentrationer før behandling. Standard ekstern strålebehandling leverer typisk 70 Gy over 7 uger. Konform 3D- eller intensitetsmoduleret strålebehandling leverer sikkert doser, der nærmer sig 80 Gy, til prostata. Data tyder på, at sandsynligheden for lokale effekter er højere, især hos højrisikopatienter. For de fleste patienter forekommer en vis nedgang i erektil funktion i mindst 40 % af tilfældene. Andre bivirkninger omfatter strålebehandling med proktitis, blærebetændelse, diarré, træthed og muligvis uretral striktur, især hos patienter med en historie med transuretral resektion af prostata.

Hvorvidt brachyterapi (implantation af radioaktive kilder) kan give tilsvarende resultater er ukendt. Resultaterne synes at være sammenlignelige for patienter med lave PSA-værdier og veldifferentierede lokaliserede tumorer. Brachyterapi reducerer også erektil funktion, selvom denne effekt kan være forsinket. Derudover kan patienter være mere følsomme over for fosfodiesterase-5 (PDE5)-hæmmere end efter resektion eller skade på neurovaskulære bundter under operation. Øget vandladningsfrekvens, trang til at tisse og, mindre almindeligt, retention er almindelige, men forbedres normalt med tiden. Andre bivirkninger omfatter øget peristaltik; trang til at tisse, rektal blødning eller sårdannelse og prostata-rektale fistler.

Ved større og mindre differentierede tumorer, især dem med en Gleason-score på 8-10 og PSA >10 ng/ml, bør bækkenlymfeknuder undersøges. Undersøgelsen involverer normalt CT- eller MR-scanning, og mistænkelige lymfeknuder kan undersøges yderligere ved nålebiopsi. Hvis der påvises bækkenmetastaser præoperativt, udføres radikal prostatektomi normalt ikke.

Til kortvarig palliation kan et eller flere midler anvendes, herunder antiandrogener, kemoterapeutiske midler (f.eks. mitoxantron, estramustin, taxaner), glukokortikoider og ketoconazol; docetaxel med prednisolon er en almindelig kombination. Lokal strålebehandling er en almindelig palliativ behandling for patienter med knoglemetastaser.

For patienter med lokalt fremskreden kræft eller metastaser kan kastration være effektiv - enten kirurgisk ved bilateral orkiektomi eller medicinsk med luteiniserende hormonfrigivende faktor (LHRF)-agonister såsom leuprolid, goserelin og buserelin, med eller uden strålebehandling.

Faldet i plasmatestosteronniveauer med LHRH-agonister svarer til det, der ses ved bilateral orkiektomi. Alle disse behandlinger forårsager tab af libido og erektil dysfunktion og kan forårsage hedeture. LHRH-agonister kan midlertidigt øge PSA-niveauerne. Nogle patienter har gavn af tilsætning af antiandrogener (f.eks. flutamid, bicalutamid, nilutamid, cyproteron) for at opnå fuldstændig androgenblokade. Maksimal androgenblokade opnås normalt ved at kombinere luteiniserende hormonfrigivende hormonagonister med antiandrogener, men effekten er kun lidt større end effekten af LHRH-agonister (eller orkiektomi) alene. En anden tilgang er intermitterende androgenblokade, som forsinker starten på androgenuafhængig prostatakræft. Fuldstændig androgendeprivation fortsættes, indtil PSA-niveauerne falder (normalt til uopdagelige niveauer), og seponeres derefter. Behandlingen genoptages, når PSA-niveauerne stiger. Optimale behandlingsregimer og intervaller mellem behandlingsforløb er ikke defineret og varierer meget i praksis. Androgendeprivation kan forringe livskvaliteten betydeligt (f.eks. patienters selvværd, selvbillede, holdninger til kræft og dens behandling) og forårsage osteoporose, anæmi og muskeltab ved langvarig behandling. Eksogene østrogener anvendes sjældent, fordi de øger risikoen for kardiovaskulære og tromboemboliske komplikationer. Der findes ingen standardbehandling for hormonresistent prostatakræft.

Cytotoksiske og biologiske stoffer (såsom genetisk modificerede vacciner, antisense-terapi, monoklonale antistoffer), angiogenesehæmmere (f.eks. thalidomid, endostatin) og matrixmetalloproteinasehæmmere er under undersøgelse og kan give lindring og forlænge overlevelsen, men deres overlegenhed i forhold til glukokortikoider er ikke blevet bevist.

For lavgradige tumorer, der strækker sig ud over kirtelkapslen, findes der flere behandlingsprotokoller. Kemoterapi med eller uden hormonbehandling anvendes før operation i nogle protokoller og sammen med strålebehandling i andre. Kemoterapiregimer varierer afhængigt af center og protokol.

Vejrudsigt

Prognosen for de fleste patienter med prostatakræft, især når sygdommen er lokaliseret eller fremskreden, er gunstig. Prognosen for ældre patienter med prostatakræft adskiller sig fra prognosen for aldersmatchede patienter uden prostatakræft. Langvarig lokal kontrol af progression og endda helbredelse er mulig for mange patienter. Sandsynligheden for helbredelse, selv når kræften er lokaliseret, afhænger af tumordifferentiering og stadium. Uden tidlig behandling har patienter med dårligt differentieret kræft en dårlig prognose. Udifferentieret prostatakræft, pladecellecarcinom og duktal transitional cellcarcinom reagerer dårligt på konventionelle kontrolforanstaltninger. Metastatisk kræft er uhelbredelig; den gennemsnitlige overlevelse er 1-3 år, selvom nogle patienter overlever i mange år.

Prostatakræft: Prognosen for sygdommen er normalt gunstig, forudsat at prostatakræft opdages tidligt, og kirurgi udføres rettidigt.

Prognosen for prostatakræft i stadie I og II er, at 5-års overlevelsesraten for en patient efter radikal prostatektomi er 74-85%, og 10-års overlevelsesraten er 55-56%.

Prognosen for prostatakræft ved brug af strålebehandling er en 5-års overlevelsesrate for 72-80% af patienterne og en 10-års overlevelsesrate på 48%. Desværre opdages prostatakræft ofte i sene stadier (stadier III-IV), hvilket gør prognosen ugunstig på grund af forekomsten af multiple metastatiske foci i andre organer i kroppen (5-års overlevelse for prostatakræft i stadie III er 50%, i stadie IV - 20%).

Prognosen for prostatakræft påvirkes også af mandens alder, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, niveauet af PSA-ploidi af prostatakræftceller i blodserumet, tilstrækkeligheden af behandlingsforanstaltninger og kvaliteten af patientovervågningen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]