Nyrer og alkohol (alkoholisk nefropati)

Alkoholisk nefropati er forbundet med effekten af kronisk alkohol på immunsystemet, både på grund af den direkte membrantoksiske effekt med indflydelse på cytokinproduktion og på grund af forstyrrelsen af immunreguleringen i centralnervesystemet og leveren. Sensibilisering over for alkoholhyalinantigenet, bakterielle antigener og acceleration af HCV-replikation spiller en vigtig rolle. Næsten halvdelen af patienter med visceral alkoholisme har HCV-RNA, samt en stigning i koncentrationen af E. coli endotoksin, som aktiverer komplementsystemet via den alternative signalvej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager alkoholisk nefropati

Blandt ikke-inflammatoriske nefritogene faktorer skelnes der mellem "alkoholisk" hypertension og purinstofskifteforstyrrelser (se urinsyregigt nefropati ). Risikoen for at udvikle hypertension stiger med mængden af alkohol, der forbruges, og når 90 % ved et forbrug på mere end 35 g/dag. Morfologisk klassificeres alkoholisk glomerulonefritis som en gruppe af sekundær IgA-nefritis, den er karakteriseret ved et billede af mesangioproliferativ nefritis (oftere fokal, sjældnere diffus).

[ 5 ], [ 6 ]

Symptomer alkoholisk nefropati

Symptomer på alkoholisk nefritis omfatter manifestation af symptomer på latent nefritis: vedvarende smertefri mikrohæmaturi kombineret med minimal eller moderat proteinuri (mindre end 2 g/dag).

Akut nefritisk syndrom, ofte ledsaget af en stigning i mikrohæmaturi, proteinuri, oliguri og et forbigående fald i CF, observeres hos mere end 1/3 af patienterne den første dag efter et alkoholisk overforbrug.

Hypertensive og nefrotiske former for alkoholisk glomerulonefritis diagnosticeres langt sjældnere. Den nefrotiske form er typisk for hurtigt fremadskridende og diffuse fibroplastiske varianter af alkoholisk glomerulonefritis. I den hypertensive form af alkoholisk glomerulonefritis påvises ofte purinstofskifteforstyrrelser (hyperurikæmi, hyperurikosuri) og fedme. Antihypertensive lægemidler kontrollerer blodtrykket tilfredsstillende. Følgende er typiske for alle former for alkoholisk glomerulonefritis:

• mesangiale IgA-aflejringer;
• sværhedsgraden af renal interstitiel fibrose;
• tilstedeværelsen af ekstrarenale symptomer på alkoholisme.

I mere end halvdelen af tilfældene påvises sygdomme som alkoholisk leversygdom (kronisk hepatitis, portal levercirrose), kronisk pancreatitis, alkoholisk kardiomyopati og perifer polyneuropati.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forms

Følgende kliniske former for glomerulonefritis skelnes:

• latent;
• hypertensive;
• nefrotisk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticering alkoholisk nefropati

Inspektion og fysisk undersøgelse

Alkoholismens stigmaer afsløres:

• makrocytisk anæmi;
• Dupuytrens kontrakturer;
• kæmpe fåresyge;
• erytem i håndfladerne;
• gynækomasti.

[ 13 ], [ 14 ]

Laboratoriediagnostik af alkoholisk nefropati

• Generel urinanalyse: mikrohæmaturi, proteinuri.
• Fald i CF'ens hastighed.
• Immunologisk blodprøve: vedvarende stigning i IgA-niveauer.
• Hyperurikæmi, hyperurikosuri.

Instrumentel diagnostik af alkoholisk nefropati

Ultralyd, røntgen- og radionukliddiagnostiske metoder, leverbiopsi anvendes.

Differential diagnose

Diagnose af alkoholisk nefropati er ofte vanskelig på grund af hæmaturiens manglende specificitet og de mange forskellige symptomer på alkoholisk sygdom. For det første anvendes et kompleks af radionuklid-, ultralyd- og røntgendiagnostiske metoder for at udelukke urologiske sygdomme ledsaget af hæmaturi (nefrolitiasis, tumorer i urinvejene, nyretuberkulose, nekrotisk papillitis ved purulent pyelonefritis).

Den næste fase i differentialdiagnostikken af alkoholisk nefritis er differentiering af alkoholisk glomerulonefritis fra akut nefritis, fra primær og sekundær IgA-nefritis, fra urinsyregigt og psoriasisnefropati. Ved alkoholisk glomerulonefritis, i modsætning til akut nefritis og Bergers sygdom, opdages makrohæmaturi sjældnere, episoden med hæmaturi er ikke forbundet med en tidligere akut infektion i de øvre luftveje (tonsillitis, faryngitis), men med alkoholisk overforbrug. Symptomer på alkoholisk leversygdom, myokardiet og bugspytkirtlen er ofte til stede.

Leverbiopsi spiller en vigtig rolle i at fastslå den alkoholiske ætiologi for glomerulonefritis og vælge passende behandling.

Hurtigt progressiv alkoholisk nefritis bør differentieres fra følgende tilstande:

• diffus nefritis ved subakut infektiv endokarditis;
• hepatorenalt syndrom;
• endotoksisk shock (se Akut nyresvigt);
• apostematøs nefritis;
• sekundær IgA-nefritis hos HIV-bærere (IgA-nefritis, som ofte udvikler sig hos HIV-inficerede individer af den hvide race, er karakteriseret ved diffus ekstrakapillær proliferation og et hurtigt progressivt forløb).

Behandling alkoholisk nefropati

Først og fremmest er det nødvendigt at udelukke alkoholholdige drikkevarer fuldstændigt, hvilket fører til hurtig udvikling af remission af nefritis i 50-60% af tilfældene.

Ved alkoholisk glomerulonefritis med purinstofskifteforstyrrelser, der ikke korrigeres ved afholdenhed og en purinfattig kost, er behandling med allopurinol indiceret.

Ved nefrotiske og hurtigt progressive former for glomerulonefritis anvendes glukokortikoider, cytostatika og antivirale lægemidler (til HCV-replikation), men effektiviteten af patogenetisk terapi til alkoholisk CGN er ikke bevist.

Ved ordination af antihypertensiv behandling bør hepatotoksiske lægemidler (methyldopa, thiaziddiuretika, ganglieblokkere) undgås. Systematisk administration af loopdiuretika forværrer hyperurikæmi, kalium- og calciummangel, og i tilfælde af samtidig portal levercirrose fremkalder det udviklingen af hepatorenalt syndrom. Af de antihypertensive lægemidler er ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, calciumkanalblokkere og betablokkere de mest foretrukne.

Behandling af kronisk nyresvigt

Brugen af regelmæssig intermitterende hæmodialyse er vanskelig på grund af hæmodynamisk ustabilitet (levercirrose med portal hypertensionsyndrom, hypovolæmi, alkoholisk kardiomyopati med systolisk dysfunktion), alvorligt hæmoragisk syndrom, metaboliske forstyrrelser (respiratorisk alkalose, hepatisk encefalopati). CAPD er mere effektiv og sikker.

Ved nyretransplantation til patienter med alkoholisk glomerulonefritis er der en øget risiko for infektiøse og onkologiske komplikationer samt akut leversvigt. Ved glomerulonefritis forbundet med alkoholisk levercirrose tilrådes kombineret transplantation - nyre og lever.

Vejrudsigt

Forløbet og prognosen for alkoholisk nefropati er relativt gunstig.

Næsten halvdelen af patienterne har et tilbagevendende forløb af kronisk glomerulonefritis med eksacerbationer efter endnu et alkoholoverskud og hurtig (efter 3-4 uger) regression under afholdenhed. Parallelt med et fald i sværhedsgraden af proteinuri, mikrohæmaturi, hypertension og normalisering af CF ses en positiv dynamik i kolestasesyndrom (reduktion af leverstørrelse), forstyrrelser i purinmetabolismen og kardiomyopati (genoprettelse af sinusrytme).

Det vedvarende forløb er karakteriseret ved konstant aktivitet af kronisk glomerulonefritis, ikke tydeligt forbundet med alkoholoverskud.

Hurtigt fremadskridende forløb af alkoholisk nefropati med udfald af irreversibel nyresvigt i det 1.-2. år af nefritis findes i 3-6% af tilfældene - med fremskreden alkoholisk sygdom. Det morfologiske grundlag for denne variant er diffus ekstrakapillær eller mesangiokapillær nefritis. Der observeres en sammenhæng mellem det hurtigt fremskridende forløb af alkoholisk kronisk glomerulonefritis og vedvarende virusinfektion (HCV), alvorlig forværring af alkoholisk pankreatitis.

Generelt udvikler 15-20% af patienter med kronisk glomerulonefritis terminal kronisk nyresvigt inden det 10. år.

Kriterierne for en ugunstig prognose for alkoholisk kronisk glomerulonefritis omfatter:

• vedvarende proteinuri mere end 1 g/dag;
• dannelse af nefrotisk syndrom;
• vedvarende hypertension;
• langvarigt (mere end 10 år) alkoholforbrug;
• HCV-replikation.

[ 15 ]