Meningokokinfektion hos børn

Meningokokinfektion er en akut infektionssygdom med kliniske manifestationer, der spænder fra nasofaryngitis og asymptomatisk bæring til generaliserede former - purulent meningitis, meningoencephalitis og meningokokæmi med skade på forskellige organer og systemer.

ICD-10-kode

• A39.0 Meningokokmeningitis.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsens syndrom (meningokok hæmoragisk adrenalitis, meningokok adrenalsyndrom).
• A39.2 Akut meningokokæmi.
• A39.3 Kronisk meningokokæmi.
• A39.4 Meningokokæmi, uspecificeret (meningokokbakteriæmi).
• A39.5 Meningokok hjertesygdom (meningokok carditis, endokarditis, myokarditis, perikarditis).
• A39.8 Andre meningokokinfektioner (meningokokartritis, konjunktivitis, encefalitis, optisk neuritis, postmeningokokartritis).
• A39.9 Meningokokinfektion, uspecificeret (meningokoksygdom).

Epidemiologi

Kilden til infektion er syge og bærere af bakterier. Den syge person er mest smitsom i begyndelsen af sygdommen, især når der er forkølelse i næsesvælget. Raske bærere uden akutte inflammatoriske fænomener i næsesvælget er mindre farlige, hyppigheden af bæreri overstiger hyppigheden af sygdomme med 1000 gange eller mere.

Infektionen overføres via luftbårne dråber (aerosoler). Modtageligheden er lav. Smitsomhedsindekset er 10-15 %. Der er en familiær prædisposition for meningokokinfektion. Periodiske stigninger i incidensen ses hvert 8.-30. år, hvilket normalt forklares med en ændring i patogenet (de fleste større epidemier var forbundet med gruppe A meningokokker; i de senere år skyldes stigninger i incidens ofte gruppe B- og C-meningokokker). En varsel om en stigning i incidensen er en stigning i antallet af meningokokbærere.

Incidensen topper i februar-maj; 70-80% af alle tilfælde forekommer hos børn under 14 år, og blandt dem er det største antal tilfælde børn under 5 år. Børn i de første 3 måneder af livet bliver sjældent syge. Tilfælde af sygdommen er også blevet beskrevet i den nyfødte periode. Intrauterin infektion er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager meningokok-infektion

Det forårsagende agens for meningokokinfektion er meningokok fra slægten Neisseria - Neisseria meningitidis, en gram-negativ diplokok, der besidder endotoksin og et allergifremkaldende stof. De serologiske egenskaber af individuelle stammer af meningokok er heterogene. Ifølge agglutinationsreaktionen er meningokokker opdelt i serogrupperne N, X, Y og Z, 29E og W135.

De mest virulente stammer af meningokok er dem fra serogruppe A, som er særligt invasive. Meningokokkers evne til at danne L-former er blevet bevist, hvilket kan forårsage et langvarigt forløb af meningokokmeningitis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

I patogenesen af meningokokinfektion spiller patogenet, dets endotoksin og allergifremkaldende stof en rolle.

Indgangsportene for meningokokker er slimhinderne i næsesvælget og svælget. I de fleste tilfælde forekommer der ingen patologiske fænomener på stedet for meningokokpenetration. Dette er den såkaldte raske transport. I andre tilfælde forekommer inflammatoriske forandringer i slimhinden i næsesvælget - meningokokneofaryngitis. Hos nogle patienter overvinder meningokokker lokale barrierer og trænger ind i blodbanen. Dette kan være forbigående bakteriæmi, der ikke er ledsaget af kliniske manifestationer, eller der kan forekomme meningokokæmi (meningokoksepsis). I disse tilfælde transporteres meningokokker via blodbanen til forskellige organer og væv: hud, led, binyrer, årehinde, nyrer, endokardium, lunger osv. Meningokokker kan overvinde blod-hjerne-barrieren og forårsage skade på hjernehinder og hjernevæv med udvikling af et klinisk billede af purulent meningitis eller meningoencephalitis.

Symptomer meningokok-infektion

Inkubationsperioden er fra 2-4 til 10 dage.

Akut næsofaryngitis

Akut næofaryngitis er den mest almindelige form for meningokokinfektion og tegner sig for op til 80% af alle tilfælde af meningokokinfektion. Sygdommen begynder akut, oftest med en stigning i kropstemperaturen til 37,5-38,0 °C. Barnet klager over hovedpine, undertiden svimmelhed, ondt i halsen, smerter ved synkning og tilstoppet næse. Sløvhed, adynami og bleghed bemærkes. Ved undersøgelse af svælget observeres hyperæmi og hævelse af den bageste svælgvæg, dens granularitet - hyperplasi af lymfoide follikler, hævelse af de laterale kamme. Der kan være en lille mængde slim på den bageste svælgvæg.

Sygdommen optræder ofte med normal kropstemperatur, tilfredsstillende almentilstand og meget svage forkølelsessymptomer i næsesvælget. Moderat neutrofil leukocytose ses undertiden i det perifere blod. I halvdelen af tilfældene ændrer blodbilledet sig ikke.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokæmi

Meningokokæmi (meningokokbakterieæmi, meningokoksepsis) er en klinisk form for meningokokinfektion, hvor udover huden kan forskellige organer (led, øjne, milt, lunger, nyrer, binyrer) blive påvirket.

Sygdommen begynder akut, ofte pludselig, med en stigning i kropstemperaturen til høje tal. Der kan være kulderystelser, gentagen opkastning, svær hovedpine, som hos små børn manifesterer sig som et gennemtrængende skrig. I mere alvorlige tilfælde er bevidsthedstab muligt, hos små børn - kramper. Alle kliniske symptomer stiger over 1-2 dage. Ved slutningen af den 1. - begyndelsen af den 2. dag af sygdommen opstår et hæmoragisk udslæt på huden. Det optræder over hele kroppen på én gang, men mere rigeligt på benene og balderne. Størrelsen af udslætelementerne varierer fra punktblødninger til store blødninger af uregelmæssig stjerneformet form med nekrose i midten. På steder med omfattende læsioner afstødes nekrose efterfølgende, og der dannes defekter og ar. I særligt alvorlige tilfælde er koldbrand i fingerspidser, fødder og ører mulig. I disse tilfælde er helingen langsom. Der er blødninger i senehinden, bindehinden, slimhinder i mundhulen. Ofte kombineres hæmoragisk udslæt med roseola eller roseola-papulært udslæt.

Ledskader i form af synovitis eller gigt er mulige.

Uveitis og iridocyclochoroiditis udvikler sig i øjets årehinde. Ved uveitis bliver øjets årehinde brun (rusten). Processen er normalt ensidig. Tilfælde af panoftalmitis er blevet beskrevet. I sjældne tilfælde kan meningokokæmi forårsage pleuritis, pyelitis, tromboflebitis, purulente leverlæsioner, endo-, myo- og perikarditis. Ved skade på hjertet opstår dyspnø, cyanose, dæmpede hjertelyde, udvidelse af dets grænser osv.

Nyrepatologi i form af fokal glomerulonefritis op til udvikling af nyresvigt detekteres også; hepatosplenisk syndrom er klart defineret.

Ændringer i det perifere blod under meningokokæmi manifesteres ved høj leukocytose, et neutrofilskift til unge og myelocytter, aneosinofili og en stigning i ESR.

Der findes milde, moderate og alvorlige former af sygdommen. Den såkaldte fulminante form for meningokokæmi (superakut meningokoksepsis) er særligt alvorlig.

Meningokokmeningitis

Sygdommen begynder akut med en stigning i kropstemperaturen til 39-40 °C, kraftige kulderystelser. Ældre børn klager over kraftig hovedpine, normalt diffus, uden klar lokalisering, men smerten kan være særligt stærk i panden, tindingerne, baghovedet. Børn stønner, klamrer sig til hovedet, bliver meget urolige, skriger, deres søvn er fuldstændig forstyrret. Hovedpinen intensiveres ved bevægelse, drejning af hovedet, stærke lys- og lydstimuli. Hos nogle patienter erstattes spændingen af hæmning, ligegyldighed over for omgivelserne. Smertefulde fornemmelser langs rygsøjlen er mulige, især tydelige ved tryk langs nervestammer og nerverødder. Enhver, selv let berøring, forårsager skarp angst hos patienten og en forøgelse af smerten. Hyperæstesi er et af de førende symptomer på purulent meningitis.

Et lige så karakteristisk initialt symptom på meningitis er opkastning. Det begynder på den første dag og er ikke forbundet med fødeindtagelse. De fleste patienter oplever gentagen opkastning, nogle gange flere gange, hyppigere i de første dage af sygdommen. Opkastning er det første manifeste tegn på begyndende meningitis.

Et vigtigt symptom på meningokokmeningitis hos små børn er kramper. De er normalt klonisk-toniske og opstår ofte på den første sygedag.

Meningeale symptomer ses på 2.-3. dag, men kan være forskellige fra sygdommens 1. dag. Oftest bestemmes rigiditet af occipitale muskler, Kernigs tegn og Brudzinskys øvre tegn.

Senereflekser er ofte forhøjede, men ved svær forgiftning kan de være fraværende, hvilket ofte bestemmer klonus i fødderne, et positivt Babinski-symptom, muskelhypotoni. Hurtigt forbigående skade på kranienerver (normalt III, VI, VII, VIII par) er mulig. Forekomsten af fokale symptomer indikerer ødem og hævelse af hjernen.

Ændringer i cerebrospinalvæsken er af stor betydning for diagnosen. På den første sygdomsdag kan væsken stadig være gennemsigtig eller let opalescerende, men bliver hurtigt uklar og purulent på grund af det høje indhold af neutrofiler. Pleocytosen når flere tusinde i 1 μl. Der er dog tilfælde, hvor pleocytosen er lille, mængden af protein er forøget, og indholdet af sukker og klorider er reduceret.

Meningokok meningoencefalitis

Meningokokmeningoencefalitis forekommer hovedsageligt hos små børn. I denne form opstår og dominerer encefalitiske symptomer fra sygdommens første dage: motorisk agitation, nedsat bevidsthed, kramper, skade på III, VI, V, VIII og sjældnere andre kranienerver. Hemi- og monoparese er mulig. Bulbær lammelse, cerebellar ataksi, okulomotoriske forstyrrelser og andre neurologiske symptomer kan forekomme. Meningeale fænomener i den meningoencefalitiske form er ikke altid tydeligt udtrykt. Sygdommen er særlig alvorlig og ender ofte ugunstigt.

Meningokokmeningitis og meningokokæmi

De fleste patienter har en kombineret form for meningokokinfektion - meningitis med meningokokæmi. I de kliniske symptomer på blandede former kan manifestationer af både meningitis og meningoencephalitis, såvel som meningokokæmi, dominere.

Forms

Følgende former skelnes:

• lokaliseret form - akut næsesofaryngitis;
• generaliserede former - meningokokæmi, meningitis;
• blandet form - meningitis kombineret med meningokokæmi;
• sjældne former - meningokok endokarditis, meningokok lungebetændelse, meningokok iridocyklitis osv.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering meningokok-infektion

I typiske tilfælde giver det ingen problemer. Meningokokinfektion er karakteriseret ved akut debut, høj kropstemperatur, hovedpine, opkastning, hyperæstesi, symptomer på irritation af meninges, hæmoragisk stellatudslæt.

En rygmarvsprøve er afgørende for at diagnosticere meningokokmeningitis. Væsken kan dog være gennemsigtig eller let opalescerende, med pleocytose inden for 50 til 200 celler med en overvægt af lymfocytter. Disse er de såkaldte serøse former for meningokokmeningitis, og de opstår normalt ved tidlig behandling. I disse tilfælde afbryder antibiotikabehandling processen i stadiet med serøs inflammation.

Den vigtigste er den bakteriologiske undersøgelse af cerebrospinalvæske og blodudstrygning (tyk dråbe) for tilstedeværelsen af meningokokker. Af de serologiske metoder er de mest følsomme RPGA og mod-immunoelektroosmoforese-reaktionen. Disse reaktioner er yderst følsomme og tillader at detektere ubetydelige niveauer af specifikke antistoffer og minimale koncentrationer af meningokoktoksin i patienters blod.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differential diagnose

Meningokokinfektion, der opstår som meningokokæmi, bør differentieres fra infektionssygdomme ledsaget af udslæt (mæslinger, skarlagensfeber, yersiniose), hæmoragisk vaskulitis, sepsis, trombopeniske tilstande osv.

Sygdomsformer med skade på centralnervesystemet adskiller sig fra giftig influenza, andre akutte respiratoriske virusinfektioner, der forekommer med meningeale og encefalitiske symptomer, samt andre infektionssygdomme (alvorlig dysenteri, salmonellose, tyfusfeber osv.) ledsaget af meningeale symptomer.

Behandling meningokok-infektion

Alle patienter med meningokokinfektion eller mistanke om det skal indlægges omgående og på et specialiseret hospital eller i en diagnostisk boks. Omfattende behandling udføres under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad.

Antibakteriel behandling af meningokokinfektion

I tilfælde af generaliseret meningokokinfektion er penicillinbehandling med massive doser stadig effektiv. Benzylpenicillinkaliumsalt administreres intramuskulært med en hastighed på 200.000-300.000 U/kg pr. dag. For børn under 3-6 måneder er dosis 300.000-400.000 U/kg pr. dag. Den daglige dosis administreres i lige store dele hver 4. time uden natpause. For børn i de første 3 måneder af livet anbefales det at forkorte intervallerne til 3 timer.

Ved svær meningoencephalitis, og især ved ependymitis, er intravenøs administration af benzylpenicillin indiceret. En tydelig klinisk effekt ses allerede efter 10-12 timer fra starten af penicillinbehandlingen. Det anbefales ikke at reducere penicillindosis, før hele kuren er afsluttet (5-8 dage). På dette tidspunkt forbedres den generelle tilstand, kropstemperaturen normaliseres, og meningealt syndrom forsvinder.

Selvom effektiviteten af behandling af meningokokinfektion med penicilliner anerkendes, er det stadig nødvendigt at foretrække cefalosporin-antibiotikumet ceftriaxon (rocephin), som trænger godt ind i cerebrospinalvæsken og langsomt udskilles fra kroppen. Dette gør det muligt at begrænse dets administration til 1, maksimalt 2 gange dagligt i en dosis på 50-100 mg/kg pr. dag.

For at kontrollere effektiviteten af antibiotikabehandlingen udføres en lumbalpunktur. Hvis den flydende cytose ikke overstiger 100 celler pr. 1 mm3, ^og den er lymfocytisk, stoppes behandlingen. Hvis pleocytosen forbliver neutrofil, bør antibiotikabehandlingen fortsættes med samme dosis i yderligere 2-3 dage.

Det anbefales ikke at kombinere to antibiotika, da det ikke øger behandlingens effektivitet. Kombineret antibiotikabrug kan kun anvendes, når der opstår en bakteriel infektion (stafylokokker, proteus osv.), og der opstår purulente komplikationer - lungebetændelse, osteomyelitis osv.

Om nødvendigt kan natriumsuccinat levomycetin ordineres i en dosis på 50-100 mg/kg pr. dag. Den daglige dosis administreres i 3-4 doser. Behandlingen fortsætter i 6-8 dage.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomatisk behandling af meningokokinfektion

Samtidig med etiotropisk behandling af meningokokinfektion udføres en række patogenetiske foranstaltninger for at bekæmpe toksikose og normalisere metaboliske processer. Til dette formål gives patienterne en optimal mængde væske i form af drikkevarer og intravenøse infusioner af 1,5% reamberinopløsning, rheopolygluczin, 5-10% glukoseopløsning, plasma, albumin osv. Væsken administreres intravenøst ved drop med en hastighed på 50-100-200 mg/kg pr. dag afhængigt af alder, tilstandens sværhedsgrad, vand-elektrolytbalance og nyrefunktion. Indgivelse af donorimmunoglobulin er indiceret, og probiotika (acipol osv.) ordineres.

Ved meget alvorlige former for meningokokæmi, der opstår ved akut binyrebarkinsufficienssyndrom, bør behandlingen samtidig med brug af antibiotika påbegyndes med intravenøs væskeindgivelse (hemodez, rheopolyglucin, 10% glukoseopløsning), indtil der opstår en puls, og hydrocortison (20-50 mg) administreres. Den daglige dosis af glukokortikoider kan øges til 5-10 mg/kg prednisolon eller 20-30 mg/kg hydrocortison. Efter opståen af en puls er det nødvendigt at skifte til dropvæskeindgivelse.

Forebyggelse

I systemet med forebyggende foranstaltninger er tidlig isolering af patienten eller bæreren af afgørende betydning. Patienter med meningokokæmi og purulent meningitis indlægges straks. Der sendes en nødmeddelelse til SES om hvert tilfælde af sygdommen. Grupper, hvor der er identificeret tilfælde af sygdommen, accepterer ikke nye personer i 10 dage og forbyder overførsel af børn fra en gruppe til en anden. Bakteriologisk undersøgelse af kontaktpersoner udføres to gange med et interval på 3 til 7 dage.

Indlæggelse af patienter med nasopharyngitis udføres i henhold til kliniske og epidemiologiske indikationer. Sådanne patienter behandles med chloramphenicol i 5 dage. Hvis en patient med nasopharyngitis ikke indlægges, må personer, der har været i kontakt med ham/hende, ikke komme ind i børnehaver og andre lukkede institutioner, før der foreligger et negativt resultat af en bakteriologisk undersøgelse af slim fra nasopharynx. Raske bærere af meningokok må ikke indlægges. Personer, der har været i kontakt med en patient med en generaliseret form af sygdommen eller nasopharyngitis i familien eller lejligheden, må ikke komme ind i ovennævnte institutioner, før der foreligger et enkelt negativt resultat af en bakteriologisk undersøgelse af slim fra nasopharynx.

Udskrivelse af rekonvalescenter efter generaliseret meningokokinfektion er tilladt ved klinisk bedring og et dobbelt negativt resultat af bakteriologisk undersøgelse af nasopharyngeal slim. Bakteriologisk undersøgelse påbegyndes efter forsvinden af kliniske symptomer, tidligst 3 dage efter afslutningen af antibiotikabehandling med et interval på 1-2 dage. Patienter med nasopharyngitis udskrives fra hospitalet efter klinisk bedring og et enkelt negativt resultat af bakteriologisk undersøgelse, udført tidligst 3 dage efter afslutningen af behandlingen.

Generelle hygiejneforanstaltninger er af stor forebyggende betydning: opdeling af børnegrupper, hyppig ventilation af rum, behandling af husholdningsartikler med klorholdige opløsninger, ultraviolet bestråling af rum, kogning af legetøj, tallerkener osv. Spørgsmålet om effektiviteten af gammaglobulinprofylakse kræver yderligere undersøgelse.

Dræbte og polysaccharidvacciner foreslås til at skabe aktiv immunitet. I vores land er to vacciner godkendt til brug: meningokok gruppe A polysaccharid tørvaccine og polysaccharid meningokokvaccine A+C fra Sanofi Pasteur (Frankrig).

Vaccination mod meningokokinfektion anvendes til personer over 1 år i infektionsområder, samt til massevaccination under en epidemi. Vaccinationsforløbet består af 1 injektion. Den resulterende immunitet giver pålidelig beskyttelse i mindst 2 år.

Til posteksponeringsprofylakse mod meningokokinfektion kan normalt humant immunglobulin anvendes én gang til børn under 7 år fra et meningokokinfektionssted, senest 7 dage efter kontakt, i doser på 1,5 ml (til børn under 2 år) og 3 ml (over 2 år). Bærere af meningokok gives kemoprofylakse med ampicillin eller rifampicin i 2-3 dage.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vejrudsigt

Med rettidig behandling er prognosen for meningokokinfektion gunstig. Men selv nu er dødeligheden fortsat høj og ligger i gennemsnit på omkring 5%. Prognosen afhænger af barnets alder og sygdommens form. Jo yngre barnet er, desto højere er dødeligheden. Prognosen forværres ved meningokokmeningoencephalitis.

[ 32 ]