Melioidose

Melioidose (eller Whitmores sygdom) er en akut infektionssygdom med bakteriel ætiologi; den manifesterer sig ofte som samfundserhvervet lungebetændelse eller sepsis; den har en høj dødelighed. Bakterierne er udbredt i jord og vand i troperne. De trænger ind i menneskekroppen gennem direkte kontakt med en forurenet kilde, især i regntiden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Udbredelsesfunktionerne eller epidemiologien af melioidose er velundersøgt: infektionen er endemisk i Sydøstasien. For eksempel er der i Thailand 36 tilfælde af melioidose pr. 100.000. I Australien smittes denne bakterie i tropiske klimazoner – i den nordlige del af kontinentet. I mange asiatiske lande er B. pseudomallei-bakterien så udbredt, at den endda påvises i laboratoriekulturer. Omkring 75 % af de registrerede tilfælde af melioidose påvises i den tropiske regntid.

I dag diagnosticeres melioidose i stigende grad i latinamerikanske lande, og individuelle tilfælde (blandt turister og immigranter) er observeret i USA, Afrika og Mellemøsten.

Smitteveje for B. pseudomallei omfatter direkte kontakt med vand og jord, og infektion gennem hudlæsioner (afskrabninger, snitsår osv.), indtagelse af forurenet vand og indånding af støv. Sæsonbestemte monsunregner øger aerosoldannelsen af bakterierne betydeligt, hvilket også resulterer i, at de trænger ind gennem de øvre luftveje. Der er rapporteret om flere tilfælde af menneske-til-menneske-smitte.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager melioidose

Årsagerne til melioidose er infektion hos mennesker med bakterien Burkholderia pseudomallei, som tilhører rækken Proteobacteria, klasse Betaproteobacteria.

Det forårsagende agens for melioidose er en patogen gram-negativ aerob stavformet bakterie. Denne bakterie er intracellulær og ret mobil på grund af tilstedeværelsen af et filament (trådlignende flagel).

Burkholderia pseudomallei er en saprotrof, hvilket betyder, at den lever i vandmættet jord og vand, hvor den får sine næringsstoffer fra rådnende organisk materiale. Bakterien kan inficere mange dyr (herunder landbrugs- og husdyr) og fugle, og deres ekskrementer forurener desuden jord og vand. For ikke så længe siden blev denne proteobakterie opdaget i delfiner og søløver i Hong Kong Ocean Park-akvariet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer

Sygdommen udvikler sig normalt i fjerde og femte leveårti, især blandt personer med kroniske komorbiditeter såsom diabetes mellitus, alkoholisme, immunsuppression og nyresvigt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

Patogenesen af denne infektionssygdom er forbundet med nederlag af vævsmakrofager forårsaget af B. pseudomallei-bakterier og undertrykkelse af immune C-proteiner produceret af fagocytter, især betaglobulin C3b. Og dermed formår bakterierne at neutralisere det membranangribende (lyserende) kompleks og desuden ødelægge membranerne i endocytiske fagolysosomer, som dannes for at neutralisere antigener.

Derudover er B. pseudomallei i stand til at polymerisere det strukturelle protein aktin og sprede sig fra celle til celle for at danne kæmpestore multinukleære celler. Melioidose-patogenet trænger ind i forskellige organer ad hæmatogene og lymfogene veje og fører til udvikling af inflammation og nekrose.

Mikrobiologer bemærker, at bakterien Burkholderia pseudomallei er en "tilfældig patogen", fordi den ikke behøver andre organismer for at reproducere og replikere RNA, og for bakterien er det en "evolutionær blindgyde" at inficere mennesker.

Læger har identificeret de vigtigste risikofaktorer for udvikling af melioidose: diabetes, kronisk nyresvigt, højt alkoholforbrug, leverpatologier (cirrose), thalassæmi, kroniske lungesygdomme, HIV og andre immunsuppressive tilstande.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer melioidose

Inkubationsperioden for melioidose varierer afhængigt af antallet af bakterier, der er kommet ind i kroppen, og smittevejen, og kan variere fra flere timer til 14-28 dage. De første tegn på sygdommen viser sig meget hurtigere, hvis der er risikofaktorer (anført ovenfor).

Sygdommen har en utrolig varieret liste af kliniske manifestationer, herunder symptomer på melioidose som: feber, kulderystelser, hoste, vejrtrækningsbesvær, hovedpine, døsighed, bryst- og mavesmerter, vægttab, kramper, forstørret milt og lever, betændelse i blæren, prostata, led, blødt væv, regionale lymfeknuder osv.

Forms

Infektiologer skelner mellem følgende typer af meliodoser (eller rettere kliniske former for dens manifestation): lokaliseret, pulmonal, septisk. Der er også akutte, subakutte, kroniske, tilbagevendende og latente (skjulte) former for denne sygdom.

Manifestationer af lokaliseret meliodiza: sår, nodulær inflammation eller hudabscesser med ulceration af subkutant væv, lymfeknuder og undertiden spytkirtler. De første tegn er feber og muskelsmerter i det berørte område. I dette tilfælde kan subakut infektion (normalt fokal) påvirke næsten ethvert organsystem og være en kilde til efterfølgende bakteriæmi.

Symptomerne på melioidose, den mest almindelige lungeform, er alle tegn på purulent bronkopneumoni, herunder lungeabcesser og purulent pleuraleffusion. Karakteristiske manifestationer omfatter høj temperatur med feber, hovedpine og brystsmerter, hoste (ikke-produktiv eller med opspyt), appetitløshed og muskelømhed.

Ved den septiske form – en systemisk infektion i blodet – udvikles et livstruende klinisk billede af sepsis og septikæmi, som ofte forårsager samtidig lungebetændelse ogbylder i lever og milt. Infektionen kan sprede sig til knogler, led, hud og blødt væv. Ved denne form af sygdommen fører infektionen særligt hurtigt til det terminale stadie, som inden for 7-10 dage efter symptomernes debut ender med septisk shock og død.

Selvom akutte former er mest typiske for denne sygdom, er der mange tilfælde af latent infektion, som er asymptomatisk og genaktiveres inden for et år. Og ved latent melioidose kan symptomerne opstå flere år efter infektion, normalt i kombination med en ændring i immunstatus. Forskere mener, at B. pseudomallei-bakterier kan forblive inaktive i makrofager i lang tid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne og komplikationerne ved melioidose varierer afhængigt af læsionens sværhedsgrad samt rettidig behandling. I tilfælde af akut alvorlig melioidose er dødeligheden fra 30 til 47%; i tilfælde af forsinket behandling af sepsis overstiger dødeligheden 90% (ved septisk shock - ca. 95%). Ifølge Nature Reviews Microbiology er dødeligheden med tilstrækkelig lægehjælp meget lavere, for eksempel er dødeligheden for patienter med B. pseudomallei i Australien 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosticering melioidose

I hjemmepraksis betragtes diagnosen af septiske former for melioidose som "problemfri", hvis det viser sig, at patienten befandt sig i endemiske områder.

Ifølge udenlandske epidemiologer er diagnosen meliodiza vanskelig på grund af uspecifikke symptomer og kræver laboratorietests for tilstedeværelsen af Burkholderia pseudomallei i kroppen. Til dette formål tages blod-, sputum-, urin- eller pusprøver fra patienterne.

I dette tilfælde kan blodprøven for akutte former for melioidose være negativ, men dette udelukker ikke sygdommen. En almindelig årsag til vanskeligheder med at stille en korrekt diagnose er den praktisk talt manglende godkendte diagnostiske reagenser til immunologiske eller molekylærdiagnostiske tests for tilstedeværelsen af B. pseudomallei.

Selv i områder, hvor melioidose er endemisk, opstår der vanskeligheder med laboratoriediagnostik, og patogenet kan fejlagtigt identificeres som Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia eller Pseudomonas aeruginosa, rapporterer Journal of Medical Microbiology.

Instrumentel diagnostik kan ikke identificere bakterierne, men den bruges til at vurdere tilstanden af de berørte organer: røntgen af brystkassen, ultralyd eller CT af de viscerale organer udføres.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose af den lungeform af melioidose er meget vigtig, da det kan ligne mild bronkitis eller alvorlig lungebetændelse.

Behandling melioidose

I øjeblikket er den eneste effektive behandling for melioidose en langvarig antibiotikakur. Den indledende behandling består af intravenøs antibiotika i 14 dage.

Det forårsagende agens for melioidose udviser resistens over for mange antibiotika, især makrolider og lægemidler i aminoglykosid-, tetracyklin- og fluorquinolon-gruppen.

I sygdommens indledende fase er de foretrukne lægemidler cefalosporin-antibiotikumet Ceftazidim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef og andre handelsnavne) og beta-lactam-antibiotikumet Meropenem (Meronem, Imipenem).

Uden antibiotika er den septiske form for melioidose dødelig i 9 ud af 10 tilfælde. Brugen af antibakterielle lægemidler reducerer antallet af dødsfald i ukomplicerede tilfælde med 9 gange, og i tilfælde af bakteriæmi eller alvorlig sepsis - med kun 10%.

Som regel reagerer kroppen ret langsomt på passende antibakteriel behandling: i gennemsnit kan feberen vare op til 6-8 dage.

Som epidemiologer bemærker, oplever 10-20% af patienterne i endemiske regioner tilbagefald (på grund af gentagen infektion eller den oprindeligt multifokale form af sygdommen), så behandling af melioidose skal nødvendigvis omfatte eradikationsterapi, hvis mål er at fuldstændigt ødelægge B. pseudomallei i kroppen.

Til dette formål tages trimethoprim og sulfamethoxazol (eller deres kombination – co-trimoxazol) oralt i de næste 8 uger. Mindre effektive er doxycyklin (Vibramycin, Doxacin) og det kombinerede beta-lactam-antibiotikum Amoxiclav (amoxicillin + clavulansyre).

Forebyggelse

I øjeblikket er specifik forebyggelse af melioidose ikke mulig, da der endnu ikke findes nogen vaccine mod B. pseudomallei.

Da smitteoverførsel fra person til person betragtes som en nødsituation (og sættes spørgsmålstegn ved af eksperter), er den primære metode at undgå kontakt med jord og stillestående vand i endemiske områder. For eksempel advares folk, der arbejder i rismarker, i sydøstasiatiske lande om den farlige infektion og rådes til at arbejde i gummistøvler og handsker (så bakterierne ikke trænger ind i kroppen gennem mindre hudlæsioner).

Hvis der er læsioner på huden, skal de dækkes med en vandtæt bandage og undgå kontakt med snavs eller vand i områder, hvor sygdommen er til stede.

Det er vigtigt kun at vaske hænder i rent vand og koge vand, der bruges til drikkevand og madlavning. Det anbefales også at vaske grøntsager og frugter med kogt vand. Det er blevet fastslået, at de patogene bakterier, der forårsager melioidose, dør, når vand opvarmes til over +74°C i 10 minutter.

For at forhindre B. pseudomallei ville det være muligt at bruge desinfektionsmidler, men det viser sig, at bakterien ikke reagerer på phenoliske præparater og tolererer normale bakteriedræbende koncentrationer af klor meget godt…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vejrudsigt

Melioidose er en infektionssygdom, der ofte fører til fatale konsekvenser, så læger definerer dens prognose som ugunstig. Men antibiotika kan redde fra døden.

Det seneste nummer af tidsskriftet Nature Microbiology rapporterer, at der registreres 165.000 tilfælde af sygdommen på verdensplan hvert år.

[ 39 ]