Leverbyld

Hvad er en leverabces? Dette er udviklingen af en inflammatorisk proces i levervævet til det punkt, hvor det nekrer og danner et hulrum med purulent indhold. Det vil sige, at en absces er resultatet af betændelse, som kan være forårsaget af en række årsager.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Ifølge klinisk statistik diagnosticeres en abscess i leverens højre lob fem gange oftere end en abscess i venstre lob, og dobbelt så mange tilfælde diagnosticeres, når der opdages bilateral suppuration.

Epidemiologien af leverabscesser giver al mulig grund til at hævde, at purulente leverabscesser er den mest almindelige type visceral absces: de tegner sig for næsten 48% af tilfældene af purulente abscesser i abdominale organer. Ifølge nogle data anslås den årlige forekomst til 2,3-3,6 tilfælde pr. 100.000 indbyggere; patologien forekommer hos mænd 2,5 gange oftere end hos kvinder.

Den højeste forekomst af amøbesk leverabces i verden findes i østasiatiske og asiatisk-stillehavslande. Ifølge WHO er 12% af verdens befolkning kronisk inficeret med dysenterisk amøbe og kan have latent kronisk leverabces.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager leverbyld

Eksperter nævner galdesten og den deraf følgende kolecystitis eller cholangitis som den mest almindelige årsag til leverabces. Leverabces kan også være en konsekvens af en bristet betændt blindtarm, perforation af et mavesår eller sigmoid colon ved divertikulose; ulcerøs colitis; pyogen inflammation i portvenen; Crohns sygdom; generel blodforgiftning; cholangiocarcinom; kolorektal cancer eller ondartet tumor i bugspytkirtlen; suppuration af levercyster eller organskader.

En pyogen eller purulent leverabces (kode K75.0 ifølge ICD-10) har altid en infektiøs ætiologi. Og patogenesen er forbundet med indtrængen af mikrober i leveren (primært E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), der migrerer fra det primære inflammationssted med blodgennemstrømningen i form af en septisk embolus.

I leveren fortsætter bakteriel reproduktion, hvilket fører til parenkymcellernes død og nekrose af dets individuelle sektioner med dannelsen af et infiltrat; derefter smelter infiltratet, og der dannes et hulrum fyldt med pus, omgivet af en fibrøs kapsel. Ofte dannes der skillevægge i kapslerne. Sådan udvikler bakterielle leverabcesser sig.

Når de samme bakterier trænger ind i leveren fra galdeblæren (det primære sted for infektiøs inflammation) gennem de ekstrahepatiske galdegange, identificerer lægerne biliære eller kolangiogene leverabcesser. Blandt årsagerne er, udover obstruktion af galdegangene på grund af tilstedeværelsen af sten i dem, forsnævringer af lumen (stenose og strikturer) i galdegangene af iatrogen oprindelse: efter galde-hepatiske kirurgiske indgreb, samt brug af lægemidler (f.eks. steroider eller cytostatika).

Derudover kan årsagerne til leverabces være forbundet med parasitinvasion (spindelvæv, echinokokker eller dysenterisk amøbe). Især når leveren er påvirket af dysenterisk amøbe (Entamaeba histolytica), udvikles en amøbeleverabces (ICD-10-kode - A06.4) eller ekstraintestinal dysenterisk amøbe i leveren. Infektion forekommer ad fæko-oral vej i endemiske områder (troper og subtroper). Amøber invaderer tarmslimhinden og kan få adgang til portvenesystemet og derefter trænge ind i levervævet, hvor de omdannes til trofoosomer og tilstopper leverkapillærerne. Som følge af nekrose af leverceller, der er berøvet næring, dannes en kronisk leverabces.

Det er blevet fastslået, at amøbesk leverabces kan forekomme uden en tidligere historie med amøbesk colitis og dysenteri, det vil sige, at infektionen kan manifestere sig måneder og endda år efter amøbeinvasion.

Meget sjældnere diagnosticeres en leverabces af svampeætiologi (Candida, Aspergillus), som udvikler sig efter kemoterapi for maligne neoplasmer i maveorganerne eller leukæmi - hos patienter med et alvorligt svækket immunforsvar.

Fokuset på purulent inflammation i leverparenkym er ofte ensomt (enkelt), men i nogle patologier - i tilfælde af dannelse af sten i leveren, med en kolangiogen oprindelse af infektionsfokus, med ekstraintestinal amøbiasis - kan der forekomme flere leverabcesser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af leverabcesser omfatter diabetes mellitus, levercirrose, alvorlig bugspytkirtelsygdom, levertransplantation, kræft, immundefekt og alder over 70 år.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer leverbyld

De kliniske symptomer på en leverabces er uspecifikke og ligner andre hepatobiliære inflammatoriske processer og infektioner. Som regel omfatter de første tegn på en purulent leverabces pyreksi (feber over +38,5°C med kulderystelser og kraftig svedtendens om natten), sløvhed og generel utilpashed, ubehag og periodiske smerter i højre øvre kvadrant af maven (smerten forstærkes ved tryk), en askegrå hud. Kvalme og opkastning, fuldstændigt tab af appetit og vægttab, en betydelig forøgelse af leverens størrelse (ofte med fremspring i højre hypokondrium) observeres også.

Mindre almindelige symptomer omfatter hoste, åndenød eller hikke, som opstår på grund af irritation af mellemgulvet fra den beskadigede lever; smerter, der udstråler til højre skulder og ryg; gullig farve af huden og senehinden (når der udvikles kolangiogene leverabscesser).

En amøbesk leverabces kan have praktisk talt de samme symptomer, men det sker, at den eneste klage enten er en stigning i temperaturen (op til +38°C) eller smerter i højre side af maven.

[ 21 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hvis der ikke træffes passende medicinske foranstaltninger i tide, vil konsekvenserne af en purulent leverabces uundgåeligt føre til døden som følge af efterfølgende komplikationer.

Komplikationerne ved denne patologi er talrige og meget farlige. Først og fremmest er det en bristning af byldhulen med udstrømning af nekrotiske masser i pleura- eller peritonealhulen. Resultatet er pleural empyem eller peritonitis med risiko for sepsis. Gennembrud af pus og dets ophobning i fordybningen under diafragmas kuppel fører til den såkaldte subdiafragmatiske byld. Og indtrængen af serøs-purulent indhold fra den perforerede byld i venstre leverlap i perikardiesækken kan forårsage betændelse i hjertets ydre membran (perikarditis), samt ekssudativ perikarditis og perikardietamponade.

Derudover omfatter komplikationer ved leverabscesser øget tryk i leverens portalvenesystem (hvilket kan resultere i blødning); væskeophobning i bughulen (ascites); septisk emboli i lungearterierne; og absces i hjernevæv.

En amøbisk leverabces kan også bryde gennem mellemgulvet ind i pleurhulen og lungerne, hvilket ofte fører til udseendet af fistler.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticering leverbyld

Diagnose af leverabces begynder med anamnese og palpation af abdominale organer. Laboratorieprøver er nødvendige, hvortil følgende tests tages: generelle og biokemiske blodprøver (inklusive bilirubin og alkalisk fosfatase), blodkultur, urinanalyse.

Hvis der er mistanke om ekstraintestinal amøbe (hvis det viser sig, at patienten har været i endemiske områder), er det nødvendigt at undersøge afføringen for cyster eller trofozoitter af den dysenteriske amøbe, samt se på serologiske tests. Og for at bestemme bakterietypen udføres perkutan punkturaspiration af purulent ekssudat.

I dag udvider instrumentel diagnostik medicinens muligheder, og udover konventionelle abdominale røntgenbilleder anvendes kolangiografi (røntgen af galdegangene med kontrastmiddel) og splenoportografi (røntgen af leverkarrene), ultralyd og CT.

De vigtigste ultralydstegn på en leverabces er tilstedeværelsen af hypoekkoiske strukturer af varierende volumen med en lav dæmpningskoefficient for ultralydsignalet i organvævene.

Kontrastmiddel under undersøgelsen gør det muligt mere præcist at bestemme formationernes art, fastslå deres størrelse og tilstedeværelsen af indre skillevægge. Dette er vigtigt, da dræning ikke anbefales ved små bylder (op til 3 cm) med skillevægge inde i det purulente hulrum.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnosen af leverabscesser er meget vanskelig. For det første er det vanskeligt at skelne amøbeske leverabscesser klart fra pyogene. Og purulente abscesser bør skelnes fra levercyster, pleuritis med purulente kapsler, subdiafragmatisk absces, kolecystitis, hepatocellulært karcinom eller levermetastaser.

Behandling leverbyld

Læger advarer om, at i tilfælde af leverabcesser er hverken homøopati, folkemedicin eller forsøg på at bruge urtebehandling tilladt.

I øjeblikket er standardbehandlingen for leverabcesser minimalt invasive metoder i kombination med målrettet antimikrobiel behandling.

For at fjerne pus fra hulrummet udføres ultralyd- eller CT-kontrolleret punkturdræning af leverabsessen. Drænagekatetre placeres gennem huden hos alle patienter enten umiddelbart efter den første aspiration under diagnostikken eller inden for 24 timer efter eksacerbationen. Varigheden af placeringen af katetre, hvorigennem pus kommer ud, kan variere fra tre dage til en uge, hvilket afhænger af resultaterne af gentagen visualisering af abscessen og patienternes kliniske tilstand. Inflammationspatogener dyrkes fra det aspirerede indhold af abscessen. Under kateterplacering er der risiko for spredning af pus fra abscessen med efterfølgende bakteriæmi og sepsis.

Samtidig ordineres følgende lægemidler: antibiotika Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxon osv. Lægemidlerne administreres intravenøst: Amoxiclav - 1000 mg hver 8. time; Clindamycin - 250-300 mg op til 4 gange dagligt; Ceftriaxon - 50 mg pr. kilogram kropsvægt. Bivirkninger af disse antibiotika kan omfatte kvalme og diarré, urticaria, øget aktivitet af levertransaminaser og niveauer af alkalisk fosfatase (især hos ældre patienter).

Antiprotozoale lægemidler, der anvendes til behandling af amøbesk leverabces, omfatter metronidazol, tinidazol og diloxanid. Metronidazol virker direkte på trofozoitterne hos E. histolytica. Selv en enkelt oral dosis af dette lægemiddel (2,5 g) og samtidig punkturdræning af leverabces giver en positiv effekt. Metronidazol anvendes oftest parenteralt - i form af langvarige infusioner på 0,5-1 g 4 gange dagligt. Bivirkninger omfatter gastrointestinale symptomer, hovedpine, belægning på tungen, mundtørhed og metallisk smag i munden; nogle gange observeres svimmelhed, ataksi og paræstesi, vandladningsforstyrrelser og allergiske reaktioner.

Behandling af leverabces af svampeætiologi udføres med det svampedræbende antibiotikum Amphotericin B (administreret intravenøst via drop, doseringen beregnes ud fra kropsvægt).

Kirurgisk behandling af leverabces er nødvendig, når konservativ behandling er ineffektiv. Og som regel er kirurgi nødvendig, når abscessen er kompliceret. Interventionen kan udføres åbent eller laparoskopisk og kan omfatte enten åben dræning af absceshulen eller resektion (excision) af inflammationsfokus og berørte væv.

En diæt til leverabces hjælper med at lette sygdomsforløbet; især er diæt nr. 5 ifølge Pevzner meget velegnet.

Forebyggelse

I betragtning af ætiologien og patogenesen af leverabcesser består deres forebyggelse af rettidig behandling af hepatobiliære og gastrointestinale sygdomme samt overholdelse af hygiejneregler.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Vejrudsigt

Ifølge WHO er prognosen for udfaldet af leverabces forbedret betydeligt i løbet af de sidste 30 år. Hvis dødeligheden for patienter, der udviklede en purulent leverabces, i midten af det forrige århundrede var 60-80%, ligger dødeligheden i dag - forudsat rettidig identifikation af sygdommen og tilstrækkelig lægehjælp - mellem 5 og 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]