Lægemiddelinducerede makulopatier

Malariamidler

Klorokin (nivaquin, avlocor) og hydroxyklorokin (plaquenii) er quinolonderivater, der anvendes til forebyggelse og behandling af malaria, samt til behandling af leddegigt, systemisk lupus erythematosus og kutan lupus. Klorokin anbefales også til behandling af calciumstofskifteforstyrrelser ved sarkoidose. Malariamidler er melanotrope og udskilles meget langsomt fra kroppen, hvilket fører til ophobning i melaninholdige strukturer i øjet, såsom nethindens pigmentepitel og årehinde. Retinotoksicitet og hornhindeaflejringer er de to vigtigste okulære bivirkninger af malariamidler. Nethindeforandringer er sjældne, men potentielt farlige, mens hornhindeforandringer (infundibulær keratopati), som er ekstremt almindelige, ikke er farlige.

1. Klorokinretinotoksicitet er relateret til den samlede kumulative dosis. Den daglige dosis er normalt mindre end 250 mg. Kumulative doser på mindre end 100 g eller behandlingsvarigheder på mindre end 1 år er meget sjældent forbundet med nethindeskade. Risikoen for toksicitet øges betydeligt, når den kumulative dosis overstiger 300 g (dvs. 250 mg dagligt i 3 år). Der er dog rapporter om patienter, der har modtaget kumulative doser på over 1000 g, uden at opleve nethindeskade. Om nødvendigt kan klorokin anvendes, når andre lægemidler er ineffektive.
2. Hydroxychloroquin er mindre farligt end chloroquin, og risikoen for retinotoksicitet ved brug er ubetydelig, hvis den daglige dosis ikke overstiger 400 mg. Lægen bør anbefale hydroxychloroquin i stedet for chloroquin, når det er muligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokin makulopagi

• Præmakulopati-tilstanden er karakteriseret ved normal synsstyrke, men fravær af fovealrefleksen. Dette ledsages af udviklingen af fine granulære forandringer i makula, som kan være forbundet med moderat nedsat farvesyn og små skotomer på det røde Amsler-gittermønster. Denne tilstand er reversibel, hvis lægemidlet seponeres.
• Tidlig makulopati er karakteriseret ved et moderat fald i synsstyrken (6/9-6/12). Fundusundersøgelse afslører en subtil ændring i makula, der er karakteriseret ved central foveolær pigmentering omgivet af en depigmenteringszone (zone med retinal pigmentepitel-atrofi), som igen er omsluttet af en ring af hyperpigmentering. Læsionen kan muligvis bedre opdages ved FAG end ved oftalmoskopi, da foci med retinal pigmentepitel-atrofi fremstår som en "endelig" defekt. Dette stadie er reversibelt ved seponering af lægemidlet.

1. Fremskreden makulopati er karakteriseret ved et mere udtalt fald i synsskarphed (6/18-6/24) og et tydeligt billede af makulaskade af "bull's eye"-typen.
2. Svær makulopati er karakteriseret ved et signifikant fald i synsskarphed (6/36-6/60) med et udbredt område af retinal pigmentepitelatrofi omkring fovea.
3. Det sidste stadie af makulopati er karakteriseret ved et signifikant fald i synsstyrken og betydelig atrofi af det retinale pigmentepitel med "eksponering" af store koroidale kar. Nethindens arterioler kan også blive tyndere, og der kan udvikles aflejringer af det retinale pigmentepitel i nethindens periferi.

Screening

Overvågning af patienter, der tager hydroxychloroquin, er ikke påkrævet. I klinisk praksis kan chloroquin også sikkert ordineres til patienter, der ikke har brug for rutinemæssige gentagne oftalmologiske undersøgelser eller brug af komplekse tests. I dette tilfælde er synsstyrke og fundusundersøgelse helt tilstrækkeligt.

Patienten kan bruge Amsler-nettet selvstændigt én gang om ugen, og hvis der opdages afvigelser, skal vedkommende henvises til en oftalmologisk undersøgelse.

Om nødvendigt kan øjenlægen anvende en række mere komplekse teknikker, såsom synsfelttest, makulafølsomhedstærskeltest, farvesynstest, kontrastfølsomhed, FA og elektrookulografi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksisk krystallinsk makulopati

Tamoxifen

Tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) er en selektiv østrogenreceptorblokker, der anvendes til behandling af brystkræft hos nogle patienter. Dens få systemiske og lokale (okulære) bivirkninger er sjældne ved daglige doser på 20-40 mg. Retinal toksicitet kan lejlighedsvis udvikle sig hos patienter ved højere doser og er karakteriseret ved forekomsten, normalt i makula i begge øjne, af relativt harmløse, talrige, gule, krystallinske, ringformede aflejringer, der fortsætter, selv efter at behandlingen er stoppet. Andre, mindre almindelige okulære bivirkninger omfatter infundibulær keratopati og optisk neuritis, som er reversible, når behandlingen er stoppet. Da makulopati er så sjælden, er rutinemæssig screening ikke berettiget.

Thioridazin

Thioridazin (melleril) anvendes til behandling af skizofreni og andre psykoser. Den normale daglige dosis er 150-600 mg. Ved doser over 800 mg pr. dag kan selv flere uger være nok til at reducere synsskarpheden og forstyrre tempotilpasningen. Kliniske tegn på progressiv retinal toksicitet er:

• Salt- og peberpigmenteringsforstyrrelse, der involverer nethindens centrale og midterste periferi.
• Grov plaklignende pigmentering og fokal fravær af retinalt pigmentepitel og choriokapillaris.
• Diffus fravær af retinalt pigmentepitel og choriokapillaris.

Chlorpromazin

Chlorpromazin (largactil) anvendes som et beroligende middel og til behandling af skizofreni. Den daglige dosis er normalt 75-300 mg. Nethindeskader opstår med stigende daglige doser over en længere periode og er karakteriseret ved forekomsten af uspecifik pigmentophobning og granularitet. Andre godartede okulære bivirkninger omfatter aflejring af gulbrune granuler på den forreste linsekapsel og hornhindeendotelaflejringer.

Canthaxanthin

Dette er en carotenoid, der bruges til at forbedre solbrunhed. Langvarig brug kan resultere i bilateral dannelse af små, skinnende, gule aflejringer arrangeret symmetrisk ved den bageste pol i et "donut"-mønster. Aflejringerne er lokaliseret i nethindens overfladiske lag og er harmløse.

Methoxyfluran

Methoxyfluran (penlhran) er et lægemiddel, der anvendes til generel inhalationsanæstesi. Det metaboliseres af oxalsyre, som kombineres med calcium og danner et uopløseligt salt (calciumoxalat) og aflejres i væv, herunder det retinale pigmentepitel. Langvarig brug kan føre til sekundær hyperoxalose, nyresvigt og aflejring af harmløse krystaller i nethindens kar.