Retinoblastom

Nethindetumorer tegner sig for 1/3 af alle intraokulære neoplasmer.

Godartede tumorer (hæmangioma, astrocytisk hamartom) er ekstremt sjældne. Hovedgruppen er repræsenteret af den eneste ondartede tumor i nethinden hos børn - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til retinoblastom

Studiet af retinoblastom har en historie på mere end fire århundreder (den første beskrivelse af retinoblastom blev givet i 1597 af Petraus Pawius fra Amsterdam). I mange år blev det betragtet som en sjælden tumor - ikke mere end 1 tilfælde pr. 30.000 levendefødte. I de senere år er forekomsten af retinoblastom steget mere end 3 gange. Ifølge European Association of Ophthalmologists er dens hyppighed i befolkningen 1 pr. 10.000-13.000 levendefødte.

Der skelnes mellem to former for sygdommen: arvelig og sporadisk. Hos 10% af patienterne ledsages retinoblastom af kromosomal patologi (deletioner af kromosomregionen 13ql4.1), i resten - af strukturelle og funktionelle lidelser i RB1-genet, som i de senere år er blevet isoleret og klonet ved hjælp af molekylære markører. Proteinproduktet af dette gen fungerer i normalt væv og andre tumorer, og kun ved retinoblastom er det ændret. Således er prædispositionen for udvikling af retinoblastom i øjeblikket forbundet med tilstedeværelsen af en terminal mutation i en af allelerne i RB1-genet, som nedarves autosomalt dominant og findes hos 60-75% af patienterne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på retinoblastom

Tumoren udvikler sig hos små børn (op til 1 år). Hos 2/3 af patienter med den arvelige form for retinoblastom er den bilateral. Derudover er RB1-genet i familiære former for retinoblastom beskadiget i alle somatiske celler, så sådanne patienter har en høj (ca. 40%) risiko for at udvikle tumorer andre steder. I øjeblikket tillader undersøgelsen af punktmutationer i retinoblastom-genet ved kromosomanalyse ikke blot at bekræfte eller udelukke den arvelige form af denne tumor i familier med en belastet arvelighed for retinoblastom, men også at forklare udviklingen af denne form hos børn med raske forældre. Påvisning af retinoblastom hos et barn under 10 måneder indikerer dets medfødte natur. Retinoblastom, hvis symptomer opstod efter 30 måneder, kan betragtes som sporadisk. Den sporadiske form tegner sig for omkring 60% af alle retinoblastomer, er altid ensidig og opstår 12-30 måneder efter fødslen som følge af de novo-mutationer i begge alleler af RB1-genet, der er placeret i nethindecellerne.

Retinoblastom udvikler sig i en hvilken som helst del af den optisk aktive del af nethinden. I begyndelsen af dens vækst ser det ud som en krænkelse af refleksens klarhed i fundus. Senere fremkommer et gråligt, uklart fladt fokus med uklare konturer. Efterfølgende ændrer det kliniske billede sig afhængigt af retinoblastomets vækstkarakteristika. Der skelnes mellem endofytisk, eksofytisk og blandet karakter af tumorvækst.

Endofytisk retinoblastom forekommer i nethindens indre lag og er karakteriseret ved vækst ind i glaslegemet. Tumoroverfladen er ujævn. Tykkelsen af knuden øges gradvist, farven forbliver hvidlig-gul, nethindens kar og tumorens egne kar er ikke synlige. I glaslegemet over tumoren vises konglomerater af tumorceller i form af stearindråber, stearinspor. Hurtig tumorvækst, ledsaget af en forstyrrelse af metaboliske processer i den, fører til udseendet af nekrosezoner med osteagtig henfald, som efterfølgende forkalker med dannelsen af forkalkninger. Når tumoren er lokaliseret i den præækvatoriale zone, skaber dens celler, der sætter sig i øjets bageste og forreste kamre, et billede af pseudohypopyon, hvis farve, i modsætning til farven på det sande hypopyon, er hvidlig-grå. Udvrængning af pupilpigmentkanten forekommer tidligt. På irisoverfladen - tumorknuder, massive synechier, nydannede kar. Det forreste kammer bliver mindre, dets fugtighed bliver uklar. Med voksende størrelse fylder tumoren hele øjenhulen, ødelægger og vokser ind i det trabekulære apparat, hvilket resulterer i øget intraokulært tryk. Hos små børn udvikles buphthalmos, den sklerolimbale zone bliver tyndere, hvilket letter tumorens spredning ud over øjet. Når tumoren vokser ind i senehinden bag ækvator, opstår der et billede af cellulitis, hvis forekomst varierer fra 0,2 til 4,6%.

Eksofytisk retinoblastom opstår i nethindens ydre lag og spreder sig under nethinden, hvilket fører til dens massive løsning, hvis kuppel er synlig bag den gennemsigtige linse. Under oftalmoskopi detekteres tumoren som en eller flere afgrænsede lymfeknuder med en glat overflade. Drænende, udvidede og snoede nethindekar nærmer sig tumoren. Delikate, snoede, kaotisk placerede, nydannede kar er synlige på tumorens overflade.

Retinoblastom er karakteriseret ved multifokal vækst. Tumorknuder er lokaliseret i forskellige områder af fundus, har en rund eller oval form, og deres tykkelse varierer. Nogle gange smelter blødninger på tumoroverfladen sammen og dækker tumoren fuldstændigt. I sådanne tilfælde, med en perifer placering af retinoblastom, kan det første symptom være "spontant" opstået hæmophthalmus.

Blandet retinoblastom er karakteriseret ved en kombination af oftalmologiske symptomer, der er fælles for de to beskrevne former. Kendte tegn på retinoblastom - pupil-"glød" og strabismus, heterokromi eller rubeose i iris, mikroftalmos, buftalmos, hyphema, hæmophthalmos - bør betragtes som indirekte, hvilket også kan observeres ved andre sygdomme. Hos 9,4% af patienterne forekommer retinoblastom uden indirekte tegn og opdages normalt under forebyggende undersøgelser.

Retinoblastom hos ældre børn er karakteriseret ved nedsat synsstyrke. Det kliniske billede er domineret af tegn på træg uveitis, sekundær smertefuld glaukom, nethindeløsning og retinal angiomatose udvikler sig sjældent. Forekomsten af retinoblastom i denne alder, hvor sandsynligheden for dets udvikling er lav, komplicerer diagnosen.

Trilateral retinoblastom betragtes som en bilateral tumor kombineret med en ektopisk (men ikke metastatisk!) intrakraniel tumor af primitiv neuroektodermal oprindelse (pinealoblastom). Den tredje tumor er normalt lokaliseret i pinealkirtlen, men kan også optage mellemhjernestrukturer. Klinisk manifesterer tumoren sig 2-3 år efter påvisning af bilateral retinoblastom med tegn på en intrakraniel neoplasme. Trilateral retinoblastom påvises hos børn i de første 4 leveår. Hos små børn kan tegn på intrakraniel skade observeres, før synlige tegn på øjenskade opstår.

Retinocytom betragtes som en sjælden variant af retinoblastom med et mere godartet forløb på grund af en ufuldstændig mutation af retinoblastomgenet. Prognosen for retinocytom er mere gunstig på grund af tilstedeværelsen af tydelige tegn på differentiering i form af dannelsen af ægte rosetter og en tendens til spontan regression.

Diagnose af retinoblastom

Til diagnosticering af retinoblastom anvendes oftalmoskopi, som bør udføres med maksimal pupiludvidelse, og hos små børn - under lægemiddelinduceret søvn. Ved undersøgelse af fundus i den yderste periferi bør der anvendes sklerokompression, hvilket muliggør en mere detaljeret undersøgelse af disse områder, der er vanskelige at kontrollere visuelt. Oftalmoskopi bør udføres langs alle meridianer (!). I vanskelige tilfælde, med en præækvatorial placering af tumoren eller tilstedeværelsen af pseudohypopyon, er finnålsaspirationsbiopsi indiceret. Ultralydsscanning muliggør bestemmelse af retinoblastomets størrelse, bekræftelse eller udelukkelse af forkalkninger.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af retinoblastom

Behandling af retinoblastom er kompleks og har til formål at bevare det syge barns og dets øjes liv, altid individuelt. Den planlægges afhængigt af processens stadie, barnets generelle tilstand, risikoen for forekomst af anden ondartet tumor og forældrenes endelige behov for at bevare synet. I tilfælde af små tumorer giver brugen af metoder til lokal destruktion mulighed for at bevare øjet i 83% af tilfældene, og i kombination med polykemoterapi - for at opnå en 5-års overlevelsesrate på næsten 90%. I tilfælde af store tumorer giver polykemoterapi i kombination med enukleation en 4-års overlevelsesrate på mere end 90%. Retinoblastom spreder sig langs synsnerven gennem det intertekale rum, spredes hæmatogent til knoglerne, hjernen og lymfogent til de regionale lymfeknuder.

Livsprognosen for retinoblastom afhænger af en række faktorer (tumorens placering foran dentatlinjen, tilstedeværelsen af flere tumorknuder med en samlet diameter på mere end 15 mm, tumorvolumen, der når halvdelen af øjenhulens volumen eller mere, tumorspredning i glaslegemet eller orbita, tumorvækst i årehinden, synsnerven). Risikoen for metastaser stiger til 78%, når tumoren spreder sig i orbita. Arvelig byrde er naturligvis også en risikofaktor. Standardiserede dødelighedsrater fra retinoblastom i dets arvelige former er steget i de senere år fra 2,9 til 9, mens der i sporadiske tilfælde af retinoblastom er observeret et fald fra 1,9 til 1,0.

For at opdage tidlige tilbagefald af tumoren efter enukleation af øjeæblet eller forekomst af en tumor i det andet øje er en kontrolundersøgelse af barnet obligatorisk. Ved ensidig retinoblastom bør dette udføres hver 3. måned i 2 år, og ved bilateral retinoblastom i 3 år. Hos børn over 12 måneder efter behandlingens afslutning anbefales det at udføre en CT-scanning af hovedet en gang om året, hvilket vil gøre det muligt at overvåge tilstanden af det bløde væv i øjenhulerne og udelukke tumormetastaser til hjernen. Helbredte børn bør være under medicinsk observation resten af livet.