Ondartet melanom i huden

Malignt melanom i huden (syn.: melanoblastom, melanocarcinom, melanosarkom) er en meget ondartet tumor bestående af atypiske melanocytter.

En genetisk prædisposition for udvikling af melanom er blevet observeret - mindst 10% af alle tilfælde af melanom er familiære.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager melanomer i huden

Den genetiske defekt er i øjeblikket ukendt, men mange patienter i sådanne familier har vist sig at have deletioner i 9p21-regionen. Risikoen for at udvikle melanom er øget hos personer med flere (mere end 50) almindelige melanocytiske nævi; med medfødte nævi, især kæmpe nævi; og med multiple dysplastiske nævi. En af de vigtigste provokerende faktorer er den negative effekt af solstråling på huden. Der lægges stor vægt på den samlede dosis af solstråling, der modtages i de første 5 leveår, og tilstedeværelsen af en historie med solskoldning i barndommen. Den relative risiko for at udvikle melanom er forbundet med hudtype. Risikogruppen omfatter primært hvidhudede personer med blond eller rødt hår, blå øjne og talrige fregner, som bliver dårligt brune og let bliver solskoldet.

Malignt melanom i huden udvikler sig hovedsageligt hos voksne, men tilfælde af medfødt melanom og dets forekomst i barndommen er blevet beskrevet; det kan forekomme på ethvert område af huden, inklusive neglelejet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer melanomer i huden

Tumoren er asymmetrisk, i starten flad, let hævet, sjældnere kuppelformet, kraftigt og ujævnt pigmenteret, med undtagelse af amelanotiske former. Nogle gange når den meget store størrelser, overfladen bliver ujævn med væksten, bliver dækket af skorper, bliver let beskadiget og bløder. Pigmenteringen øges, farven bliver næsten sort med et blåligt skær. Ved spontan fokal regression af tumoren afsløres områder med depigmentering. Ulceration og opløsning af tumoren kan forekomme. Små, pigmenterede datterelementer optræder omkring den.

Den mest almindelige type er overfladisk spredende melanom, som er karakteriseret ved ret langvarige pletter eller plakker af brun farve med lyserød-grå og sorte indeslutninger, oftest lokaliseret på ryggens hud, især hos mænd, og hos kvinder - primært på underekstremiteterne. En amorf variant er mulig.

Lentigo-melanom er normalt lokaliseret i ansigtet, på halsen og bagsiden af ekstremiteterne og udvikler sig i alderdommen på baggrund af langvarig malign lentigo (præcancerøs melanose af Dubreuil). Ved indtræden af invasiv vækst opstår der forhøjede områder eller individuelle knuder inden for den ujævnt pigmenterede plet. En apigmenteret variant er mulig. Lentiginøst melanom med akral lokalisering og melanom i slimhinderne har et lignende histologisk billede og adskiller sig i karakteristisk lokalisering - på slimhinderne, på huden på håndfladerne, fodsålerne og i neglelejet.

Nodulært melanom stikker op over hudoverfladen som en eksofytisk, ofte symmetrisk, mørkebrun eller sort formation eller som en polyp på en stilk. Overfladen er i starten glat, skinnende og kan være vorteagtig. Tumoren øges hurtigt i størrelse og danner ofte sår. Den er hovedsageligt lokaliseret på ryggen, hovedet og halsen, men kan også være i andre områder. En apigmenteret variant er mulig. Når nodulært melanom påvises, bør man være opmærksom på muligheden for metastase fra et andet primært sted.

Desmoplastisk neurotropisk melanom forekommer hovedsageligt i hoved- og halsområdet og har normalt udseendet af en ikke-pigmenteret, komprimeret plak ved basen eller en tæt tumorlignende formation, undertiden på baggrund af malign lentigo. Det er karakteriseret ved en høj risiko for recidiv.

Malign blå nævus er en malign cellulær blå nævus og er karakteriseret ved et aggressivt forløb, selvom der er beskrevet tilfælde med sen metastase. Nogle gange forekommer det på baggrund af Oga nævus. Det observeres hovedsageligt hos midaldrende og ældre mennesker, hovedsageligt på huden i ansigtet og hovedbunden, brystet og balderne.

Niveauer

Ifølge histologiske undersøgelser udvikles højst 35% af melanomer i området med melanocytiske nævi. Resten udvikles de novo på uændret hud.

Den kliniske og morfologiske klassificering af melanom er baseret på definitionen af de horisontale og vertikale vækstfaser foreslået af WH Clark et al. (1986). I den horisontale vækstfase bestemmes den laterale spredning af et fladt pigmenteret område på grund af intraepidermal proliferation af atypiske melanocytter. Tumorens intraepidermale komponent (i større grad dens arkitektur og vækstmønster, i mindre grad - cytologiske træk) er forskellig ved overfladisk spredning, lentigo-melanom og lentiginøst melanom med akral lokalisering. Den horisontale vækstfase går forud for den vertikale, med undtagelse af nodulært melanom og nogle andre sjældne typer melanom.

Efterhånden som tumoren skrider frem, ødelægges epidermis' basalmembran, og det invasive stadie begynder. Invasion af dermis' papillære lag af enkelte melanocytter eller grupper af celler betyder dog ikke, at tumoren er gået ind i den vertikale vækstfase, dvs. har opnået evnen til at metastasere. Den vertikale tumorvækstfase afspejler tumorprogression og er ikke synonym med det anatomiske invasionniveau. Den antager tilstedeværelsen af en volumetrisk formation i dermis (tumorigen fase) og svarer normalt til mindst niveau III af melanominvasion ifølge Clark:

• Niveau I - melanomceller findes kun i epidermis (melanom in situ);
• Niveau II - melanomceller er placeret i det papillære lag af dermis, men fylder det ikke helt og strækker det ikke med deres masse;
• Niveau III - en tumorknude bestemmes, der fuldstændigt fylder det papillære lag af dermis op til dets grænse med det retikulære lag, hvilket øger dets volumen;
• Niveau IV – melanomceller, der infiltrerer det retikulære lag af dermis, identificeres;
• Niveau V - invasion af subkutan væv.

DE Elder og GF Murphy (1994) opdeler alle former for malignt melanom i huden baseret på kliniske og morfologiske træk i dem med en horisontal vækstfase (overfladisk spredende melanom; lentigo-melanom; lentiginøst melanom i akrallokaliseringen og slimhinder; uklassificerede typer) og dem uden (nodulært melanom; desmoplastisk og neurotropisk melanom; melanom med en minimal grad af malignitet; malign blå nevus; uklassificeret vertikal vækstfase).

[ 13 ]

Forms

Overfladisk spredende melanom er karakteriseret ved proliferation af et stort antal individuelle melanocytter eller deres "reder" i hele epidermis' tykkelse. Melanocytter med lys, rigelig cytoplasma indeholdende fint dispergeret (støvlignende) melanin og mørke, atypiske kerner ligner Paget-celler. Senere kan epitelet i hudvedhængene være involveret. Den invasive komponent er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ret store polymorfe celler med kubisk eller polygonal form, der ligner epitelceller, undertiden aflange, spindelformede. Der er også ballonformede, signetringformede, nevusformede celler - små, runde eller ovale, med hyperkrome kerner, en smal rand af cytoplasma, hvor pigmentet ikke er synligt. I alle tilfælde bemærkes udtalt polymorfi af cellulære elementer, mitoser er karakteristiske, inklusive patologiske.

Ved lentigo-melanom er den intraepidermale komponent karakteriseret ved lentiginøs proliferation af atypiske melanocytter med polygonale konturer, ofte med meget store kerner, normalt placeret i basallaget, nogle gange i form af "reder". Migration ind i de overliggende lag af epidermis er svagt udtrykt; melanocytter, der ligner Pagets celler, ses praktisk talt ikke. Tidlig skade på epitelet i de overfladiske områder af hudvedhængene, især hårsækkene, er karakteristisk. Atrofi af epidermis observeres ofte i denne form. Den invasive komponent er ofte repræsenteret af spindelformede celler; kæmpe multinukleære celler ses. Solarelastose udtrykkes normalt i de øvre områder af den omgivende dermis.

Nodulært melanom er en særlig form for melanom, der tales om, når der kun detekteres en vertikal vækstfase i en histologisk prøve med intakt epidermis og papillær dermis. Det antages, at nodulært melanom således opstår i dermis de novo, og der er i øjeblikket ingen data for præeksistens af en hurtig horisontal fase med efterfølgende regression af den intraepidermale komponent, selvom en sådan teori overvejes af nogle forfattere. Oftest dannes tumoren af runde eller polygonale epithelioide celler. Det er nødvendigt at differentiere fra metastatisk melanom.

Akral lentiginøs melanom er karakteriseret ved lentiginøs proliferation af atypiske melanocytter. Migration ind i de overliggende lag af epidermis er svagt udtrykt, melanocytter, der ligner Pagets celler, findes praktisk talt ikke.

Epidermis er karakteriseret ved udtalt akantose, som har en karakteristisk sparsomt sløjfeformet struktur. Invasionsdybden er betydelig med tilsyneladende mindre skader på epidermis.

Desmoplastisk melanom er normalt ikke-pigmenteret og består af bundter af aflange celler, der ligner fibroblaster, adskilt af lag af bindevæv. Pleomorfien af cellulære elementer er normalt svagt udtrykt, mitoser er få. Områder med udtalt differentiering mod Schwann-celler og som ikke kan skelnes fra schwannom bestemmes. Fokale akkumuleringer af lymfocytter og plasmaceller observeres, neurotropisme er mulig. Tumoren er karakteriseret ved en betydelig invasionsdybde.

Malign blå nevus er karakteriseret ved tilstedeværelsen i neoplasmen, som har strukturen af en cellulær blå nevus, af et dårligt afgrænset område med øget cellularitet med tegn på malignitet, såsom udtalt polymorfi af kerner, atypiske mitoser, nekrosefokus og dyb infiltrativ vækst. I modsætning til andre former for melanom er der pigmenterede, aflange celler med lange processer i tumoren, og der er ingen melanocytters grænseaktivitet. For at bekræfte diagnosen anvendes undertiden en immunhistokemisk reaktion med antiserum mod PCNA-antigenet, en markør for proliferativ aktivitet.

Ud over de anførte træk ved forskellige former for melanom indikerer tumorens store størrelse, tilstedeværelsen af flere, herunder atypiske, mitoser, tilstedeværelsen af områder med spontan nekrose med ulceration og udtalt atypisme og polymorfi af cellulære elementer en malign proces.

Melanom er mere karakteriseret ved invasion af stroma af lag og reder af celler, som synes at bevæge sig mod det omgivende væv, klemmer og ødelægger tilstødende strukturer i dermis under deres vækst.

Det såkaldte minimale deviationsmelanom, en sjælden histologisk type melanom med et mere gunstigt klinisk forløb og prognose (minimal deviationsmelanom), præsenterer betydelige vanskeligheder ved differentialdiagnose. Denne gruppe omfatter melanomer, der ligner Spitz nævus, småcellede nevoidmelanomer og nogle halo nævi.

Melanom med minimale tegn på malignitet er karakteriseret ved tilstedeværelsen i dermis af en tumor dannet af en mere eller mindre monomorf population af melanocytter med mild atypisme og lav mitotisk aktivitet. Cellerne kan være enten epiteloide eller spindelformede. Lentiginøs proliferation af atypiske melanocytter observeres undertiden i epidermis, men den horisontale vækstfase er fraværende.

I tilfælde af amelanotisk melanom kan tumorens melanocytiske natur identificeres ved melaninfarvning ved hjælp af Masso-Fontan-metoden, identifikation af præmelanosomer i celler ved hjælp af elektronmikroskopi, farvning for S-100-, MMB-45- og NKI/C-3-antigener ved hjælp af immunomorfologiske metoder. Desmoplastisk neurotropisk melanom er karakteriseret ved en negativ reaktion på detektion af HMB-45-antigenet.

Resultaterne af immunomorfologiske studier med markører for p53-, PCNA-, Ki-67- (MIB-1) antigener i relation til melanocytiske hudtumorer er ikke de samme under forskellige tilstande, generelt dårligt reproducerbare og inkonsistente.

[ 14 ], [ 15 ]

Vejrudsigt

Prognosen for hudmelanom er baseret på niveauet af invasion af hudlagene, tykkelsen af invasionen i millimeter ifølge Breslow, det mitotiske indeks, samt træk ved den histologiske struktur og graden af mononukleær infiltration af tumorelementer.

[ 16 ], [ 17 ]