Kronisk prostatitis

Hvis situationen med infektiøs (eller mere præcist, bakteriel) prostatitis er mere eller mindre klar, så er abakteriel kronisk prostatitis stadig et alvorligt urologisk problem med mange ubesvarede spørgsmål. Måske er der under dække af en sygdom kaldet kronisk prostatitis en hel række sygdomme og patologiske tilstande, der er karakteriseret ved forskellige organiske forandringer i væv og funktionelle forstyrrelser ikke kun i prostata, organer i det mandlige reproduktionssystem og nedre urinveje, men også i andre organer og systemer generelt.

Manglen på en enkelt definition af kronisk prostatitis påvirker negativt effektiviteten af diagnose og behandling af denne sygdom.

Ifølge definitionen fra det amerikanske National Institute of Health indebærer diagnosen kronisk prostatitis tilstedeværelsen af smerter (ubehag) i bækkenområdet, perineum og urogenitale organer i mindst 3 måneder. I dette tilfælde kan dysuri, såvel som bakterieflora i prostatasekretionen, være fraværende.

Det primære objektive tegn på kronisk prostatitis er tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces i prostata, bekræftet ved histologisk undersøgelse af prostatavæv (opnået som følge af en punkteringsbiopsi eller kirurgisk indgreb) og/eller mikrobiologisk undersøgelse af prostatasekretion; eller karakteristiske ændringer i prostata afsløret ved ultralyd, symptomer på vandladningsforstyrrelser.

ICD-10-koder

• N41.1 Kronisk prostatitis.
• N41.8 Andre inflammatoriske sygdomme i prostata.
• N41.9 Inflammatorisk sygdom i prostata, uspecificeret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af kronisk prostatitis

Kronisk prostatitis er den mest almindelige inflammatoriske sygdom i det mandlige reproduktionssystem og en af de mest almindelige mandlige sygdomme generelt. Det er den mest almindelige urologiske sygdom hos mænd under 50 år. Gennemsnitsalderen for patienter, der lider af kronisk betændelse i prostata, er 43 år. I en alder af 80 år lider op til 30 % af mænd af kronisk eller akut prostatitis.

Prævalensen af kronisk prostatitis i den generelle befolkning er 9%. I Rusland er kronisk prostatitis, ifølge de mest omtrentlige estimater, årsagen til, at mænd i den erhvervsaktive alder besøger en urolog i 35% af tilfældene. Hos 7-36% af patienterne kompliceres det af vesiculitis, epididymitis, urinvejsforstyrrelser, reproduktive og seksuelle funktioner.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvad forårsager kronisk prostatitis?

Moderne lægevidenskab betragter kronisk prostatitis som en polyetiologisk sygdom. Forekomsten og tilbagefaldet af kronisk prostatitis, udover virkningen af infektiøse faktorer, er forårsaget af neurovegetative og hæmodynamiske lidelser, som ledsages af en svækkelse af lokal og generel immunitet, autoimmune (virkningen af endogene immunmodulatorer - cytokiner og leukotriener), hormonelle, kemiske (urin refluks i prostatagangene) og biokemiske (mulig rolle af citrater) processer, samt afvigelser i peptidvækstfaktorer. Risikofaktorer for udvikling af kronisk prostatitis inkluderer:

• Livsstilsfaktorer, der forårsager infektion i det urogenitale system (promiskuøst samleje uden beskyttelse og personlig hygiejne, tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces og/eller infektioner i urinvejene og kønsorganerne hos den seksuelle partner):
• udførelse af transuretrale manipulationer (herunder transuretral turbinoperation af prostata) uden profylaktisk antibakteriel behandling:
• tilstedeværelsen af et permanent urethralkateter:
• kronisk hypotermi;
• stillesiddende livsstil;
• uregelmæssigt sexliv.

Blandt de ætiopatogenetiske risikofaktorer for kronisk prostatitis er immunologiske lidelser af stor betydning, især ubalancen mellem forskellige immunkompetente faktorer. Først og fremmest gælder dette cytokiner - lavmolekylære forbindelser af polypeptidnatur, som syntetiseres af lymfoide og ikke-lymfoide celler og har en direkte effekt på den funktionelle aktivitet af immunkompetente celler.

Der tillægges stor betydning intraprostatisk refluks af urin som en af hovedfaktorerne i udviklingen af såkaldt kemisk ikke-bakteriel prostatitis.

Udviklingen af funktionel diagnostik har muliggjort en mere detaljeret undersøgelse af nervesystemet og diagnosticering af neurogene lidelser i bækkenorganerne og prostata. Dette vedrører primært bækkenbundsmusklerne og de glatte muskelelementer i blærevæggen, urinrøret og prostata. Neurogen dysfunktion af bækkenbundsmusklerne betragtes som en af hovedårsagerne til den ikke-inflammatoriske form for kronisk abakteriel prostatitis.

Kronisk bækkensmertesyndrom kan også være forbundet med dannelsen af myofascielle triggerpunkter placeret på stederne for musklernes hæftning til bækkenets knogler og fascia. Påvirkning af disse triggerpunkter, der er placeret i umiddelbar nærhed af det urogenitale system, forårsager smerter, der udstråler til den suprapubiske region, perineum og andre projektionszoner på kønsorganerne. Som regel dannes disse punkter under sygdomme, skader og kirurgiske indgreb på bækkenorganerne.

Symptomer på kronisk prostatitis

Symptomer på kronisk prostatitis omfatter smerter eller ubehag, vandladningsforstyrrelser og seksuel dysfunktion. Hovedsymptomet på kronisk prostatitis er smerter eller ubehag i bækkenområdet, der varer i 3 måneder eller mere. Det mest almindelige sted for smerte er mellemkødet, men ubehag kan også forekomme i suprapubisk, inguinal, anus og andre områder af bækkenet, på indersiden af lårene, samt i pungen og lumbosakralregionen. Ensidig testikelsmerter er normalt ikke et tegn på prostatitis. Smerter under og efter ejakulation er mest specifikke for kronisk prostatitis.

Seksuel funktion er nedsat, herunder undertrykkelse af libido og forringelse af kvaliteten af spontane og/eller tilstrækkelige erektioner, selvom de fleste patienter ikke udvikler alvorlig impotens. Kronisk prostatitis er en af årsagerne til for tidlig sædafgang (PE), men i de senere stadier af sygdommen kan sædafgangen være langsom. En ændring ("udslettelse") af orgasmens følelsesmæssige farve er mulig.

Vandladningsforstyrrelser manifesterer sig oftere ved irritative symptomer, sjældnere ved symptomer på urininkontinens.

Ved kronisk prostatitis kan der også påvises kvantitative og kvalitative forstyrrelser i ejakulatet, som sjældent er årsag til infertilitet.

Kronisk prostatitis er en bølgelignende sygdom, der periodisk stiger og falder. Generelt svarer symptomerne på kronisk prostatitis til stadierne i den inflammatoriske proces.

Den ekssudative fase er karakteriseret ved smerter i pungen, lysken og suprapubiske områder, hyppig vandladning og ubehag ved afslutningen af vandladningen, accelereret sædafgang, smerter ved afslutningen af eller efter sædafgang, øgede og smertefulde tilstrækkelige erektioner.

I det alternative stadie kan patienten være generet af smerter (ubehagelige fornemmelser) i den suprapubiske region, sjældnere i pungen, lyskeregionen og korsbenet. Vandladningen er normalt ikke forringet (eller er hyppigere). På baggrund af accelereret, smertefri ejakulation observeres en normal erektion.

Det proliferative stadie af den inflammatoriske proces kan manifestere sig ved en svækkelse af urinstrålens intensitet og hyppig vandladning (under forværring af den inflammatoriske proces). Ejakulationen på dette stadie er ikke forringet eller noget langsommere, intensiteten af tilstrækkelige erektioner er normal eller moderat reduceret.

I stadiet med arforandringer og sklerose i prostata generes patienter af tyngde i suprapubisk region, i korsbenet, hyppig vandladning dag og nat (total pollakisuri), svag, intermitterende urinstråle og imperativ trang til at urinere. Ejakulationen er langsom (op til fravær), tilstrækkelig, og undertiden er spontane erektioner svækkede. Ofte på dette stadie rettes opmærksomheden mod den "slettede" orgasme.

Selvfølgelig manifesterer den strenge stadieinddeling af den inflammatoriske proces og korrespondancen af kliniske symptomer sig ikke altid hos alle patienter, ligesom der er en mangfoldighed af symptomer på kronisk prostatitis. Oftere observeres et eller to symptomer, som er forbundet med forskellige grupper, for eksempel smerter i perineum og hyppig vandladning eller trang til at tisse med accelereret ejakulation.

Virkningen af kronisk prostatitis på livskvaliteten er ifølge den samlede skala til vurdering af livskvalitet sammenlignelig med virkningen af myokardieinfarkt, angina pectoris eller Crohns sygdom.

[ 12 ]

Klassificering af kronisk prostatitis

Der findes stadig ingen samlet klassificering af kronisk prostatitis. Den mest bekvemme at bruge er den klassificering af prostatitis, der blev foreslået i 1995 af det amerikanske National Institute of Health.

• Type I - akut bakteriel prostatitis.
• Type II - kronisk bakteriel prostatitis, fundet i 5-1 tilfælde.
• Type III - kronisk abakteriel prostatitis (kronisk bækkensmertesyndrom), diagnosticeret i 90% af tilfældene;
• Type IIIA (inflammatorisk form) - med en stigning i antallet af leukocytter i prostatasekretionen (mere end 60% af det samlede antal tilfælde af kronisk prostatitis;
• Type IIIB (ikke-inflammatorisk form) - uden en stigning i antallet af leukocytter i prostatasekretionen (ca. 30%);
• Type IV - asymptomatisk inflammation i prostata, opdaget ved et uheld under undersøgelse for andre sygdomme baseret på resultaterne af analyse af prostatasekret eller biopsi af prostata (histologisk prostatitis). Hyppigheden af denne form for sygdommen er ukendt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose af kronisk prostatitis

Diagnosen af manifest kronisk prostatitis er ikke vanskelig og er baseret på den klassiske symptomtriade. I betragtning af at sygdommen ofte forløber asymptomatisk, er det nødvendigt at anvende en række fysiske, laboratorie- og instrumentelle metoder, herunder bestemmelse af immun- og neurologisk status.

Spørgeskemaer er af stor betydning, når man vurderer subjektive manifestationer af sygdommen. Der er udviklet mange spørgeskemaer, som patienten udfylder, og som hjælper lægen med at danne sig en idé om hyppigheden og intensiteten af smerter, vandladningsforstyrrelser og seksuelle forstyrrelser, patientens holdning til disse kliniske manifestationer af kronisk prostatitis, og også med at vurdere patientens psykoemotionelle tilstand. Det mest populære spørgeskema i øjeblikket er Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Spørgeskemaet blev udviklet af det amerikanske National Institute of Health og er et effektivt værktøj til at identificere symptomer på kronisk prostatitis og bestemme dens indvirkning på livskvaliteten.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratoriediagnostik af kronisk prostatitis

Det er laboratoriediagnostik af kronisk prostatitis, der giver os mulighed for at stille en diagnose af "kronisk prostatitis" (siden 1961, hvor Farman og McDonald etablerede "guldstandarden" i diagnosen af prostatabetændelse - 10-15 leukocytter i synsfeltet) og udføre en differentialdiagnose mellem dens bakterielle og ikke-bakterielle former.

Laboratoriediagnostik giver os også mulighed for at opdage mulig infektion i prostata med atypisk, uspecifik bakterie- og svampeflora samt vira. Kronisk prostatitis diagnosticeres, hvis prostatasekretet eller 4 urinprøver (3-4-glasprøver blev foreslået af Meares og Stamey i 1968) indeholder bakterier eller mere end 10 leukocytter i synsfeltet. Hvis der ikke er bakterievækst i prostatasekretet med et øget antal leukocytter, er det nødvendigt at udføre en undersøgelse for klamydia og andre seksuelt overførte infektioner.

Under en mikroskopisk undersøgelse af udflådet fra urinrøret bestemmes antallet af leukocytter, slim, epitel samt trichomonader, gonokokker og uspecifik flora.

Når man undersøger en skrabning af slimhinden i urinrøret ved hjælp af PCR-metoden, bestemmes tilstedeværelsen af mikroorganismer, der forårsager seksuelt overførte sygdomme.

Mikroskopisk undersøgelse af prostatasekretion bestemmer antallet af leukocytter, lecithinkorn, amyloidlegemer, Trousseau-Lallemand-legemer og makrofager.

Der udføres en bakteriologisk undersøgelse af prostatasekretet eller urinen, der er opnået efter massage. Baseret på resultaterne af disse undersøgelser bestemmes sygdommens art (bakteriel eller abakteriel prostatitis). Prostatitis kan forårsage en stigning i PSA-koncentrationen. Blodprøvetagning for at bestemme PSA-koncentrationen i serum bør udføres tidligst 10 dage efter en digital rektal undersøgelse. På trods af dette er brugen af yderligere diagnostiske metoder indikeret ved en PSA-koncentration over 4,0 ng/ml, herunder en prostatabiopsi for at udelukke prostatakræft.

Af stor betydning i laboratoriediagnostik af kronisk prostatitis er undersøgelsen af immunstatus (tilstanden af humoral og cellulær immunitet) og niveauet af uspecifikke antistoffer (IgA, IgG og IgM) i prostatasekretet. Immunologisk forskning hjælper med at bestemme processens stadie og overvåge behandlingens effektivitet.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentel diagnostik af kronisk prostatitis

TRUS af prostata ved kronisk prostatitis har høj sensitivitet, men lav specificitet. Undersøgelsen giver ikke blot mulighed for at udføre differentialdiagnostik, men også for at bestemme sygdommens form og stadium med efterfølgende overvågning gennem hele behandlingsforløbet. Ultralyd gør det muligt at vurdere prostatas størrelse og volumen, ekkostruktur (cyster, sten, fibrøs-sklerotiske forandringer i organet, abscesser, hypoekkoiske områder i prostatas perifere zone), størrelse, udvidelsesgrad, densitet og ekkohomogenitet af indholdet af sædblærerne.

UDI (UFM, bestemmelse af urethratrykprofil, tryk/flow-undersøgelse, cystometri) og myografi af bækkenbundsmusklerne giver yderligere information, hvis der er mistanke om neurogene vandladningsforstyrrelser og dysfunktion af bækkenbundsmusklerne, samt IVO, som ofte ledsager kronisk prostatitis.

Røntgenundersøgelse bør udføres hos patienter diagnosticeret med IVO for at afklare årsagen til dens forekomst og bestemme taktikken for yderligere behandling.

CT og MR af bækkenorganerne udføres til differentialdiagnose af prostatakræft, såvel som i tilfælde af mistanke om en ikke-inflammatorisk form for abakteriel prostatitis, når det er nødvendigt at udelukke patologiske forandringer i rygsøjlen og bækkenorganerne.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentialdiagnose af kronisk prostatitis

Det er særligt vigtigt at fastslå arten af den dominerende patologiske proces i prostata, da forskellige lidelser i trofisme, innervation, kontraktile, sekretoriske og andre funktioner i dette organ manifesterer sig under "masken" af kronisk prostatitis. Nogle af dem kan tilskrives manifestationer af abakteriel prostatitis, for eksempel dens atoniske form.

Kronisk abakteriel prostatitis bør også differentieres:

• med psykoneurologiske lidelser - depression, neurogen dysfunktion af blæren (herunder detrusor-sphincter dyssynergi), pseudodyssynergi, refleks sympatisk dystrofi;
• med inflammatoriske sygdomme i andre organer - interstitiel cystitis, osteitis i den pubiske symfyse;
• med seksuel dysfunktion;
• med andre årsager til dysuri - hypertrofi af blærehalsen, symptomatisk prostataadenom, urethral striktur og urolithiasis;
• med sygdomme i endetarmen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling af kronisk prostatitis

Behandling af kronisk prostatitis, ligesom enhver kronisk sygdom, bør udføres i overensstemmelse med principperne om konsistens og en integreret tilgang. Først og fremmest er det nødvendigt at ændre patientens livsstil, tænkning og psykologi. Ved at eliminere indflydelsen fra mange skadelige faktorer, såsom fysisk inaktivitet, alkohol, kronisk hypotermi og andre. På denne måde stopper vi ikke kun yderligere progression af sygdommen, men fremmer også helbredelse. Dette, såvel som normalisering af sexliv, kost og meget mere, er den forberedende fase i behandlingen. Derefter kommer det primære, grundlæggende forløb, som involverer brugen af forskellige lægemidler. En sådan trinvis tilgang til behandlingen af sygdommen giver dig mulighed for at kontrollere dens effektivitet i hvert trin, foretage de nødvendige ændringer og også bekæmpe sygdommen efter samme princip, som den udviklede sig efter - fra prædisponerende faktorer til at producere dem.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Kronisk prostatitis kræver som regel ikke hospitalsindlæggelse. I alvorlige tilfælde af vedvarende kronisk prostatitis er kompleks behandling udført på et hospital mere effektiv end behandling i et ambulant miljø.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Lægemiddelbehandling af kronisk prostatitis

Det er nødvendigt at anvende flere lægemidler og metoder samtidigt, der virker på forskellige led i patogenesen, for at eliminere den infektiøse faktor, normalisere blodcirkulationen i bækkenorganerne (herunder forbedring af mikrocirkulationen i prostata), tilstrækkelig dræning af prostataacini, især i perifere zoner, normalisere niveauet af de vigtigste hormoner og immunreaktioner. Baseret på dette er det muligt at anbefale antibakterielle og antikolinerge lægemidler, immunmodulatorer, NSAID'er, angioprotektorer og vasodilatorer samt prostatamassage til kronisk prostatitis. I de senere år er kronisk prostatitis blevet behandlet med lægemidler, der ikke tidligere blev anvendt til dette formål: alfa1-adrenerge blokkere (terazosin), 5-α-reduktasehæmmere (finasterid), cytokinhæmmere, immunsuppressive midler (cyclosporin), lægemidler, der påvirker uratmetabolismen (allopurinol) og citrater.

Grundlaget for behandlingen af kronisk prostatitis forårsaget af infektiøse agenser er antibakteriel behandling af kronisk prostatitis, udført under hensyntagen til et specifikt patogens følsomhed over for et bestemt lægemiddel. Effektiviteten af antibakteriel behandling er ikke bevist for alle typer prostatitis. Ved kronisk bakteriel prostatitis er antibakteriel behandling af kronisk prostatitis effektiv og fører til eliminering af patogenet i 90% af tilfældene, forudsat at lægemidlerne vælges under hensyntagen til mikroorganismernes følsomhed over for dem, samt lægemidlernes egenskaber i sig selv. Det er nødvendigt at vælge deres daglige dosis, administrationshyppighed og behandlingsvarighed korrekt.

Ved kronisk abakteriel prostatitis og inflammatorisk syndrom med kroniske bækkensmerter (i tilfælde hvor patogenet ikke detekteres som følge af brug af mikroskopiske, bakteriologiske og immundiagnostiske metoder), kan en kort empirisk antibakteriel behandling af kronisk prostatitis administreres, og hvis den er klinisk effektiv, kan den fortsættes. Effektiviteten af empirisk antimikrobiel behandling hos patienter med både bakteriel og abakteriel prostatitis er omkring 40%. Dette indikerer den uopdagelige bakterieflora eller den positive rolle af andre mikrobielle agenser (klamydia, mycoplasma, ureaplasma, svampeflora, trichomonas, vira) i udviklingen af den infektiøse inflammatoriske proces, hvilket ikke er blevet bekræftet på nuværende tidspunkt. Flora, der ikke bestemmes ved standard mikroskopisk eller bakteriologisk undersøgelse af prostatasekret, kan i nogle tilfælde detekteres ved histologisk undersøgelse af prostatabiopsiprøver eller andre subtile metoder.

Ved ikke-inflammatorisk kronisk bækkensmertesyndrom og asymptomatisk kronisk prostatitis er behovet for antibakteriel behandling kontroversielt. Varigheden af den antibakterielle behandling bør ikke være mere end 2-4 uger, hvorefter den fortsættes i 4-6 uger, hvis resultaterne er positive. Hvis der ikke er nogen effekt, kan antibiotika seponeres, og lægemidler fra andre grupper kan ordineres (for eksempel alfa1-adrenerge blokkere, urteekstrakter af Serenoa repens).

De foretrukne lægemidler til empirisk behandling af kronisk prostatitis er fluorquinoloner, da de har høj biotilgængelighed og trænger godt ind i kirtelvævet (koncentrationen af nogle af dem i prostatasekret overstiger koncentrationen i blodserum). En anden fordel ved lægemidler i denne gruppe er deres aktivitet mod de fleste gramnegative mikroorganismer, såvel som klamydia og ureaplasma. Resultaterne af behandlingen af kronisk prostatitis afhænger ikke af brugen af et specifikt lægemiddel fra fluorquinolongruppen.

Til kronisk prostatitis anvendes de mest almindeligt anvendte:

• norfloxacin i en dosis på 400 mg 2 gange dagligt i 10-14 dage;
• pefloxacin i en dosis på 400 mg 2 gange dagligt i 10-14 dage;
• ciprofloxacin i en dosis på 250-500 mg 2 gange dagligt i 14-28 dage.

Hvis fluorquinoloner ikke virker, bør der ordineres en kombinationsbehandling med antibakteriel behandling: amoxicillin + clavulansyre og clindamycin. Tetracykliner (doxycyklin) har ikke mistet deres betydning, især hvis der er mistanke om klamydial infektion.

Nylige undersøgelser har vist, at clarithromycin trænger godt ind i prostatavævet og er effektivt mod intracellulære patogener af kronisk prostatitis, herunder ureaplasma og klamydia.

Antibakterielle lægemidler anbefales også til forebyggelse af tilbagefald af bakteriel prostatitis.

Hvis der opstår tilbagefald, kan den tidligere behandling med antibakterielle lægemidler ordineres i lavere enkeltdoser og daglige doser. Ineffektivitet af antibakteriel behandling skyldes normalt forkert valg af lægemiddel, dosering og hyppighed eller tilstedeværelsen af bakterier, der forbliver i kanaler, acini eller forkalkninger og er dækket af en beskyttende ekstracellulær membran.

I betragtning af den vigtige rolle, som intraprostatisk refluks spiller i patogenesen af kronisk abakteriel prostatitis, er alfablokkere indiceret, hvis obstruktive og irritative symptomer på sygdommen fortsætter efter antibakteriel behandling (og nogle gange samtidig med den). Deres anvendelse skyldes, at op til 50% af det intrauretrale tryk hos mennesker opretholdes ved at stimulere alfa-1-adrenerge receptorer. Prostatas kontraktile funktion kontrolleres også af alfa-1-adrenerge receptorer, som hovedsageligt er lokaliseret i kirtelens stromale elementer. Alfablokkere reducerer øget intrauretralt tryk og afslapper blærehalsen og prostatas glatte muskler, hvilket reducerer detrusortonus. En positiv effekt forekommer i 48-80% af tilfældene, uanset brugen af et specifikt lægemiddel fra alfablokkergruppen.

Følgende alfablokkere anvendes:

• tamsulosin - 0,2 mg/dag,
• terazosin - 1 mg/dag med en dosisøgning til 20 mg/dag;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2 gange dagligt.

I slutningen af 1990'erne udkom de første videnskabelige publikationer om brugen af finasterid til behandling af prostataproblemer. Virkningen af dette lægemiddel er baseret på undertrykkelsen af aktiviteten af enzymet 5-α-reduktase, som omdanner testosteron til dets prostataform, 5-α-dihydrotestosteron. Hvis aktivitet i prostataceller er 5 gange eller mere højere end testosterons aktivitet. Androgener spiller en vigtig rolle i den aldersrelaterede aktivering af proliferationen af stromale og epiteliale komponenter og andre processer, der fører til en forøgelse af prostata. Brugen af finasterid fører til atrofi af stromalt væv (efter 3 måneder) og kirtelvæv (efter 6 måneders indtagelse af lægemidlet), hvor sidstnævntes volumen i prostata falder med ca. 50%. Epitel-stromal-forholdet i overgangszonen falder også. Følgelig hæmmes også den sekretoriske funktion. De udførte undersøgelser bekræftede et fald i sværhedsgraden af smerte og irritationssymptomer ved kronisk abakteriel prostatitis og kronisk bækkensmertesyndrom. Den positive effekt af finasterid kan skyldes et fald i prostatavolumen, ledsaget af et fald i sværhedsgraden af interstitielt vævsødem, et fald i kirtelspændingen og dermed et fald i trykket på dens kapsel.

Smerter og irritationssymptomer er indikation for ordination af NSAID'er, som anvendes både i kompleks terapi og som en alfablokker alene, når antibakteriel behandling er ineffektiv (diclofenac i en dosis på 50-100 mg/dag).

Nogle undersøgelser har vist effektiviteten af urtemedicin, men disse resultater er ikke blevet bekræftet af multicenter, placebokontrollerede undersøgelser.

I vores land er de mest udbredte medicinske præparater dem, der er baseret på Serenoa repens (Sabal palme). Ifølge moderne data sikres effektiviteten af disse medicinske præparater af tilstedeværelsen af fytosteroler i deres sammensætning, som har en kompleks antiinflammatorisk effekt på den inflammatoriske proces i prostata. Denne effekt af Serenoa repens skyldes ekstraktets evne til at undertrykke syntesen af inflammationsmediatorer (prostaglandiner og leukotriener) ved at hæmme fosfolipase A2, som er aktivt involveret i omdannelsen af membranfosfolipider til arachidonsyre, samt hæmme cyclooxygenase (ansvarlig for dannelsen af prostaglandiner) og lipoxygenase (ansvarlig for dannelsen af leukotriener). Derudover har Serenoa repens-præparater en udtalt antiødematøs effekt. Den anbefalede behandlingsvarighed for kronisk prostatitis med præparater baseret på Serenoa repens-ekstrakt er mindst 3 måneder.

Hvis de kliniske symptomer på sygdommen (smerter, dysuri) fortsætter efter brug af antibiotika, alfablokkere og NSAID'er, bør den efterfølgende behandling enten sigte mod at lindre smerter, løse problemer med vandladning eller korrigere begge ovenstående symptomer.

Ved smerter har tricykliske antidepressiva en smertestillende effekt på grund af blokering af H1-histaminreceptorer og antikolinesterasevirkning. Amitriptylin og imipramin ordineres oftest. De bør dog tages med forsigtighed. Bivirkninger omfatter døsighed og mundtørhed. I ekstremt sjældne tilfælde kan narkotiske smertestillende midler (tramadol og andre lægemidler) anvendes til at lindre smerter.

Hvis dysuri er dominerende i sygdommens kliniske billede, bør UDI (UFM) og, hvis muligt, videourodynamisk undersøgelse udføres, før lægemiddelbehandling påbegyndes. Yderligere behandling ordineres afhængigt af de opnåede resultater. Ved øget følsomhed (hyperaktivitet) i blærehalsen udføres behandlingen som ved interstitiel cystitis, dvs. amitriptylin, antihistaminer og instillation af antiseptiske opløsninger i blæren ordineres. Ved detrusorhyperrefleksi ordineres antikolinesteraselægemidler. Ved hypertonicitet af blærens eksterne lukkemuskel ordineres benzodiazepiner (f.eks. diazepam), og hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv, ordineres fysioterapi (spasmelindring) og neuromodulation (f.eks. sakral stimulation).

Baseret på den neuromuskulære teori om ætiopatogenesen af kronisk abakteriel prostatitis kan antispasmodika og muskelafslappende midler ordineres.

I de senere år er muligheden for at anvende cytokinhæmmere ved kronisk prostatitis, såsom monoklonale antistoffer mod tumornekrosefaktor (infliximab), leukotrienhæmmere (zafirlukast, som tilhører en ny klasse af NSAID'er) og tumornekrosefaktorhæmmere, blevet overvejet, baseret på teorien om cytokiners involvering i udviklingen af kronisk inflammation.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ikke-medicinsk behandling af kronisk prostatitis

I øjeblikket lægges der stor vægt på den lokale anvendelse af fysiske metoder, som tillader ikke at overskride de gennemsnitlige terapeutiske doser af antibakterielle lægemidler på grund af stimulering af mikrocirkulationen og som følge heraf øget ophobning af lægemidler i prostata.

De mest effektive fysiske metoder til behandling af kronisk prostatitis:

• transrektal mikrobølgehypertermi;
• fysioterapi (laserterapi, mudderterapi, fono- og elektroforese).

Afhængigt af arten af ændringer i prostatavævet, tilstedeværelsen eller fraværet af kongestive og proliferative ændringer, samt samtidig prostataadenom, anvendes forskellige temperaturregimer for mikrobølgehypertermi. Ved en temperatur på 39-40 °C er de primære virkninger af mikrobølgeelektromagnetisk stråling, ud over ovenstående, antikongestiv og bakteriostatisk virkning, samt aktivering af det cellulære immunitetsbånd. Ved en temperatur på 40-45 °C dominerer skleroserende og neuroanalgetiske virkninger, hvor den smertestillende effekt skyldes undertrykkelsen af følsomme nerveender.

Lavenergi-magneto-laserterapi har en effekt på prostata svarende til mikrobølgehypertermi ved 39-40 °C, dvs. den stimulerer mikrocirkulationen, har en antikohæsiv effekt, fremmer ophobning af lægemidler i prostatavævet og aktivering af det cellulære immunitetsled. Derudover har laserterapi en biostimulerende effekt. Denne metode er mest effektiv, når der er kongestiv-infiltrative forandringer i reproduktionssystemets organer, og den bruges derfor til behandling af akut og kronisk prostatovesiculitis og epididymoorchitis. I mangel af kontraindikationer (prostatasten, adenomer) har prostatamassage ikke mistet sin terapeutiske værdi. Sanatorium-resortbehandling og rationel psykoterapi anvendes med succes i behandlingen af kronisk prostatitis.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kirurgisk behandling af kronisk prostatitis

Trods dens udbredelse og kendte vanskeligheder med diagnose og behandling betragtes kronisk prostatitis ikke som en livstruende sygdom. Dette er bevist af tilfælde af langvarig og ofte ineffektiv behandling, der gør behandlingsprocessen til en rent kommerciel virksomhed med minimal risiko for patientens liv. Langt mere alvorlig fare udgør dens komplikationer, som ikke kun forstyrrer vandladningsprocessen og påvirker en mands reproduktive funktion negativt, men også fører til alvorlige anatomiske og funktionelle ændringer i de øvre urinveje - sklerose af prostata og urinblærens hals.

Desværre forekommer disse komplikationer ofte hos unge og midaldrende patienter. Derfor bliver brugen af transuretral elektrokirurgi (som en minimalt invasiv operation) stadig mere relevant. I tilfælde af alvorlig organisk IVO forårsaget af blærehalssklerose og prostatasklerose udføres transuretral incision klokken 5, 7 og 12 på den konventionelle urskive eller økonomisk elektroresektion af prostata. I tilfælde, hvor resultatet af kronisk prostatitis er prostatasklerose med alvorlige symptomer, der ikke reagerer på konservativ behandling, udføres den mest radikale transuretrale elektroresektion af prostata. Transuretral elektroresektion af prostata kan også anvendes til banal kalkløs prostatitis. Forkalkninger lokaliseret i de centrale og transitorisk zoner forstyrrer vævstrofien og øger overbelastningen i isolerede grupper af acini, hvilket fører til udvikling af smerter, der er vanskelige at behandle konservativt. I sådanne tilfælde bør elektroresektion udføres, indtil forkalkningerne er fjernet så fuldstændigt som muligt. I nogle klinikker anvendes TRUS til at kontrollere resektion af forkalkninger hos sådanne patienter.

En anden indikation for endoskopisk kirurgi er sklerose af sædknudlen, ledsaget af okklusion af prostatas ejakulations- og ekskretionskanaler. Sådanne patienter søger som regel lægehjælp med klager af seksuel karakter: bleg følelsesmæssig farvning af orgasme, op til fuldstændig mangel på fornemmelser, smerter under ejakulation eller fravær af sædceller (anejakulationssyndrom). Obstruktion af prostatas drænkanaler gør det vanskeligt at tømme prostatasekret, hvilket forårsager stagnation i acini og derved forværrer ikke kun kirtelens sekretoriske funktion (produktion af citronsyre, zink, lytiske enzymer og andre stoffer), men også barrierefunktionen. Som følge heraf falder syntesen af humorale og cellulære forsvarsfaktorer, hvilket påvirker den lokale immunitet. I disse tilfælde er en af mulighederne resektion af sædknudlen og incision af ejakulationskanalerne og sædblærerne for at genoprette åbenheden af sædlederen og prostatakanalerne.

Et andet problem er diagnosticering og behandling af kronisk prostatitis hos patienter med prostataadenom, der gennemgår kirurgi. Forløbet af prostataadenom kompliceres af kronisk prostatitis af varierende sværhedsgrad hos 55,5-73% af patienterne. Af hele denne patientgruppe diagnosticeres kun 18-45% af patienterne med kronisk prostatitis i den præhospitale fase under ambulante undersøgelser, og yderligere 10-17% diagnosticeres på hospitalet som en del af en rutinemæssig præoperativ undersøgelse. De resterende patienter opereres med tidligere udiagnosticeret kronisk prostatitis, ofte i den akutte fase, med udtalte inflammatoriske forandringer i parenkym og acini, som bliver til kirurgiske fund.

Under transuretral elektroresektion af prostata frigives ofte indholdet af prostatagangene og bihulerne, der åbnes under resektionen. Indholdet kan enten have en tyk, viskøs konsistens (i tilfælde af en purulent proces i prostata) og frigives som en "pasta fra et rør" eller flydende-serøs-purulent. Og dette på trods af, at enhver transuretral endoskopisk manipulation under forværring af kroniske inflammatoriske processer i organerne i det mandlige reproduktionssystem er kontraindiceret på grund af risikoen for at udvikle sekundær sklerose af prostata og blærehals i den postoperative periode, samt forsnævring af den bageste del af urinrøret. Løsningen på dette problem kompliceres af vanskeligheden ved at opnå objektive laboratorie- og instrumentdata, der bekræfter fuldstændig sanering af prostata efter behandlingen. Med andre ord er det ikke nok at påvise tilstedeværelsen af inflammation i prostata i den præoperative periode; det er også nødvendigt at bevise effektiviteten af den efterfølgende antibakterielle og antiinflammatoriske behandling, hvilket kan være noget vanskeligere at udføre.

Hvis der under transuretral intervention diagnosticeres en forværring af den kroniske inflammatoriske proces (purulent eller serøs-purulent udflåd fra prostatahulerne), skal operationen fuldføres ved at fjerne hele den resterende kirtel. Prostata fjernes ved elektroresektion med efterfølgende punktkoagulation af blødende kar med en kugleelektrode og installation af en trokarcystomi for at reducere intravesikalt tryk og forhindre resorption af inficeret urin i prostatagangene.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Hvad er prognosen for kronisk prostatitis?

Helbredelse af kronisk prostatitis, ligesom enhver kronisk sygdom, indebærer opnåelse af en uendelig lang remission. Kriterierne for helbredelse af patienter diagnosticeret med kronisk prostatitis, foreslået af Dimming og Chittenham i 1938, er stadig relevante. De omfatter et fuldstændigt fravær af symptomer, et normalt niveau af leukocytter i prostatasekretet, fravær af en klinisk signifikant koncentration af patogene (og/eller opportunistiske) bakterier i en bakteriologisk undersøgelse og i et nativt præparat af prostatasekretet, eliminering af alle infektionsfokus, et normalt eller tæt på normalt niveau af antistoffer.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]