Kronisk halsbetændelse

Almindelig kronisk laryngitis er en overfladisk diffus uspecifik inflammation i larynxslimhinden med et langvarigt forløb og periodiske forværringer i form af katarrhal inflammation. I de fleste tilfælde er almindelig kronisk laryngitis kombineret med kroniske inflammatoriske processer i de øvre luftveje, der dækker både nasopharyngeale rum samt luftrør og bronkier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til kronisk laryngitis

Årsagerne til og patogenesen af almindelig kronisk laryngitis er baseret på tre faktorer:

1. individuel prædisposition for kroniske inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje, herunder individuelle anatomiske træk ved larynxstrukturen;
2. risikofaktorer (professionelle, private - rygning, alkoholisme);
3. aktivering af opportunistisk (vulgær) mikrobiota.

Almindelig kronisk laryngitis er mere almindelig hos voksne mænd, som oftere er udsat for professionelle og hjemlige farer. I barndommen forekommer almindelig kronisk laryngitis hovedsageligt efter 4 år, især ved hyppigt tilbagevendende adenoamygdalitis.

Banal polymorf mikrobiota indikerer uspecifik inflammation ved banal kronisk laryngitis. Børneinfektioner (mæslinger, kighoste, difteri, samt gentagen tonsillitis og influenzainfektion) forårsager skade på epitel og lymfoidvæv i larynx, hvilket bidrager til et fald i lokal immunitet og aktivering af saprofytisk mikrobiota og øger den patogene effekt af eksogene risikofaktorer. En vigtig rolle i patogenesen af banal kronisk laryngitis spilles af nedadgående infektion ved kronisk rhinosinuitis, adenoiditis, tonsillitis, parodontitis, tandkaries, som er foci af patogen mikrobiota, der ofte forårsager kroniske inflammatoriske processer i larynx. Den samme rolle kan spilles af opadgående infektion ved kronisk tracheobronkitis, lungetuberkulose, purulente sygdomme i det bronkopulmonale system (bronkiektatisk sygdom), astma, som sammen med infektion i larynx med sputum og pus forårsager irritation af slimhinden med langvarige hosteanfald.

En vigtig rolle i udviklingen af almindelig kronisk laryngitis spilles af nedsat nasal vejrtrækning (rhinitis, polypper, krumning af næseskillevæggen), hvor patienten er tvunget til konstant at trække vejret gennem munden, hvilket påvirker tilstanden af larynxslimhinden negativt (der er ingen befugtning, opvarmning og desinfektion af luften). Særligt skadelige for larynxs tilstand er nedsat nasal vejrtrækning, ugunstige ydre klimatiske forhold (kulde, varme, tørhed, fugtighed, støv) og mikroklimatiske forhold for menneskelig beboelse og arbejde.

Belastningen af strubehovedet hos personer, hvis erhverv er relateret til stemmefunktionen eller arbejde i en støjende industri, er ofte den vigtigste risikofaktor for udvikling af banal kronisk laryngitis.

Af stor betydning i udviklingen af almindelig kronisk laryngitis er endogene faktorer, der forårsager et fald i lokal immunitet og trofisme i larynx, hvilket sammen med den patogenetiske effekt af disse faktorer på larynx forstærker de skadelige virkninger af eksterne risikofaktorer og omdanner dem til aktive årsager til almindelig kronisk laryngitis. Sådanne endogene faktorer kan omfatte kroniske sygdomme i fordøjelsessystemet, leveren, det kardiovaskulære system og udskillelsessystemet, allergier, som ofte fører til kredsløbs- og dermed immun- og trofiske lidelser i slimhinden i de øvre luftveje. En vigtig rolle i udviklingen af almindelig kronisk laryngitis spilles af endokrine lidelser, især dysfunktion af skjoldbruskkirtlen og bugspytkirtlens øsologiske apparat. Lignende påvirkninger kan spilles af iskæmiske tilstande forårsaget af forskellige årsager, vitaminmangel, en række almindelige kroniske infektioner (syfilis) og nogle specifikke sygdomme i de øvre luftveje (ozena, sklerom, lupus osv.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronisk katarrhal laryngitis

Ved kronisk katarral laryngitis er hyperæmi i slimhinden mere af kongestiv karakter end af inflammatorisk-paretisk karakter, hvilket er karakteristisk for akut diffus katarral laryngitis. Fortykkelse af slimhinden opstår på grund af rundcelle-infiltration og ikke serøs imprægnering. Det flade epitel på stemmebåndene er fortykket, på bagvæggen af svælget erstattes det cilierede epitel af et lagdelt fladt epitel ved metaplasi; kirtlerne i vestibulens folder er forstørrede og udskiller mere sekret. Der er især meget sputum med en lignende læsion af luftrøret, som ofte manifesterer sig som en stærk, undertiden krampagtig hoste, der øger irritation og inflammation i stemmebåndene. Blodkarrene i det submukøse lag er udvidede, deres vægge er tyndere, hvilket, ved stærk hoste, opstår småpunkts submukøse blødninger. Omkring karrene ses fokus på plasmacytisk og rundcelle-infiltration.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronisk hypertrofisk laryngitis

Ved kronisk hypertrofisk laryngitis opstår hyperplasi af epitelet og bindevævet i det submukøse lag; der forekommer også infiltration af larynxens indre muskler, oftest muskelfibrene, der danner grundlaget for de sande stemmefolder, og der forekommer proliferation af celler i slimkirtlerne og folliklerne i larynxens ventrikler.

Hyperplasi forstås som en overdreven stigning i antallet af strukturelle elementer i væv på grund af deres overdrevne neoplasma. Hyperplasi, der ligger til grund for hypertrofi, manifesterer sig i celleproliferation og dannelsen af nye vævsstrukturer. I hurtigt forekommende hyperplastiske processer observeres ofte et fald i volumenet af selve de prolifererende cellulære elementer. Som A. Strukov (1958) bemærker, forstås hyperplastiske processer i snæver forstand kun som dem, der er forbundet med hypertrofi af væv eller organer, når det kommer til den funktionelle identitet af nydannede og tidligere ("uterine") væv. Imidlertid betegnes enhver celleproliferation i patologi ofte med udtrykket "hyperplasi". Udtrykket proliferation bruges også om celleproliferation i bred forstand. Som en universel morfogenetisk proces ligger hyperplasi til grund for alle processer af patologisk vævsneoplasma (kronisk inflammation, regenerering, tumorer osv.). I strukturelt komplekse organer, såsom larynx, kan den hyperplastiske proces ikke kun påvirke ét homogent væv, men også alle andre vævselementer, der udgør det morfologiske grundlag for organet som helhed. Faktisk er dette tilfældet med kronisk hyperplastisk laryngitis, hvor ikke kun epitelcellerne i det cilierede epitel, men også det flerlagede pladeepitel, cellulære elementer i slimkirtlerne, bindevæv osv. er udsat for proliferation. Dette er årsagen til så mange forskellige former for kronisk hypertrofisk laryngitis - fra "sangerknuder" til prolaps af slimhinden i larynxventriklerne og retentionscyster.

Fortykkelsen af stemmebåndene ved kronisk hypertrofisk laryngitis kan være kontinuerlig, ensartet langs hele længden, derefter får de en spindelformet form med en afrundet fri kant, eller begrænset, i form af separate knuder, tuberkler eller noget større tætte hvidlige formationer (laryngitis chronica nodosa). Således dannes mere massive fortykkelser, dannet ved proliferation af pladeepitel, undertiden i stemmebåndets område ved stemmebåndets processus arytenoidbrusk, hvor de ligner en svampeformet forhøjning på den ene side med en "kysse" fordybning på den modsatte stemmebånd eller symmetrisk placerede kontaktulcera. Meget oftere forekommer pachydermi på bagvæggen af larynx og i interarytenoidrummet, hvor de får en ujævn overflade med en grålig farve - pachydermia diffusa. Samtidig kan hyperplasi af slimhinden i form af en pude med en glat rød overflade (laryngitis chronica posterior hyperplastica) observeres. Den hyperplastiske proces kan udvikle sig i larynxens ventrikler og føre til dannelsen af folder eller kamme i slimhinden, der strækker sig ud over ventriklerne og dækker stemmebåndene. Hyperplasi kan også udvikle sig i det subglottiske rum og danne kamme parallelle med stemmebåndene (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Hos personer, hvis erhverv er forbundet med stemmebelastning (sangere, lærere, skuespillere), optræder der ofte symmetrisk placerede kegleformede knuder på stemmebåndene, omtrent i midten, hvis basis er fortykket epitel og elastisk væv - de såkaldte sangerknuder.

Ved kronisk atrofisk laryngitis, som er mindre almindelig end kronisk hypertrofisk laryngitis, observeres metaplasi af det søjleformede cilierede epitel til pladeepitel med keratiniseret pladeepitel; kapillærer, slimkirtler og intralaryngeale muskler atrofierer, og det interstitielle bindevæv undergår sklerose, hvorved stemmelæberne bliver tyndere, og sekretet fra slimkirtlerne hurtigt tørrer ud og dækker dem med tørre skorper.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kronisk atrofisk laryngitis

Kronisk atrofisk laryngitis er meget mindre almindelig; oftere forekommer det i form af en subatrofisk proces i larynxens slimhinde, kombineret med systemisk subatrofi af slimhinden i de øvre luftveje.

[ 18 ], [ 19 ]

Årsager til kronisk atrofisk laryngitis

Atrofi er en patologisk proces, der er karakteriseret ved et fald i volumen og størrelse, samt kvalitative ændringer i celler, væv og organer, udtrykt i varierende grad, normalt forekommende under forskellige sygdomme eller som følge deraf, og adskiller sig således fra hypoplasi og hypogenese (patologisk atrofi). I modsætning til sidstnævnte skelnes der mellem fysiologisk (aldersrelateret) atrofi forårsaget af den naturlige aldring af væv, organer og organismen som helhed og deres hypofunktion. En vigtig rolle i forekomsten af fysiologisk atrofi spilles af forringelsen af det endokrine system, som i høj grad påvirker hormonafhængige organer som strubehoved, hørelse og syn. Patologisk atrofi adskiller sig fra fysiologisk atrofi både i årsagerne til forekomsten og i nogle kvalitative træk, for eksempel en hurtigere forringelse af den specifikke funktion af et organ eller væv ved patologisk atrofi. Enhver type atrofi er baseret på overvægten af dissimilationsprocesser frem for assimilationsprocesser. Afhængigt af årsagerne til atrofi skelnes der mellem:

1. trofoneurotisk atrofi;
2. funktionel atrofi;
3. hormonel atrofi;
4. fordøjelsesatrofi;
5. professionel atrofi som følge af de skadelige virkninger af fysiske, kemiske og mekaniske faktorer.

Inden for øre-næse-hals-sygdomme findes der mange eksempler på sidstnævnte (erhvervsrelateret anosmi, høretab, atrofisk rhinitis, faryngitis og laryngitis osv.). Til de ovennævnte former for atrofi bør man også tilføje atrofi forårsaget af konsekvenserne af en akut eller kronisk infektion, både banal og specifik. Denne type atrofi ledsages dog også af patologiske forandringer i væv og organer, der er karakteriseret ved fuldstændig ødelæggelse eller erstatning af specifikke væv med fibrøst væv. Hvad angår kronisk atrofisk laryngitis specifikt, kan alle de ovennævnte typer årsager i en eller anden grad deltage i dens patogenese og forårsage atrofi ikke kun af selve slimhindens epitel, men også af alle dens andre elementer (trofiske og følsomme nerveender, blod- og lymfekar, bindevævslag osv.). På dette grundlag bør kronisk atrofisk laryngitis anerkendes som en systemisk sygdom, der kræver en analytisk tilgang til dens undersøgelse samt til udvikling af etiotropisk og patogenetisk behandling.

[ 20 ]

Symptomer på atrofisk laryngitis

I den udtalte kliniske og patologiske form ses betydelig tørhed i slimhinden, der får et rødligt gråt skær, stemmelæberne er hyperæmiske, dækket af tørre skorper af en gul eller grønlig-beskidt farve, tæt sammenvokset med den underliggende overflade. Efter afstødning forbliver små blødninger og beskadigelse af epiteldækslet på deres plads. Generelt ser larynxhulen ud til at være udvidet med en tyndere slimhinde, hvorigennem små, snoede blodkar skinner igennem. Et lignende billede observeres i svælgets slimhinde. Sådanne patienter hoster konstant og forsøger at fjerne skorper fra strubehovedet ved hjælp af karakteristiske vokallyde; deres stemme er konstant hæs og bliver hurtigt træt. I tørre rum intensiveres disse fænomener og svækkes derimod i et fugtigt miljø.

Diagnose af atrofisk laryngitis

Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen (langvarigt forløb, tilstedeværelsen af dårlige vaner og tilsvarende erhvervsmæssige farer, kroniske infektionsfokus i nærheden og på afstand osv.), patientens klager og et karakteristisk endoskopisk billede. Mangfoldigheden af morfologiske lidelser i kun én banal kronisk inflammatorisk proces i strubehovedet, bortset fra dem, der forekommer ved infektiøse og specifikke sygdomme, gør diagnosen kronisk laryngitis til en meget ansvarlig proces, da mange af de ovennævnte sygdomme betragtes som præcancerøse, hvis degeneration til maligne neoplasmer, herunder endda sarkom, ikke er et så sjældent fænomen, hvilket blev særligt tydeligt demonstreret af officiel statistik i slutningen af det 20. århundrede. Når man bestemmer arten af en bestemt kronisk laryngeal sygdom, skal man huske på, at kronisk hypertrofisk laryngitis næsten altid ledsager en bestemt malign proces eller specifik laryngeal sygdom og ofte maskerer sidstnævnte, indtil begge når deres destruktive former. Derfor bør en sådan patient i alle tilfælde af dysfoni og tilstedeværelse af "plusvæv" henvises til konsultation hos en ØNH-onkolog, hvor han vil gennemgå en særlig undersøgelse, herunder en biopsi.

I tvivlstilfælde, især ved hyperplastisk kronisk laryngitis, er en røntgenundersøgelse af patienten obligatorisk. Ved kronisk hypertrofisk laryngitis giver brugen af frontal tomografi af larynx således mulighed for at visualisere følgende ændringer: 1) fortykkelse af stemme- eller vestibulære folder; fortykkelse af ventrikulærfolden; 2) dens prolaps, samt andre ændringer uden at detektere defekter i larynxens indre vægge og anatomiske formationer.

Et vigtigt differentialdiagnostisk tegn, der vidner om processens godartede natur, er symmetrien af morfologiske forandringer i larynx, mens maligne neoplasmer altid er ensidige. Hvis kronisk hypertrofisk laryngitis manifesterer sig som en ensidig "inflammatorisk proces", er en røntgenundersøgelse af patienten og en biopsi af mistænkelige "plusvæv" altid nødvendig. Banal kronisk laryngitis differentieres fra primær infiltrativ tuberkulose i larynx, tertiær syfilis og godartede og maligne tumorer, sklerom og papillomatose i larynx. Hos børn differentieres kronisk hypertrofisk laryngitis fra papillomatose og uopdaget fremmedvæv i larynx. Kronisk atrofisk laryngitis differentieres fra primær ozena i larynx. Myogene dysfunktioner i larynx, som ofte forekommer ved banal kronisk laryngitis, bør differentieres fra neurogen lammelse af larynxens indre muskler, som er karakteriseret ved specifikke symptomer.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomer på kronisk laryngitis

Klager fra patienter med banal kronisk laryngitis adskiller sig ikke i nogen væsentlige træk og afhænger udelukkende af de opståede patologiske anatomiske ændringer, samt graden af stemmebelastning og det professionelle behov for stemmeapparatet. Næsten alle patienter klager over hæshed i stemmen, hurtig træthed, ondt i halsen, ofte tørhed og konstant hoste.

Graden af stemmedysfunktion kan variere fra mild hæshed, som opstår efter en nats søvn og i løbet af arbejdsdagen, forstyrrer patienten let og først vender tilbage om aftenen, til svær konstant hæshed. Konstant dysfoni forekommer i tilfælde, hvor banal kronisk laryngitis og andre kroniske sygdomme i strubehovedet ledsages af organiske forandringer i stemmebåndene og andre anatomiske formationer, især ved proliferativ-keratotiske processer. Dysfoni kan forværres betydeligt under ugunstige vejrforhold, under endokrine forandringer hos kvinder (overgangsalder, menstruation, graviditet, under forværring af den primære inflammatoriske proces i strubehovedet).

For professionelle er selv mindre dysfoni en faktor for mental stress, der forværrer de fonatoriske kvaliteter af den vokale funktion, ofte ændrer deres sociale status radikalt og forværrer deres livskvalitet.

Forstyrrelser i larynxfølsomheden (kradse, kløe, svie, fornemmelse af et fremmedlegeme eller ophobet sputum eller tværtimod tørhed) tvinger patienten til konstant at hoste, forsøge at fjerne det "forstyrrende" objekt ved at lukke stemmelæberne og stemmeanstrengelse, hvilket fører til yderligere træthed af stemmefunktionen og undertiden til spastiske kontrakturer i stemmemusklerne. Ofte bidrager disse fornemmelser til udviklingen af kræftfobi og andre psykoneurotiske tilstande hos patienter.

Hosten skyldes irritation af larynxens taktile receptorer, og ved rigelig opspyt - kronisk betændelse i slimhinden i luftrøret og bronkierne. Hosten er mere udtalt om morgenen, især hos rygere og arbejdere, hvis erhverv er forbundet med farlig produktion (grundlæggere, kemikere, svejsere, batteriarbejdere osv.).

Af stor betydning for at fastslå formen for banal kronisk laryngitis er en laryngoskopisk undersøgelse af strubehovedet, både med indirekte og direkte laryngoskopi, herunder mikrolaryngoskopi, som gør det muligt at undersøge de dele af strubehovedet, der ikke visualiseres ved hjælp af et konventionelt directoskop.

Ved kronisk hypertrofisk laryngitis observeres ofte diffus hyperæmi af slimhinden, som er mest udtalt i stemmebåndenes område, mens slimhinden steder er dækket af tyktflydende slim. Ved kronisk hypertrofisk laryngitis er stemmebåndene diffust fortykkede, ødematøse med ujævne kanter. I det interarytenoidale rum observeres papillær proliferation af slimhinden eller pachydermi, som er tydeligt synlig ved spejllaryngoskopi kun i Killian-positionen. Denne pachydermi forhindrer stemmebåndene i at lukke sig helt, hvilket påvirker larynx' fonatoriske funktion: Stemmen bliver ru, raslende og hurtigt træt. I nogle tilfælde observeres også udtalt hyperplasi af vestibulære folder, som ved indirekte laryngoskopi dækker stemmebåndene, hvis undersøgelse i dette tilfælde kun er mulig ved direkte laryngoskopi. Under fonation kommer disse hypertrofierede folder i kontakt med hinanden og giver under påvirkning af udåndet luft stemmen en karakteristisk, næsten tonelejeløs, ru lyd, som undertiden bruges af popsangere, såsom den store amerikanske sanger Moon Armstrong. I sjældne tilfælde opstår hyperplasi af slimhinden i det subglottiske rum, som har form af to aflange og fortykkede kamme placeret på hver side af larynx, som om de duplikerer stemmebåndene placeret over dem og stikker ud bag dem, hvilket indsnævrer larynxens lumen. Forværring af den inflammatoriske proces i dette område eller forekomst af superinfektion kan føre til udtalt ødem i det subglottiske rum og truende kvælning.

To former for kronisk hypertrofisk laryngitis fortjener særlig opmærksomhed - disse er kontaktsår og prolaps af larynxventriklen (en parret formation placeret på larynxens laterale væg mellem vestibulærfolden og stemmefolden).

Kontaktsår i strubehovedet

Navngivet af de amerikanske forfattere Ch. Jackson og Lederer, er det intet andet end lokal symmetrisk placeret pachydermi, dannet på slimhinden, der dækker stemmeprocesserne i arytenoidbrusken. Ofte har resten af larynx et normalt udseende, selvom disse pachydermier i det væsentlige indikerer tilstedeværelsen af kronisk hypertrofisk laryngitis. Kontaktsår skyldes overdreven stemmeanstrengelse hos svækkede individer med et dårligt udviklet subepitelialt lag (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Larynxventrikulær prolaps

Faktisk taler vi om overdreven proliferation af slimhinden, der dækker en af strubehovedets ventrikler, som prolapserer ind i strubehovedets lumen og kan delvist eller helt dække den tilsvarende stemmefold. Denne hyperplastiske formation er rød i farven, har ofte et ødematøst udseende og kan forveksles med en tumor i strubehovedet. Ofte er prolaps af strubehovedets ventrikler kombineret med en cyste i ventrikelfolden, som opstår som følge af proliferation af slimkirtelens epitel og blokering af dens udskillelseskanal. Sådanne larynxcyster forekommer dog sjældent; meget oftere støder foniater og ØNH-specialister i en bredere profil på den såkaldte falske cyste i stemmefolden, hvor i de fleste tilfælde dannes en defekt i form af et kontaktsår symmetrisk på den modsatte fold. Ofte forveksles falske cyster visuelt med polypøse formationer af stemmebåndene, hvis karakteristiske træk er en lysere nuance, som med hensyn til farveintensitet indtager en mellemposition mellem en falsk cyste og det såkaldte fusiforme ødem i stemmebåndene. De beskrevne volumetriske formationer forstyrrer stemmebåndenes funktion betydeligt og forhindrer deres fuldstændige lukning, hvilket tydeligt visualiseres ved hjælp af stroboskopimetoden.

Polypformationer, der opstår på stemmelæberne, er morfologisk beslægtede med de såkaldte mixts, der består af fibrøst og angiomatøst væv. Afhængigt af forholdet mellem disse morfologisk forskellige strukturer kaldes disse formationer fibromer, angiofibromer og angiomer. Som bemærket af DM Thomasin (2002) kan den røde eller angiomatøse type polyp være en manifestation af "medfødte patologiske processer", og dens farve afhænger af, at det fibrinøse ekssudat omslutter de angiomatøse elementer og giver dem en mørkerød nuance.

Slimretentionscyster forekommer hos både voksne og børn. Udseendemæssigt er de "gullige pukler, der opstår under slimhinden og deformerer stemmebåndets frie kant." Morfologisk er disse formationer ægte cystiske hulrum placeret i slimkirtlens stroma. Cysten udvikler sig som følge af blokering af kirtelens udskillelseskanal under påvirkning af en kronisk proliferativ inflammatorisk proces. Kirtelhulrummet er fyldt med sekret, og dets vægge undergår proliferation (proliferation af slim og interkalerede celler, fortykkelse og forøgelse af cystevæggens størrelse). Unilaterale og bilaterale cyster, såvel som polypper, forhindrer fuldstændig lukning af stemmebåndene og forstyrrer larynx' fonatoriske funktion.

En række forfattere lægger stor vægt på det såkaldte Reinkes rum, som er en del af stemmebåndet, ved forekomsten af de ovenfor beskrevne patologiske tilstande i stemmebåndene ved kronisk hypertrofisk laryngitis. Bunden af Reinkes rum danner et lag af fascia, der dækker stemmemusklen, som fortykkes i retning af stemmebåndets frie kant og er vævet ind i stemmebåndet, som igen i kaudal retning går over i en elastisk kegle og et cricoidligament, som sikrer stemmebåndets fastgørelse til cricoidbruskens processus. Loftet af Reinkes rum danner et tyndt lag af pladeepitel, der ligger på en stærk basalmembran, der dækker stemmemusklens fascia. Ifølge data fra specielle foniatriske, stroboskopiske og modelstudier blev det fastslået, at Reinke-rummet spiller en vigtig rolle i fin stemmemodulation, som er en vigtig akustisk mekanisme, der beriger sangstemmens klangfarve og giver den en unik individualitet. Derfor er et af principperne for moderne larynxmikrokirurgi at bevare Reinke-rummets strukturer i en optimal tilstand under kirurgiske indgreb for de ovenfor beskrevne patologiske tilstande i stemmebåndene. En af de patologiske manifestationer af kronisk hypertrofisk laryngitis er ødem i det væv, der udgør Reinke-rummet (Reinkes ødem), som opstår i nærvær af kronisk laryngitis og alvorlig stemmebelastning af larynx' fonatoriske funktion. Lejlighedsvis dannes cystelignende formationer i Reinke-rummet, som nogle forfattere fortolker som retentionscyster, der stammer fra "tabte" slimkirtler, mens andre - som ødem i dette rum. Tvisten løses ved histologisk undersøgelse af det fjernede væv. Ofte, ved langvarig mekanisk ventilation, er intubationsrøret årsagen til det såkaldte intubationsgranulom.

Mangfoldigheden af morfologiske ændringer ved kronisk hypertrofisk laryngitis er blevet diskuteret ovenfor. Her vil vi bemærke flere former for denne sygdom, hvis endelige forskelle kun kan fastslås ved mikrolaryngoskopi og histologisk undersøgelse. En af disse former er det såkaldte kontaktgranulom, der ligesom et kontaktulcus opstår under langvarig traumatisk kontakt af stemmelæberne, enten af professionel oprindelse eller som en komplikation af en langvarig inflammatorisk proces.

En anden sjælden speciel form for kronisk hypertrofisk laryngitis er pseudomyxom i larynxen - en tumor, der kan være baseret på normalt vævsødem med dets omdannelse til et stof, der ligner slim, men ikke indeholder mucin, som er et spindelformet infiltrat placeret på stemmebåndet. Nogle gange er pseudomyxom bilateralt med et udviklet netværk af blodkar. Solitære papillomer (godartede tumorer i det integumentære epitel, som har et karakteristisk udseende af papillære vækster, der stikker ud over overfladen af det omgivende uændrede epitel - eksofytisk vækst; ægte papillomer kan være vanskelige at skelne fra papillære vækster af inflammatorisk oprindelse, herunder produktive manifestationer af syfilis, gonoré, tuberkulose) med hyperkeratose, der udelukkende forekommer hos voksne mænd, har form af en enkelt vækst, en tuberkel af grå eller hvidlig farve med tæt konsistens. Alle ovennævnte former for kronisk hypertrofisk laryngitis kræver differentiering fra præcancer i larynx eller dets karcinom.

Typer af kronisk laryngitis

Inflammatoriske fænomener ved banal kronisk laryngitis er mindre udtalte og udbredte end ved akut katarral laryngitis. De udvikler sig hovedsageligt i stemmebåndene og i det interarytenoidale rum. Afhængigt af den dominerende karakter af den inflammatoriske proces skelnes der mellem kronisk katarral laryngitis, kronisk hypertrofisk laryngitis og kronisk atrofisk laryngitis.

Behandling af kronisk laryngitis

Behandling af kronisk laryngitis består primært i at eliminere risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af denne sygdom, herunder dårlige vaner, erhvervsmæssige risici og infektionsfokus i de øvre luftveje. Den kost, som patienterne skal følge, er af stor betydning (eksklusive varme og kolde drikke, krydret mad, fed og stegt mad). Patientens kost bør omfatte frugt, grøntsager og letfordøjelige fødevarer. I tilfælde af lidelser i mave-tarmkanalen, udskillelses- og endokrine systemer bør sådanne patienter henvises til de relevante specialister.

Specialbehandling er opdelt i ikke-kirurgisk og kirurgisk (mikrokirurgisk). Ikke-kirurgisk behandling er for personer, der lider af kronisk katarrhal laryngitis, kronisk atrofisk laryngitis og nogle former for kronisk hypertrofisk laryngitis, mens kirurgisk behandling er for kronisk hypertrofisk laryngitis.

Terapeutisk behandling af kronisk laryngitis

Ifølge mange laryngologer adskiller kronisk katarral laryngitis og kronisk hypertrofisk laryngitis sig kun lidt fra hinanden med hensyn til brugen af lægemidler. Det er vigtigt at understrege to træk ved behandlingen af disse former for sygdommen: behandlingen bør være strengt individuel under hensyntagen til patientens følsomhed over for de anvendte lægemidler og den opnåede effekt; behandlingen bør ikke aktivere proliferative processer, da præcancerøse tilstande kan skjules bag manifestationerne af kronisk hypertrofisk laryngitis. Ved individuel valg af behandlingsforanstaltninger (inhalationer, drypninger, aerosolskylninger osv.) skal man huske på, at både kronisk katarral laryngitis og kronisk hypertrofisk laryngitis har en tendens til forværringer, hvor tørhed og dannelsen af viskøs, vanskeligt adskillelig sputum, der akkumuleres på stemmebåndene, kan erstattes af øget slimsekretion (aktivering af slimkirtlerne) og ekssudation (resultatet af aktivering af den inflammatoriske proces i slimhinden). Disse ændringer bestemmer patientens behandlingstaktik og arten af de ordinerede lægemidler (blødgørende midler, astringerende midler, kauterisering). Under eksacerbationer kan man bruge de samme midler som til akut katarrhal laryngitis. De midler, der blev brugt i midten af det 20. århundrede, har ikke mistet deres helbredende værdi. Således blev 1% olieopløsning af mentol, chlorobutanol til inhalation, havtornolie til infusion i strubehovedet osv. klassificeret som blødgørende og antiinflammatoriske midler.

Følgende blev anvendt som astringerende og let kauteriserende midler: 1-3% collargol-opløsning, 0,5% resorcinol-opløsning til infusion i larynx med 1-1,5 ml én gang dagligt, 0,25% sølvnitratopløsning - infusion af 0,5 ml hver anden dag i tilfælde af hypersekretion; tanninopløsning med glycerin, 0,5% zinksulfatopløsning (10 ml) i en blanding af efedrinhydrochlorid (0,2) til infusion i larynx med 1 ml osv. For at flyde viskøs sputum og skorper dannet i larynx blev en opløsning af chymotrypsin eller trypsin (0,05-0,1%) anvendt til infusion i larynx med 1,5-2 ml.

I tilfælde af nodulære formationer blev der sammen med andre medicinske midler (infusion af mentololieopløsninger i strubehovedet, smøring med en 2% opløsning af sølvnitrat) anvendt indblæsning af forskellige pulveriserede stoffer i strubehovedet, for eksempel:

• Pris: Aluminium 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtil.

Til elektroforese i larynxområdet blev følgende lægemidler anvendt: 2% calciumchloridopløsning, 0,25% zinksulfatopløsning, 1% kaliumiodidopløsning, 0,1 lidase (64 U) pr. procedure for "singer's nodules" osv.

Kronisk atrofisk laryngitis er normalt en del af en generel systemisk dystrofisk proces, der har udviklet sig i de øvre luftveje, så isoleret behandling af strubehovedet alene uden at tage hensyn til og behandle andre ØNH-organer er ineffektiv. Hvad angår behandlingstaktikken for kronisk atrofisk laryngitis og de anvendte midler, er de i en vis forstand det stik modsatte af de metoder, der anvendes til kronisk katarrhal laryngitis og kronisk hypertrofisk laryngitis. Hvis der i behandlingen af sidstnævnte anvendes astringenter, kauteriserende midler og midler, der forhindrer proliferative (hyperplastiske) processer og som følge heraf hypersekretion og hyperkeratose, så er alle foranstaltninger i behandlingen af kronisk atrofisk laryngitis rettet mod at stimulere de naturlige faktorer for larynxslimhindens "vitale aktivitet".

Medicin mod kronisk laryngitis

Lægemidler, der anvendes ved kronisk atrofisk laryngitis, bør fremme fortætningen af viskøs slim, der indeholder høje koncentrationer af mukopolysaccharider (mucin), som danner viskøse vandige opløsninger og tørrer til tætte skorper, lette separationen af skorper, fugte larynxslimhinden og, om muligt, stimulere proliferationen af dens "uterine" cellulære elementer og dens kirtlers funktion. Til dette formål anvendes varme, fugtige inhalationer af alkalisk mineralvand samt inhalationer af lægemidler.

Brugen af de ovennævnte midler, som blev anvendt og delvist anvendes i øjeblikket, er hovedsageligt symptomatisk og er rettet mod sygdommens patogenese på en indirekte, ikke altid klart fastslået måde. For eksempel kan brugen af astringerende og kauteriserende midler i nogle former for kronisk hypertrofisk laryngitis ikke kaldes patogenetisk og især etiotropisk behandling, da disse midler kun sigter mod at reducere sværhedsgraden af sygdommens symptomer, men ikke mod de primære mekanismer, der forårsager proliferation af cellulære elementer i slimhinden, bægerceller, bindevæv osv. I denne forstand er nogle behandlingsmetoder for kronisk atrofisk laryngitis tættere på patogenetisk behandling, da de i en eller anden grad sigter mod at stimulere naturlige reparationsprocesser ved at aktivere stimulerende effekter, der sigter mod at replikere de morfologiske elementer i organer og væv. Aktivering af disse effekter ved kronisk atrofisk laryngitis kan kun opnås med kompleks behandling, når de anvendte midler har en multidirektionel effekt, hvis summen af virkningerne, og ofte deres gensidige potensering, nærmer sig den naturlige harmoni mellem de fysiologiske processer, der er involveret i at sikre den trofiske og morfologiske homeostase af væv eller organ. Effektiviteten af en sådan behandling øges mange gange, hvis det er muligt at fastslå årsagen til atrofi og eliminere den, ellers etableres en slags dynamisk balance mellem reparative og destruktive processer, hvor "sejren" i sidste ende altid vil være på sidstnævntes side.

Det er umuligt at sige med sikkerhed, at moderne behandling af såkaldte banale kroniske sygdomme i strubehovedet har opnået betydelig succes. Man kan kun hævde, at denne retning inden for akut laryngitis er en af de mest presserende, især i forbindelse med de presserende miljøproblemer, som menneskeheden står over for, og at denne retning skjuler store potentielle videnskabelige muligheder. Ikke desto mindre er det i dag muligt at tilbyde den praktiserende læge en række moderne metoder og lægemidler, som i kombination med traditionelle midler kan anvendes i behandlingen af såkaldt banal kronisk laryngitis.

Tendensen til kronisk ikke-atrofisk laryngitis til proliferative processer forårsager i nogle tilfælde en vis differentiering af metoder i behandlingen af nogle af deres former. I tilfælde af forværring af kronisk katarrhal laryngitis forårsaget af aktivering af saprofytisk mikrobiota (ARI, adenovirusinfektion, generel og lokal hypotermi osv.) er brugen af det sammensatte lægemiddel Strepsils indiceret, som har en antiseptisk og lokalbedøvende virkning. Normalt anvendes en spraydispenser (1 flaske indeholder 20 ml opløsning). Når man bruger en spray til behandling af forværring af kronisk katarrhal laryngitis, er det nødvendigt at dirigere strømmen - dosis under inhalation - ind i laryngopharynx, hvilket simulerer stridorvejrtrækning (kontraktion af stemmebåndene). I dette tilfælde aflejres det meste af dosis på stemmebåndene og væggene i larynx.

Ved hyppige forværringer af kronisk katarrhal laryngitis, og i nogle tilfælde kronisk hypertrofisk laryngitis, er brugen af Broncho-Munal (til børn Broncho-Munal BP) indiceret. Det indeholder et frysetørret lysat af bakterier, der oftest forårsager luftvejsinfektioner (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Lægemidlet har en immunmodulerende effekt: det stimulerer makrofager, øger antallet af cirkulerende T-lymfocytter og IgA-, IgG- og IgM-antistoffer (også på slimhinden i luftvejene), stimulerer kroppens naturlige forsvarsmekanismer mod luftvejsinfektioner og reducerer hyppigheden og sværhedsgraden af luftvejssygdomme.

Det foretrukne lægemiddel kan være Bronhalis-Hel, som har antiinflammatoriske, antispasmodiske, hostestillende og slimløsende egenskaber. Det er ikke kun indiceret til kronisk katarrhal laryngitis og dens forværringer, men også til obstruktive og inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje (rygerkatarr, kronisk bronkitis, bronkial astma osv.); det er også effektivt til forværringer af den inflammatoriske karakter af kronisk hypertrofisk laryngitis.

Til kronisk laryngitis af en af de tre former, ledsagende immundefekttilstande af enhver oprindelse, manifesteret i form af kroniske, træge og tilbagevendende infektiøse og inflammatoriske processer, ikke kun i de øvre luftveje, men også i andre lokalisationer, er Likopid indiceret - et semisyntetisk glykopeptid, som er det vigtigste strukturelle fragment af cellevæggen hos alle kendte bakterier og har en bred immunmodulerende effekt.

Ved kronisk atrofisk laryngitis og dens eksacerbationer, der opstår i form af akut katarrhal laryngitis, ledsaget af frigivelse af viskøs, hurtigttørrende sputum med dannelse af skorper, er det nødvendigt at ordinere sekretolytika og stimulanser af luftvejenes motoriske funktion og mukociliær clearance. Blandt sådanne lægemidler har Carbocistein vist sig godt, idet det besidder en mukolytisk og ekspektorant egenskab på grund af aktivering af sialintransferase - et enzym i bægercellerne i slimhinden i de øvre luftveje og bronkier. Sammen med genoprettelsen af viskositeten og elasticiteten af slim, der udskilles af disse celler, fremmer lægemidlet regenereringen af slimhinden og normaliserer dens struktur. Ved atrofiske processer øger det replikationen af bægerceller, og ved overdreven proliferation regulerer det deres antal. Lægemidlet genopretter også sekretionen af immunologisk aktivt IgA, som giver specifik beskyttelse (lokal immunitet) af slimhinden og forbedrer mukociliær clearance. Det er vigtigt at bemærke, at den maksimale koncentration af lægemidlet i blodserum og i slimhinden i luftvejene opnås 2 timer efter indtagelse per os og varer i 8 timer, så lægemidlet er indiceret til øjeblikkelig brug ved alle ØNH-sygdomme uden undtagelse, især ved akut og banal kronisk laryngitis, infektiøs laryngitis og som en forebyggende foranstaltning mod komplikationer som forberedelse til direkte laryngoskopi og bronkoskopi.

Et andet effektivt lægemiddel med mukoregulatorisk virkning er Flunfort (Carbocysteinlysinsalt), der produceres i form af sirup eller granulat til oral brug. Lægemidlet normaliserer luftvejskirtlernes funktion: genopretter den fysiologiske tilstand af sialomuciner og fucomuciner, normaliserer de reologiske parametre (viskositet og elasticitet) af sekretionen af bægerceller og celler i slimkirtlerne uanset deres oprindelige patologiske tilstand, accelererer den mukociliære transportfunktion af det cilierede epitel og letter genoprettelsen af beskadiget cilieret epitel. Det er indiceret til akutte og kroniske sygdomme i luftvejene og ØNH-organerne, ledsaget af sekretionsforstyrrelser (laryngitis, tracheitis, rhinitis, bihulebetændelse, otitis media, bronkitis, bronkiektasi osv.).

Ved alvorlige forværringer af almindelig kronisk laryngitis og dens pyogene komplikationer, samt til forebyggelse heraf, anvendes antibiotika fra cephalosporin- (Ceftriaxon, Tercef, Cefuroxim, Supero), makrolid- (Azithromycin, Sumazid) og fluorquinolin- (Ofloxacin, Toriferid) grupperne.

I patogenesen af kronisk atrofisk laryngitis spiller lokal sekundær ernæringsmangel, hypovitaminose og vævshypoksi en betydelig negativ rolle. For at bekæmpe disse faktorer, der intensiverer den primære patologiske proces, anbefales C-vitamin, thiamin, riboflavin, folsyre, para-aminobenzoesyre, pantothensyre, vitamin B1, B6, B12 og PP, glukose, ATP, natriumbromid med koffein.

Kirurgisk behandling af kronisk laryngitis

Kirurgisk behandling af kronisk hypertrofisk laryngitis anvendes i tilfælde, hvor ikke-kirurgisk behandling er åbenlyst ineffektiv, og det er nødvendigt at fjerne en volumetrisk formation, der forstyrrer larynx' funktioner og ikke kan behandles ikke-kirurgisk (cyste, papillom, fibrom, larynxventrikelprolaps osv.). Udviklingen af endolaryngeal kirurgi begyndte efter opfindelsen af indirekte laryngoskopi af M. Garcia i 1854, og ved udgangen af det 19. århundrede var der opfundet mange kirurgiske instrumenter til endokirurgisk indgreb på larynx, som var specifikt tilpasset denne endoskopimetode. En hindring for udviklingen af larynxendokirurgi var imidlertid ulempen forbundet med blod og slim, der lækkede ind i luftrøret under forsøg på mere radikale kirurgiske indgreb. Brugen af sugning lettede kirurgens opgave noget, men ikke så meget, at det var muligt at operere i et "tørt felt". Med opfindelsen af trakeal intubation til endotrakeal administration af narkotiske gasstoffer af den skotske læge W. Macewen i 1880 accelererede udviklingen af endolaryngeal kirurgi. I det 20. århundrede, i forbindelse med udviklingen af fiberoptik, videoendoskopi og forbedringen af mikrokirurgiske instrumenter, opstod metoden med endolaryngeal mikrokirurgi og nåede perfektion. Til dette formål udviklede professor Oskar Kleinsasser fra Universitetet i Marburg i samarbejde med firmaet "Karl Storz" originale modeller af laryngoskoper og en bred vifte af kirurgiske instrumenter, som i de fleste lande blev introduceret i praksis, hvilket muliggjorde de mest delikate kirurgiske operationer under høj forstørrelse ved hjælp af et operationsmikroskop til stort set alle typer af de ovennævnte hyperplastiske processer i larynx.

Nedenfor præsenterer vi en opsummering af nogle af O. Kleisassers anbefalinger vedrørende teknikken til mikrokirurgisk indgreb på larynx samt ledsagende tegninger.

Forfatteren anbefaler først og fremmest at operere med to hænder og to instrumenter. I de fleste tilfælde kombineres pincet med en saks eller en koagulator med sugeevne. Pincetter er kun beregnet til at fiksere den genstand, der skal fjernes, og under ingen omstændigheder til at rive eller bide væv af. "Stipping", dvs. at rive en polyp af eller at rive Reinkes ødem af, er en alvorlig kirurgisk fejl, da det kan forårsage skade på det væv, der skal bevares, hvilket efterfølgende kan føre til stemmeforstyrrelser og dannelse af uønskede ar. Derfor bør en jævn skæring af det væv, der skal fjernes, med en skarp saks eller en speciel skalpel blive en nøje overholdt regel.

For at overholde det skånsomme princip, som er fundamentalt for endolaryngeal mikrokirurgi, især på stemmebåndene, anbefaler O. Kleinsasser, at nye kirurger har en klar forståelse af larynx' fine anatomiske strukturer og studerer de vigtigste patologiske forandringer i detaljer for at skelne dem fra sundt væv, der skal bevares. Ved indgreb på stemmebåndet er det nødvendigt at tage højde for, at pladeepitel ikke kun er fikseret til det underliggende substrat over stemmebåndets krop; i resten af delen er det fastgjort oven og nedenunder til de buede linjer, dorsalt til stemmebåndet og ventralt til den forreste kommissur. Strukturen af Reinkes rum bør også tages i betragtning; derfor bør defekter i stemmebåndets epitel, der dannes efter fjernelse af polypper, knuder og åreknuder, forblive så små som muligt, så de hurtigt dækkes af et nyt epitellag, og Reinkes rum lukkes igen. Når man fjerner små patologiske formationer, såsom polypper, knuder og små cyster, der klæber til epitelet, bør de ikke gribes helt ved bunden, men fastgøres med en pincet helt i kanten af slimhindens fold, trækkes til midten af glottis og skæres af helt ved bunden.

Store cyster placeret på stemmebåndet, efter langsgående dissektion af slimhinden, der dækker dem uden at beskadige cystevæggen, enukleeres omhyggeligt med en miniatureske helt med kapslen.

Ved Reinkes ødem, som O. Kleinsasser bemærker, fører sugning af slim, curettage og resektion af resterne af slimhinden i de fleste tilfælde ikke til det ønskede resultat. Forfatteren advarer mod den ofte anbefalede metode "stripping", hvor en strimmel epitel blot rives af stemmebåndet med en pincet. Ved denne patologiske tilstand anbefaler forfatteren først at lave et glat snit med en saks i vævet omkring den epitelstrimmel, der skal fjernes, og først derefter kan det fjernede "præparat" med den viskøse ødematøse væske, der klæber til det, "trækkes af" helt uden at beskadige det underliggende væv. Den tykke sekretion, der er tilbage på stemmebåndet, fjernes ved sugning. Ved stort Reinkes ødem anbefales det for at undgå overdreven forringelse af stemmefunktionen kun at udføre delvis fjernelse af det patologiske væv under den første operation og derefter med 5-6 ugers mellemrum afslutte den kirurgiske behandling med to lignende kirurgiske indgreb mere.

Ved fremskreden kronisk hypertrofisk laryngitis med fortykkelse af stemmebåndene anbefales det at fjerne smalle strimler af det tykkeste epitellag og det betændte submukøse væv for i fremtiden at give mulighed for at omforme stemmebåndenes form på bekostning af det resterende epitellag.

I tilfælde af juvenile papillomer anbefales det at anvende diatermokoagulationsmetoden med sugning af det ødelagte papillomatøse væv. Denne metode er den hurtigste, mest skånsomme og næsten blodløse, idet den sikrer tilfredsstillende funktion af stemmebåndene. Destruktionen udføres ved at berøre mikrokoagulatoren mod den mest fremspringende del af vævet, der skal fjernes, mens strømstyrken er indstillet på et lavt niveau, så vævet ikke brænder under koagulationen, men bliver blødt ("kogt") og hvidt og let fjernes uden blødning ved hjælp af sugning. Denne teknik tillader ikke strømmen at virke på en uacceptabel dybde og sikrer kun koagulation af det lag, der skal fjernes. På grund af den lille tilbagevenden af termisk energi er der intet større postoperativt ødem.

Ved præcancerøse vævsændringer og små karcinomer udføres der i øjeblikket som regel excisionsbiopsi, og der tages ikke kun små biopsier: sundt udseende epitel fra den berørte del af stemmebåndet skæres ud, og denne del adskilles i det raske væv helt ned til bunden og fjernes samlet. Keratoser, såvel som præinvasive og mikroinvasive karcinomer, fjernes normalt uden tekniske vanskeligheder og uden at beskadige stemmebåndenes submukosale strukturer. Men når tumorens penetration i stemmemusklens dybde bestemmes, bør den også resekeres i det raske væv.

Som O. Kleinsasser bemærker, udføres endolaryngeal cordectomi i den klinik, han leder, kun, når tumoren kun påvirker det overfladiske muskellag. I tilfælde af mere betydelig skade på stemmebåndet anbefaler forfatteren, at operationen udføres med en ekstern tilgang, hvilket sikrer et godt overblik og en et-trins restaurering af stemmebåndet og dermed bevarer stemmefunktionens fylde.

I det seneste årti er der gjort betydelige fremskridt inden for lasermikrokirurgi af larynx (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner osv.) ved hjælp af en kuldioxidlaser (G. Jako).