Graviditet uden for livmoderen

En graviditet uden for livmoderen kan ikke gennemføres og brister eller går tilbage i sidste ende. Ved en graviditet uden for livmoderen sker implantationen uden for livmoderhulen - i æggelederen (i dens intramurale del), livmoderhalsen, æggestokken, maven eller bækkenet. Tidlige symptomer og tegn omfatter bækkensmerter, vaginal blødning og ømhed ved cervikal bevægelse. Synkope eller hæmoragisk shock kan forekomme, hvis æggelederen brister. Diagnosen er baseret på beta-hCG-niveauer og ultralyd. Behandlingen er laparoskopisk eller åben kirurgi eller intramuskulær methotrexat. [ 1 ]

Epidemiologi

Forekomsten af graviditet uden for livmoderen (samlet set 2/100 diagnosticerede graviditeter) stiger med moderens alder. Andre risikofaktorer omfatter en historie med bækkenbetændelse (især på grund af Chlamydia trachomatis), kirurgi i æggelederne, tidligere graviditeter uden for livmoderen (risiko for tilbagefald er 10%), cigaretrygning, eksponering for diethylstilbestrol og tidligere provokerede aborter. Graviditetsraten med en spiral (spiral) er lav, men cirka 5% af sådanne graviditeter er ektopiske. Både graviditeter uden for livmoderen og intrauterine graviditeter forekommer kun i 1 ud af 10.000-30.000 graviditeter, men er mere almindelige blandt kvinder, der har fået foretaget ægløsningsinduktion eller assisteret reproduktionsteknologi såsom in vitro-fertilisering og gamet-intrafallopisk overførsel (GIFT); i sådanne tilfælde er sandsynligheden for den nævnte graviditet uden for livmoderen 1% eller mindre.

Ifølge tilgængelige data udvikler 95 % af graviditeter uden for livmoderen sig i ampullen, tragten og isthmusen i æggelederne. I sjældne tilfælde forekommer implantation i livmoderhalsen, på arret fra kejsersnit, i æggestokkene, i bughulen og i det lille bækken. Bristning af en graviditet uden for livmoderen fører til blødning, som kan være gradvis eller intens nok til at forårsage hæmoragisk shock. Intraperitoneal blod forårsager peritonitis.

Forekomsten af graviditet uden for livmoderen i den generelle befolkning anslås at være 1 til 2 % og 2 til 5 % hos patienter, der har anvendt assisteret reproduktionsteknologi.[ 2 ] Graviditeter uden for livmoderen med implantation uden for æggelederen tegner sig for mindre end 10 % af alle graviditeter uden for livmoderen.[1] Graviditet uden for livmoderen i et ar efter kejsersnit forekommer i 4 % af alle graviditeter uden for livmoderen og i 1 ud af 500 graviditeter hos kvinder, der har haft mindst ét kejsersnit.[ 3 ] Interstitiel graviditet uden for livmoderen forekommer i cirka 4 % af alle implantationssteder uden for livmoderen og har en sygelighed og dødelighed, der er op til 7 gange højere end andre implantationssteder uden for livmoderen.

Risikofaktorer

Risikofaktorer forbundet med graviditet uden for livmoderen omfatter ældre moderens alder, rygning, historie med graviditet uden for livmoderen, æggelederskade eller æggelederkirurgi, tidligere bækkeninfektioner, eksponering for DES, brug af spiral og assisteret reproduktionsteknologi.

Højere alder indebærer en risiko for graviditet uden for livmoderen. Ældre æggeledere har sandsynligvis relativt reduceret funktion, hvilket prædisponerer for forsinket ægtransport. Hos kvinder med en tidligere graviditet uden for livmoderen er risikoen ti gange højere end i den generelle befolkning. Kvinder, der planlægger in vitro fertilisering, har en øget risiko for at udvikle en graviditet uden for livmoderen med en samtidig intrauterin graviditet, en såkaldt heterotypisk graviditet. Risikoen er estimeret til 1:100 hos kvinder, der planlægger in vitro fertilisering. Risikoen for at udvikle en heterotopisk graviditet er estimeret til 1:100 hos kvinder, der søger in vitro fertilisering.

Symptomer Graviditet uden for livmoderen

Symptomer på graviditet uden for livmoderen varierer. De fleste patienter rapporterer bækkensmerter, nogle gange kramper, vaginal blødning eller begge dele. Menstruation kan være fraværende eller kan forekomme rettidigt. Bristning er karakteriseret ved pludselig, stærk smerte, ledsaget af besvimelse eller symptomer og tegn på hæmoragisk shock eller peritonitis. Hurtig blødning er mere sandsynlig ved graviditet uden for livmoderen i livmoderens rudimentære horn.

Der kan være ømhed ved cervikal bevægelse, ensidig eller tosidig adnexal ømhed eller hævelse i adnexen. Livmoderen kan være let forstørret, men forstørrelsen er mindre end forventet baseret på datoen for den sidste menstruation.

Komplikationer og konsekvenser

Kvinder, der præsenterer sig tidligt i graviditeten og har tests, der tyder på en graviditet uden for livmoderen, har risiko for nedsat føtal levedygtighed, når de behandles med methotrexat.[ 4 ] Kvinder, der får en enkeltdosis methotrexatbehandling, har høj risiko for behandlingssvigt, hvis hCG-niveauerne ikke falder med 15 % inden for dag 4 til 7, hvilket nødvendiggør en anden behandling. Kvinder, der præsenterer sig med vaginal blødning og bækkensmerter, kan blive diagnosticeret med en igangværende abort, hvis den graviditet uden for livmoderen er placeret i livmoderhalsen. Patienten kan have en cervikal graviditet uden for livmoderen og vil således være i risiko for blødning og potentiel hæmodynamisk ustabilitet, når der udføres dilatation og curettage. Komplikationer fra behandlingen strækker sig til behandlingssvigt, da kvinder kan præsentere med eller udvikle hæmodynamisk ustabilitet, hvilket kan føre til døden på trods af tidlige kirurgiske indgreb.

Diagnosticering Graviditet uden for livmoderen

Transvaginal ultralyd er nøglen til at diagnosticere mistanke om graviditet uden for livmoderen. Serielle undersøgelser med transvaginal ultralyd,serum hCG- målinger eller begge dele er nødvendige for at bekræfte diagnosen. Den første markør for intrauterin graviditet ved ultralyd er et lille hulrum, der er excentrisk placeret i decidua. To vævsringe dannes omkring hulrummet, hvilket gør det til det "dobbelte deciduale" tegn. Dette tegn bliver normalt synligt ved 5. gestationsuge ved abdominal ultralyd. Æggeblommen bliver synlig på dette tidspunkt, men transvaginal ultralyd er nødvendig for at identificere den. Embryonalpolen bliver synlig ved transvaginal undersøgelse omkring 6. gestationsuge. Livmoderfibromer eller et højt kropsmasseindeks kan begrænse nøjagtigheden af ultralyd til at detektere tidlig intrauterin graviditet. MR kan være nyttig i ekstreme tilfælde, såsom tilstedeværelsen af store obstruerende livmoderfibromer; dens følsomhed og specificitet kræver dog yderligere undersøgelse, og potentielle risici ved eksponering for gadoliniumkontrastmiddel kræver opmærksomhed.

Den bedste diagnostiske bekræftelse af en graviditet uden for livmoderen er gennem detektion af et fosterets hjerteslag uden for livmoderhulen ved ultralyd. Fraværet af et detekterbart fosterets hjerteslag kan være misvisende; dog udvikles et fosterets hjerteslag ikke i alle tilfælde af graviditet uden for livmoderen. Yderligere træk ved graviditet uden for livmoderen omfatter detektion af en blommesæk med eller uden en blommesæk på en ekstrauterin placering eller detektion af en kompleks adnexal masse, der er forskellig fra det typiske udseende af et hæmoragisk corpus luteum. Når radiologisk undersøgelse ikke tilstrækkeligt bekræfter tilstedeværelsen af en graviditet uden for livmoderen, kan direkte visualisering af den mistænkelige masse opnås ved diagnostisk laparoskopi. Direkte laparoskopi kan overse meget små graviditeter uden for livmoderen, graviditeter i livmoderhalsen eller graviditeter, der er placeret i et kejsersnitar.

Ektopisk graviditet mistænkes hos enhver kvinde i den reproduktive alder med bækkensmerter, vaginal blødning eller uforklarlig synkope eller hæmoragisk shock, uanset seksuel, præventions- og menstruationshistorik. Klinisk undersøgelse (inklusive bækkenundersøgelse) er ikke informativ nok. Diagnosen kræver bestemmelse af hCG i urin, denne metode er følsom til at detektere graviditet (ektopisk og intrauterin) i 99% af tilfældene. Hvis urin-hCG-testen er negativ, og ektopisk graviditet ikke bekræftes af kliniske data, og symptomerne ikke vender tilbage eller forværres, udføres der ikke yderligere undersøgelse. Hvis urintesten er positiv, eller den kliniske undersøgelse indikerer ektopisk graviditet, bør kvantitativ bestemmelse af hCG i serum og bækkenultralydsscanning udføres. Hvis den kvantitative indikator er mindre end 5 mIU/ml, kan ektopisk graviditet udelukkes. Ultralydsfund, der tyder på ektopisk graviditet (rapporteret hos 16-32%), inkluderer en kompleks (blandet fast og cystisk) masse, især i adnexa; fri væske i blindheden; og fravær af en gestationssæk i livmoderen ved transvaginal undersøgelse, især hvis hCG-niveauet er højere end 1000-2000 mIU/ml. Fravær af en intrauterin sæk med hCG-niveauer højere end 2000 mIU/ml indikerer tilstedeværelsen af en graviditet uden for livmoderen. Brug af transvaginal og farve-Doppler-ultralyd kan forbedre diagnosen.

Hvis graviditet uden for livmoderen er usandsynlig, og patienten er kompenseret, kan der foretages serielle hCG-målinger ambulant. Niveauet fordobles normalt hver 1,4-2,1 dag indtil dag 41; ved graviditeter uden for livmoderen (og ved aborter) kan værdierne være lavere end forventet på dette tidspunkt og fordobles normalt ikke så hurtigt. Hvis den indledende vurdering eller serielle hCG-målinger tyder på en graviditet uden for livmoderen, kan diagnostisk laparoskopi være nødvendig for at bekræfte den. Hvis diagnosen er uklar, kan progesteronniveauet måles; hvis det er 5 ng/ml, er en levedygtig intrauterin graviditet usandsynlig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differential diagnose

Vigtige differentialdiagnoser at overveje ved graviditet uden for livmoderen omfatter internt ovarielt torsion, tubo-ovarieabces, blindtarmsbetændelse, hæmoragisk corpus luteum, ruptur af ovariecyste, truende abort, ufuldstændig abort, bækkenbetændelse og urinvejssten. Patientens sygehistorie og hæmodynamiske status ved klinisk præsentation vil påvirke rækkefølgen af disse differentialdiagnoser samt de tests, der er nødvendige for at udelukke disse diagnoser.

Behandling Graviditet uden for livmoderen

Methotrexat administreret intramuskulært eller laparoskopisk er sikre og effektive behandlinger for hæmodynamisk stabile kvinder med graviditet uden for livmoderen. Beslutningen om, hvilken metode der skal anvendes, styres af patientens kliniske præsentation, laboratorie- og radiologiske data og et informeret patientvalg efter overvejelse af risici og fordele ved hver procedure. Patienter med relativt lave hCG-niveauer kan have gavn af en enkeltdosis-methotrexatprotokol. Patienter med højere hCG-niveauer kan kræve behandlinger med to doser. Der er litteratur, der tyder på, at methotrexatbehandling ikke påvirker ovariereserven eller fertiliteten negativt. HCG-niveauer bør overvåges, indtil graviditetsfri niveauer er nået efter administration af methotrexat.

Behandling af hæmoragisk shock udføres også; hæmodynamisk ustabile patienter kræver øjeblikkelig laparotomi. Hos kompenserede patienter udføres laparoskopisk kirurgi normalt; laparotomi er dog nogle gange nødvendig. Når det er muligt, udføres salpingotomi, normalt med et elektrokirurgisk apparat eller laser, for at bevare æggelederen, og det befrugtede æg tømmes. Salpingektomi er indiceret i tilfælde af tilbagevendende graviditet uden for livmoderen og i tilfælde af graviditet større end 5 cm, når æggelederne er alvorligt beskadigede, og når fremtidig fødsel ikke er planlagt. Fjernelse af kun den uopretteligt beskadigede del af æggelederen øger chancen for, at reparation af æggelederne vil genoprette fertiliteten. Æggelederen kan repareres under operationen eller ej. Efter graviditet i et rudimentært horn i livmoderen bevares æggelederen og den involverede æggestok normalt, men nogle gange er reparation ikke mulig, og hysterektomi er nødvendig.

Kirurgisk behandling af graviditet uden for livmoderen er indiceret, når methotrexat ikke kan anvendes (f.eks. når hCG-niveauerne er >15.000 mIU/ml), eller når dets anvendelse er ineffektiv. Kirurgisk behandling er nødvendig, når patienterne har et af følgende: tegn på intraabdominal blødning, symptomer der tyder på en igangværende dissekerbar ektopisk masse eller hæmodynamisk ustabilitet.

Kirurgisk behandling, herunder salpingostomi eller salpingektomi, bør styres af den kliniske tilstand, graden af tubal kompromittering og ønsket om at bevare fremtidig reproduktiv funktion. Enkelt sagt involverer salpingektomi fjernelse af en æggeleder, enten delvist eller fuldstændigt. Salpingostomi eller salpingotomi involverer fjernelse af en graviditet uden for livmoderen gennem et snit i æggelederen, så den bliver på plads.

Vejrudsigt

Ektopisk graviditet er dødelig for fosteret, men hvis den behandles før brud, er moderdødelighed meget sjælden. I USA tegner ektopisk graviditet sig for 9% af graviditetsrelaterede moderdødsfald.

Patienter med relativt lave beta-hCG-niveauer har sandsynligvis en mere gunstig prognose med hensyn til vellykket behandling med enkeltdosis methotrexat.[ 9 ] Jo mere fremskreden den ektopiske graviditet er, desto mindre sandsynligt er det, at enkeltdosis methotrexatbehandling vil være tilstrækkelig. Patienter, der henvender sig i en nødsituation eller med hæmodynamisk ustabilitet, har en højere risiko for forværring, såsom hæmoragisk shock eller andre komplikationer i den perioperative periode. Prognosen vil afhænge af tidlig opdagelse og rettidig intervention. Fertilitetsresultater med tubarbevaring er fortsat kontroversielle, hvor nogle data ikke viser nogen signifikant forskel i intrauterin graviditetsrate, når man sammenligner salpingektomi og tubar konservativ behandling.[ 10 ]

Kilder

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidens, diagnose og behandling af tubale og ikke-tubale ektopiske graviditeter: en gennemgang. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Graviditet med ukendt placering: Evaluering og behandling. Semin Perinatol. 2019 marts;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Graviditeter med ar efter kejsersnit: En systematisk gennemgang af behandlingsmuligheder. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sep-okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Usædvanlige implantationssteder ved graviditet uden for livmoderen: Tænk ud over den komplekse adnexale masse. Radiografik. 2015 maj-juni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexat påvirker ikke ovariereserven eller efterfølgende resultater af assisteret reproduktionsteknologi. J Assist Reprod Genet. 2016 maj;33(5):647-656.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynækologi. ACOG Practice Bulletin nr. 193: Tubal ektopisk graviditet. Obstet Gynecol. 2018 marts;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Forskelle i håndteringen af ektopisk graviditet. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostiske protokoller til behandling af graviditet med ukendt placering: en systematisk gennemgang og metaanalyse. BJOG. 2019 jan;126(2):190-198.
9. Obstetrik: national vejledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. udg., revideret. og yderligere - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.