Glukagonoma

Glukagonom er en tumor i alfacellerne i bugspytkirtlen, der udskiller glukagon, hvilket forårsager hyperglykæmi og et karakteristisk hududslæt. Diagnosen stilles ved forhøjede glukagonniveauer og instrumentelle undersøgelser. Tumoren identificeres ved CT og endoskopisk ultralyd. Behandlingen består af kirurgisk resektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Glukagonomer er sjældne, men ligesom andre øcelletumorer er den primære tumor og metastatiske læsioner langsomt voksende: overlevelsen er normalt omkring 15 år. Firs procent af glukagonomer er maligne. Den gennemsnitlige alder ved symptomernes debut er 50 år; 80% er kvinder. Nogle patienter har multipel endokrin neoplasi type I.

En klinisk beskrivelse af en glukagonsecernerende tumor blev givet ved et tilfælde af dermatologer tilbage i 1942. Det var dog først i 1966, at det første strengt beviste tilfælde af glukagonom blev offentliggjort. Den endelige idé om denne sygdom blev dannet i 1974. På det tidspunkt dukkede udtrykket "glukagonomsyndrom" op. I øjeblikket findes der beskrivelser af mere end 150 lignende observationer i litteraturen. Sygdommen rammer sjældent personer under 30 år; 85% af patienterne er 50 år eller ældre på diagnosetidspunktet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer Glukagonomer

Fordi glukagonomer udskiller glukagon, ligner symptomerne dem på diabetes mellitus. Vægttab, normokrom anæmi, hypoaminoacidæmi oghypolipidæmi er almindelige, men det vigtigste karakteristiske kliniske træk er et kronisk udslæt, der påvirker ekstremiteterne, ofte forbundet med en glat, skinnende, lysrød tunge og cheilitis. De skællende, hyperpigmenterede, erytematøse læsioner med overfladisk nekrolyse kaldes nekrolytisk migrerende erytem.

Det kliniske billede af glukagonom er domineret af hudmanifestationer, så langt de fleste patienter diagnosticeres af dermatologer. Dermatitis kaldes nekrolytisk migrerende erytem. Processen er cyklisk og varer fra 7 til 14 dage. Den begynder med en plet eller gruppe af pletter, som successivt går gennem stadiet af papel, vesikel, erosion og skorpe eller skæl, hvorefter et hyperpigmenteringsområde forbliver. Et kendetegn ved dermatitis er polymorfi, dvs. tilstedeværelsen af læsioner, der samtidig er på forskellige udviklingsstadier, hvilket giver huden et marmoreret udseende. Ofte slutter en sekundær infektion sig til hovedprocessen.

Oftest udvikler dermatitis sig i underekstremiteterne, i lyskeområdet, perineum, perianalområdet og underlivet. I ansigtet manifesterer processen sig som vinkelformet cheilitis. Nekrotisk migrerende erytem er hos de fleste patienter resistent over for behandling, både lokalt og internt, inklusive kortikosteroider. Dette er dets andet træk. Årsagen til dermatitis er en udtalt katabolisk proces under tumorhyperglukagonæmi, hvilket fører til en forstyrrelse i metabolismen af proteiner og aminosyrer i vævsstrukturer.

Slimhindeskader ved glukagonom er karakteriseret ved stomatitis, gingivitis og glossitis. Tungen er karakteristisk - stor, kødfuld, rød med udglattede papiller. Balanitis og vaginitis observeres sjældnere. Årsagen til ændringer i slimhinderne ligner processen på huden.

Blandt de faktorer, der påvirker forstyrrelser i kulhydratstofskiftet, er rollen af glukagon, et anerkendt hyperglykæmisk peptid, der er den største kontrovers. I de fleste tilfælde er det vanskeligt at vise en direkte sammenhæng mellem glukagonniveauet og størrelsen af glykæmi. Desuden vedvarer tegn på forstyrrelser i kulhydratstofskiftet, selv efter radikal fjernelse af tumoren, i lang tid, på trods af normalisering af glukagon i de første timer og dage. I nogle tilfælde forbliver diabetes mellitus efter operationen, på trods af fuldstændig remission af andre manifestationer af syndromet.

Diabetes ved glukagonomsyndrom er mild hos 75% af patienterne, og kosten er tilstrækkelig til at kompensere for det. En fjerdedel af patienterne kræver insulinbehandling, hvis daglige dosis i halvdelen af tilfældene ikke overstiger 40 E. Et andet træk ved diabetes er sjældenheden af ketoacidose og fraværet af traditionelle komplikationer i form af nefro-, angio- og neuropati.

Udtrykte kataboliske ændringer i glukagonom, uanset tumorprocessens art (malign eller godartet), er også årsagen til vægttab, hvis karakteristiske træk er vægttab i fravær af anoreksi. Anæmi i glukagonomsyndrom er karakteriseret som normokrom og normocytisk. De vigtigste indikatorer er lavt hæmoglobin og hæmatokrit. Nogle gange observeres et fald i serumjern.

Hvad angår folsyre og vitamin B12 _, forbliver deres niveauer inden for normalområdet. Det andet træk ved anæmi er resistens over for vitaminbehandling og jernpræparater. Trombose og emboli ved glukagonom forekommer hos 10% af patienterne, og det er stadig uklart, om de er et tegn på syndromet eller et resultat af selve tumorprocessen, hvilket ofte observeres i onkologisk praksis generelt. Mere end 20% af patienterne har diarré, sjældent steatorrhea. Førstnævnte er normalt periodisk og kan variere i sværhedsgrad fra mild til invaliderende.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticering Glukagonomer

De fleste patienter med glukagonom har glukagonniveauer på over 1000 pg/ml (normalt er mindre end 200). Dog kan moderate stigninger i hormonet ses ved nyresvigt, akut pankreatitis, alvorlig stress og sult. Korrelation med symptomer er nødvendig. Patienter bør gennemgå abdominal CT og endoskopisk ultralyd; hvis CT ikke er informativ, kan MR anvendes.

Blandt laboratorieparametre indtager undersøgelsen af immunreaktivt glukagon en særlig plads. Sidstnævnte kan være forhøjet ved diabetes mellitus, fæokromocytom, levercirrose, glukokortikoidhyperkorticisme og nyresvigt, men glukagonniveauer, der overstiger dets normale værdier med ti- og hundredvis gange, kendes i øjeblikket kun ved glukagonsecernerende neoplasmer i bugspytkirtlen. Andre laboratorieparametre, der er karakteristiske for glukagonomsyndrom, er hypokolesterolæmi, hypoalbuminæmi og hypoaminoacidæmi. Sidstnævnte har en særlig diagnostisk værdi, da det påvises hos næsten alle patienter.

Glukagonomer er normalt store. Kun 14% overstiger ikke 3 cm i diameter, mens den primære læsion hos mere end 30% af patienterne er 10 cm eller mere. I langt de fleste tilfælde (86%) er alfa-celle-neoplasmer maligne, hvoraf 2/3 allerede har metastaser på diagnosetidspunktet. Oftest (43%) detekteres tumoren i halen af bugspytkirtlen, sjældnere (18%) - i hovedet. Topisk diagnostik af glukagonom og dets metastaser forårsager ingen særlige vanskeligheder. De mest effektive i denne henseende er visceral arteriografi og computertomografi.

En glukagonsecernerende tumor kan være en del af syndromet med multipel endokrin neoplasi type I. Nogle træk ved glukagonomsyndromet, såsom diabetes eller dermatitis, observeres i enteroglukagonsecernerende neoplasmer i andre organer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling Glukagonomer

Tumorresektion resulterer i regression af symptomer. Inoperable tumorer, tilstedeværelse af metastaser eller tilbagevendende tumorer behandles med kombinationsbehandling med streptozocin og doxorubicin, som reducerer niveauet af cirkulerende immunreaktive glukagon, resulterer i regression af symptomer og forbedrer tilstanden (50%), men det er usandsynligt, at de påvirker overlevelsestiden. Octreotide-injektioner undertrykker delvist glukagonsekretion og reducerer erytem, men glukosetolerancen kan også falde på grund af nedsat insulinsekretion.

Octreotid fører ret hurtigt til forsvinden af anoreksi og vægttab forårsaget af den kataboliske effekt af overskydende glukagon. Hvis lægemidlet er effektivt, kan patienterne overføres til forlænget octreotid med 20-30 mg intramuskulært én gang om måneden. Patienter, der tager octreotid, bør desuden tage pankreatiske enzymer på grund af octreotids undertrykkende effekt på udskillelsen af pankreatiske enzymer.

Topisk, oral eller parenteral zink forårsager regression af erytemet, men erytemet kan forsvinde med simpel hydrering eller intravenøs administration af amino- eller fedtsyrer, hvilket tyder på, at erytemet bestemt ikke er forårsaget af zinkmangel.

Behandling af patienter med glukagonom er kirurgisk og kemoterapeutisk. En fjerdedel af alle kirurgiske indgreb ender med eksplorativ laparotomi på grund af den metastatiske proces, men et forsøg på at fjerne den primære læsion bør under alle omstændigheder gøres, da et fald i tumormasse skaber gunstigere betingelser for kemoterapi. De foretrukne lægemidler mod glukagonom er streptozotocin (streptozocin) og dacarbazin, som giver mulighed for at opretholde remission af den maligne proces i årevis.