Hypokaliæmi

Hypokaliæmi er en serumkaliumkoncentration på mindre end 3,5 mEq/L forårsaget af mangel på kalium i kroppen eller unormal bevægelse af kalium ind i cellerne. De mest almindelige årsager er øgede nyre- eller gastrointestinale tab. Kliniske manifestationer omfatter muskelsvaghed, polyuri; myokardiel hyperexcitabilitet kan udvikle sig med svær hypokaliæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager hypokaliæmi

Hypokaliæmi opdeles traditionelt i såkaldt pseudohypokaliæmi, dvs. opstår uden kaliumtab, og hypokaliæmi med kaliumtab.

Pseudohypokaliæmi udvikler sig ved utilstrækkeligt kaliumindtag i kroppen (udtømningssyndrom) eller kaliumskift fra det ekstracellulære rum til det intracellulære rum. Hormoner (insulin og adrenalin) fremmer elektrolytskiftet ind i det intracellulære rum. Hypokaliæmi er forårsaget af en stigning i insulinniveauer forårsaget af hyperglykæmi eller introduktion af eksogent insulin. Endogen frigivelse af katekolaminer under stress eller brug af beta2 adrenomimetika ledsages også af et fald i kaliumkoncentrationen i blodserumet. Omfordeling af kalium med dets skift ind i cellerne forekommer ved arvelig hypokaliæmisk periodisk lammelse, thyreotoksikose (thyreotoksisk hypokaliæmisk lammelse).

I klinisk praksis er hypokaliæmi forårsaget af kaliumtab mere almindeligt. Kaliumtab opdeles i ekstrarenalt (normalt gennem mave-tarmkanalen) og renalt. Sondringen mellem disse tilstande er baseret på bestemmelse af koncentrationen af klorider i urinen. Hvis klorider udskilles i urinen <15 mmol/l, er der stor sandsynlighed for, at elektrolytter går tabt gennem mave-tarmkanalen.

Hovedårsagerne til ekstrarenalt kaliumtab er: vedvarende opkastning (neurogen anoreksi, gastrointestinale sygdomme), diarré (gastrointestinale sygdomme, overdreven brug af afføringsmidler). I disse situationer ledsages hypokaliæmi normalt af udviklingen af metabolisk alkalose, som opstår på grund af udtømning af kloridreserver i kroppen, hvilket adaptivt fører til intensiv reabsorption af klorider i nyrerne og øget renal udskillelse af kalium.

Renalt kaliumtab diagnosticeres, når patienter med hypokaliæmi har en overdreven udskillelse af kalium og klorider i urinen, der "ikke er passende for tilstanden" (kaliuri over 20 mmol/dag, kloridudskillelse over 60 mmol/l). Sygdomme, der opstår med lignende elektrolytforstyrrelser, varierer i niveauet af arterielt tryk. I denne henseende er klassificeringen af årsager til renalt kaliumtab opdelt i 2 grupper af patologiske tilstande: normotensive (gruppe A) og hypertensive (gruppe B) tilstande. Sidstnævnte gruppe er yderligere underopdelt afhængigt af niveauet af cirkulerende aldosteron og plasmarenin.

Normotensive tilstande (gruppe A):

• misbrug af diuretika (loop, thiazid, acetazolamid);
• Bartters syndrom;
• Gitelman syndrom;
• immun kaliumpenisk interstitiel nefritis;
• renal tubulær acidose type I og II.

Hypertensive tilstande (gruppe B):

• med høje niveauer af aldosteron og renin (primær aldosteronisme på grund af adenom og binyrehyperplasi);
• med høje aldosteron- og lave reninniveauer (malign hypertension, renovaskulær hypertension, reninsekreterende tumor);
• med lave niveauer af aldosteron og renin (brug af mineralokortikoider, glycyrrhizinsyre, carbenonesolon);
• med normale niveauer af aldosteron og renin (Itsenko-Cushing syndrom).

Blandt de renale kaliumtab i gruppe A er de mest almindelige diuretikamisbrug og Gitelman syndrom.

I klinisk praksis udvikles hypokaliæmi ofte på grund af misbrug af diuretika eller afføringsmidler. Som regel er denne situation typisk for unge kvinder, der nøje overvåger deres figur på grund af deres karakter eller profession. De vigtigste kliniske og laboratoriemæssige manifestationer er svaghed, hypokaliæmi og hypokloræmi, metabolisk alkalose, høj koncentration af kalium og klor i urinen (klorkoncentration over 60 mmol/l), normale blodtryksværdier. For at diagnosticere denne tilstand er det nødvendigt omhyggeligt at indsamle patientens anamnese og bekræfte tilstedeværelsen af diuretika i flere urinprøver.

Bartter syndrom, der diagnosticeres sjældnere, kan ikke skelnes fra diuretikamisbrug i sine kliniske og laboratoriemæssige manifestationer. Bartter syndrom er dog normalt en patologi i den tidlige barndom. Det opdages oftest hos børn med intrauterine udviklingsforstyrrelser (intrauterin væksthæmning, polyhydramnion) og ofte ved for tidlige fødsler. De vigtigste kliniske tegn er hypokaliæmi, polyuri med kaliummangel, lavt blodtryk, sekundær hyperaldosteronisme og metabolisk alkalose. Indholdet af Mg2 ⁺ i blodet og udskillelsen af Ca2 ⁺ i urinen er inden for normale værdier. Ved Bartter syndrom detekteres hyperplasi af det juxtamedullære apparat, hvilket ledsages af en kraftig stigning i produktionen af renin og aldosteron. De alvorlige elektrolytforstyrrelser i dette syndrom er forårsaget af genfejl forbundet med en mutation i TALH-genet, som er ansvarlig for kloridreabsorption i den distale lige tubulus.

Gitelman syndrom, beskrevet i slutningen af 1960'erne, betragtes i øjeblikket som den mest almindelige årsag til hypokalæmisk nyreskade. Mere end 50% af alle tilfælde af hypokaliæmi er forbundet med dette syndrom. Sygdommen udvikler sig hos voksne og manifesterer sig ved moderat hypokaliæmi (serumkalium er inden for 2,4-3,2 mmol/l), hvilket ikke reducerer livskvaliteten, ikke forårsager hjerterytmeforstyrrelser og muskelsvaghed. Undersøgelse afslører ofte et fald i koncentrationen af Mg2 ⁺ i blodet, grænsetilfælde af hypokloræmi, mild metabolisk alkalose og sekundær hyperaldosteronisme. Nyrefunktionen hos disse patienter forbliver intakt i lang tid. Øget udskillelse af klorider og hypocalciuri er mærkbar under urinundersøgelse. Et fald i niveauet af magnesium i blodserum og hypocalciuri betragtes som diagnostisk signifikante tegn. Årsagen til Gitelman syndrom er forbundet med en mutation af den thiazidfølsomme Na ⁺ -Q~ cotransporter i nefronens distale tubuli, hvilket gør det muligt at diagnosticere denne tilstand ved hjælp af genotypning. Kaliumrige fødevarer og kaliumtilskud bruges til at korrigere hypokaliæmi. Prognosen for patienter med Gitelman syndrom er gunstig.

Sjældne årsager til hypokaliæmi er immun kaliumpenisk interstitiel nefritis. Denne sygdom har også hypokaliæmi (moderat til svær), hyperkaliumuri, metabolisk alkalose og moderat hyperaldosteronisme. Koncentrationen af calcium og fosfor i blodserum er normalt inden for normale værdier. Et karakteristisk træk ved sygdommen er tilstedeværelsen af samtidige autoimmune manifestationer (iridocyklitis, immun arthritis eller påvisning af høj titer af reumatoid faktor eller autoantistoffer). Lymfocytinfiltrater i interstitiet findes ofte i nyrebiopsier. Årsagen til elektrolytforstyrrelser i denne situation er forbundet med skader på iontransportører, men i modsætning til Bartter og Gitelman syndromer er det ikke af genbestemt oprindelse, men af immunologisk oprindelse.

En almindelig årsag til hypokaliæmi, sammen med de ovenfor beskrevne tilstande, er renal tubulær acidose af den distale (I) og proksimale (II) type. De dominerende kliniske manifestationer af sygdommen er alvorlig hypokaliæmi og metabolisk acidose. Et lignende klinisk billede er også forårsaget af langvarig brug af kulsyreanhydrasehæmmere (acetazolamid).

Hos patienter med kaliumtab under hypertensive tilstande (gruppe B) er hovedårsagen til hypokaliæmi overdreven produktion af mineralokortikoidhormoner, primært aldosteron. Disse patienter udvikler normalt hypokloræmisk metabolisk alkalose. Kombinationen af høje aldosteronkoncentrationer og lav plasma-reninaktivitet observeres ved primær aldosteronisme, som udvikler sig ved adenom, hyperplasi eller karcinom i zona glomerulosa i binyrebarken. Hyperaldosteronisme med høje plasma-reninniveauer påvises normalt ved malign hypertension, renovaskulær hypertension og reninsekreterende tumorer. Hypokaliæmi på baggrund af hypertension med normale plasma-aldosteron- og reninniveauer udvikler sig ved Itsenko-Cushing syndrom.

[ 4 ]

Symptomer hypokaliæmi

Mild hypokaliæmi (plasmakaliumniveau 3-3,5 mEq/L) forårsager sjældent symptomer. Når plasmakaliumniveauet er mindre end 3 mEq/L, udvikles der normalt muskelsvaghed, hvilket kan føre til lammelse og respirationsstop. Andre muskelabnormaliteter omfatter kramper, fascikulationer, paralytisk ileus, hypoventilation, hypotension, tetani og rabdomyolyse. Vedvarende hypokaliæmi kan forringe nyrernes koncentrationsevne og forårsage polyuri med sekundær polydipsi.

De kardiale virkninger af hypokaliæmi er minimale, indtil plasmakalium er < 3 mEq/L. Hypokaliæmi forårsager ST-segmentdepression, T-takdepression og U-takforhøjelse. Ved betydelig hypokaliæmi aftager T-takken gradvist, og U-takken øges. Nogle gange smelter en flad eller opretstående T-tak sammen med en opretstående U-tak, hvilket kan forveksles med et forlænget QT-interval. Hypokaliæmi kan forårsage for tidlige atrielle og ventrikulære kontraktioner, ventrikulære og atrielle takyarytmier og atrioventrikulære blokader af anden eller tredje grad. Sådanne arytmier øges med mere alvorlig hypokaliæmi; ventrikelflimmer kan forekomme. Patienter med underliggende hjertesygdom og/eller som tager digoxin har høj risiko for hjerteledningsforstyrrelser, selv ved mild hypokaliæmi.

Symptomer på hypokaliæmi er som følger:

• skeletmuskulaturskade (muskelsvaghed, træthed, slap lammelse, rabdomyolyse);
• glat muskulaturskade (nedsat motilitet i maven og tyndtarmen);
• skade på hjertemusklen (nedsættelse af T-bølgen, forlængelse af QT-intervallet, forekomst af en udtalt U-bølge, udvidelse af QRS-komplekset og udvikling af atrioventrikulær blokade);
• skade på perifere nerver (paræstesi og stivhed i lemmerne);
• nyreskade med udvikling af polyuri, nokturi (på grund af nedsat koncentrationsevne i nyrerne) og primær polydipsi.

Langvarig udtømning af kaliumdepoter kan forårsage interstitiel nefritis og udvikling af nyresvigt og i nogle tilfælde dannelse af cyster i nyrerne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticering hypokaliæmi

Hypokaliæmi diagnosticeres, når plasma K-niveauet er mindre end 3,5 mEq/L. Hvis årsagen ikke er åbenlys ud fra sygehistorien (f.eks. medicin), er yderligere evaluering nødvendig. Efter at have udelukket acidose og andre årsager til intracellulær K-forskydning måles 24-timers urin K-niveauer. Ved hypokaliæmi er K-sekretionen normalt mindre end 15 mEq/L. Ekstrarenalt K-tab eller nedsat K-indtag fra kosten ses i tilfælde af kronisk uforklarlig hypokaliæmi, når renal K-sekretion er < 15 mEq/L. Sekretion > 15 mEq/L tyder på en renal årsag til K-tab.

Uforklarlig hypokaliæmi med øget renal K-sekretion og hypertension tyder på en aldosteronsecernerende tumor eller Liddles syndrom. Hypokaliæmi med øget renal K-tab og normalt blodtryk tyder på Bartters syndrom, men hypomagnesæmi, okkult opkastning og diuretikamisbrug er også muligt.

[ 8 ]

Behandling hypokaliæmi

Symptomer på hypokaliæmi, bekræftet ved påvisning af lave serumelektrolytniveauer, kræver øjeblikkelig korrektion af elektrolytbalancen, da et fald i serumkalium på 1 mmol/l (i koncentrationsområdet 2-4 mmol/l) svarer til et fald i kroppens samlede reserver på 10%.

Der findes forskellige orale K-præparater. Da de forårsager irritation i mave-tarmkanalen og lejlighedsvis blødning, gives de normalt i opdelte doser. Flydende KCI øger K-niveauerne inden for 1-2 timer, når det gives oralt, men tolereres dårligt ved doser over 25-50 mEq på grund af dets bitre smag. Filmovertrukne KCI-præparater er sikre og tolereres bedre. Gastrointestinal blødning er mindre almindelig med mikroindkapslede præparater. Der findes flere præparater, der indeholder 8-10 mEq pr. kapsel.

Ved svær hypokaliæmi, der ikke responderer på oral behandling, eller hos indlagte patienter i sygdommens aktive fase, bør K-erstatning udføres parenteralt. Da K-opløsninger kan have en irriterende effekt på perifere vener, bør koncentrationen ikke overstige 40 mEq/L. Korrektionshastigheden for hypokaliæmi er begrænset af den periode, hvor K bevæger sig ind i cellerne; normalt bør administrationshastigheden ikke overstige 10 mEq/time.

Ved hypokaliæmi-inducerede arytmier bør intravenøs KCI gives hurtigere, normalt via den centrale vene eller via flere perifere vener samtidigt. KCI 40 mEq/t kan gives, men kun med EKG-monitorering og timelige plasma K-niveauer. Glukoseopløsninger er uønskede, fordi en stigning i plasmainsulinniveauer kan føre til en forbigående forværring af hypokaliæmi.

Ved K-mangel med høje K-plasmakoncentrationer, som set ved diabetisk ketoacidose, udskydes intravenøs K-administration, indtil K-plasmaniveauerne begynder at falde. Selv i tilfælde af alvorlig K-mangel er det normalt ikke nødvendigt at administrere mere end 100-120 mEq K i løbet af 24 timer, medmindre K-tabet fortsætter. I tilfælde af hypokaliæmi og hypomagnesæmi er korrektion af K- og Mg-underskud nødvendig for at undgå fortsat renalt K-tab.

Patienter, der tager diuretika, behøver ikke konstant indtagelse af K. Det er dog nødvendigt at overvåge plasma K-niveauet ved indtagelse af diuretika, især hos patienter med nedsat venstre ventrikelfunktion, der tager digoxin, hos patienter med diabetes mellitus og hos patienter med astma, der får beta-agonister. Triamteren i en dosis på 100 mg oralt én gang dagligt eller spironolacton i en dosis på 25 mg oralt øger ikke udskillelsen af K og kan tages af patienter, der udvikler hypokaliæmi, men som ikke kan afvise at tage diuretika. Hvis hypokaliæmi udvikler sig, er K-erstatning nødvendig. Hvis K-niveauet er mindre end 3 mEq/L, er oral administration af KCI nødvendig. Da et fald i plasma K-niveauet på 1 mEq/L korrelerer med et samlet K-underskud i kroppen på 200-400 mEq, er et indtag på 20-80 mEq/dag nødvendigt i flere dage for at korrigere underskuddet. Når man genoptager fodring efter en længerevarende faste, kan det være nødvendigt at tage K-tilskud i flere uger.

Hypokaliæmi på baggrund af diuretikaindtag og Gitelman syndrom er sjældent udtalt (fra 3 til 3,5 mmol/l), og hos patienter, der ikke behandles med digitalis, fører ovenstående ændringer sjældent til alvorlige komplikationer. På grund af det samtidige tab af kalium i urinen og udtømning af magnesiumreserver, en elektrolyt involveret i funktionen af mange enzymer, der forekommer med deltagelse af adenosintrifosfat (ATP) og dermed deltager i reguleringen af det kardiovaskulære og nervesystem, bør selv en mild grad af hypokaliæmi korrigeres. I disse situationer bør lægens taktik sigte mod at seponere kaliumbesparende diuretika (hvis muligt givet patientens tilstand) eller yderligere ordinere kaliumbesparende diuretika i kombination med administration af kaliumpræparater. En natriumfattig diæt (70-80 mmol/dag) hjælper også med at reducere sværhedsgraden af hypokaliæmi.

I tilfælde af mere alvorlig og dårligt korrigeret hypokaliæmi normaliseres kaliumhomeostasen ved at administrere store doser kaliumchlorid oralt i kombination med kaliumbesparende diuretika (amilorid, triamteren eller spironolacton).

Behandling af hypokaliæmi ved metabolisk alkalose involverer anvendelse af kaliumchlorid, og ved behandling af renal tubulær acidose - kaliumbicarbonat. Intravenøs administration af disse lægemidler er berettiget i tilfælde af alvorlig hypokaliæmi (serumkaliumkoncentration mindre end 2,5 mmol/l og tilstedeværelsen af kliniske tegn på kaliummangel - ændringer i elektrokardiogrammet, muskelsvaghed). De nævnte kaliumpræparater administreres intravenøst i doser, der giver kaliumindtag i en koncentration på 0,7 mmol/kg over 1-2 timer.

I tilfælde af alvorlig hypokaliæmi (serumkalium under 2,0 mmol/l) eller udvikling af arytmi øges dosis af administreret kalium til 80-100 mmol/l. Det skal huskes, at indgivelse af kalium i en perifer vene i en dosis over 60 mmol/l, selv ved en lav administrationshastighed (5-10 mmol/t), er ekstremt smertefuldt. Hvis hurtig intravenøs administration af kalium er nødvendig, kan lårbensvenen anvendes. Ved udvikling af akutte tilstande administreres kaliumopløsninger med en hastighed, der overstiger den beregnede kaliumtabshastighed (fra 20 til 60 mmol/t). Det administrerede kalium fordeles initialt i den ekstracellulære væske og trænger derefter ind i cellen. Intensiv behandling af hypokaliæmi stoppes, når graden af hypokaliæmi ikke længere udgør en trussel mod patientens liv. Dette opnås normalt ved at administrere ca. 15 mmol kalium i løbet af 15 minutter. Derefter genopfyldes kaliummanglen langsommere under konstant overvågning af elektrokardiogrammet og dets niveau i blodserum.