Multiple endokrinopatier af autoimmun karakter

I klinisk praksis opstår de største diagnostiske vanskeligheder ved endokrine sygdomme med symptomer på dysfunktion i flere endokrine kirtler. I de fleste tilfælde manifesterer disse kliniske træk sig i hypothalamus-hypofyseforstyrrelser. Endokrine syndromer er dog kendte, men lidt undersøgte, hvor funktionerne i flere perifere endokrine kirtler primært er nedsat. Den mest almindelige årsag til en sådan patologi er autoimmune læsioner eller tumorer i to eller flere perifere endokrine organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forms

I øjeblikket kendes to primære immun-endokrine syndromer: type I og II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmunt polyglandulært syndrom type I

Autoimmunt polyglandulært syndrom type I (APGSI) er karakteriseret ved den klassiske triade: binyrebarkinsufficiens kombineret med mukokutan candidiasis og hypoparathyroidisme. Sygdommen er familiær, men rammer normalt én generation, de fleste søskende. Den manifesterer sig oftere i barndommen og er kendt som juvenil familiær polyendokrinopati. Årsagen til sygdommen er uklar. Autosomal recessiv arv er mulig.

Den første manifestation af autoimmunt polyglandulært syndrom I er normalt kronisk mukokutan candidiasis, oftest i kombination med hypoparathyroidisme; tegn på binyrebarkinsufficiens optræder senere. Nogle gange går der årtier mellem de første og efterfølgende symptomer på sygdommen hos den samme patient. Den klassiske triade af sygdommen ledsages ofte af patologi i andre organer og systemer. Omkring 2/3 af patienter med autoimmunt polyglandulært syndrom I lider af alopeci, omkring 1/3 - af malabsorptionssyndrom, insufficiens af kønskirtlerne; noget sjældnere har de kronisk aktiv hepatitis, skjoldbruskkirtelsygdom, perniciøs anæmi, og omkring 4% udvikler insulinkrævende diabetes mellitus.

Patienter har ofte antibinyre- og antiparathyroidantistoffer. Mange af dem har overfølsomhed over for alle stoffer, nogle har selektiv overfølsomhed over for svampe, mens candidiasis sjældent observeres hos patienter med autoimmunt polyglandulært syndrom I, der udviklede sig i voksenalderen. Hos voksne ledsager det oftest immunologiske lidelser forårsaget af thymom. Ændringer i T-lymfocytter er også blevet beskrevet hos patienter med autoimmunt polyglandulært syndrom I.

Behandling af binyrebarkinsufficiens og hypoparathyroidisme er beskrevet i de relevante kapitler. Candidiasis behandles ret succesfuldt med ketoconazol, men rehabilitering kræver mindst 1 år. Seponering af lægemidlet og endda reduktion af dosis af ketoconazol fører dog ofte til et tilbagefald af candidiasis.

[ 11 ]

Autoimmunt polyglandulært syndrom type II

Autoimmunt polyglandulært syndrom type II er den mest almindelige variant af autoimmunt polyglandulært syndrom, karakteriseret ved skade på 2 eller flere endokrine organer med udvikling af binyreinsufficiens, hyper- eller primær hypothyroidisme, insulinkrævende diabetes mellitus, primær hypogonadisme, myasteni og steatorrhea. Disse manifestationer ledsages ofte af vitiligo, alopeci og perniciøs anæmi. Årsagerne til autoimmunt polyglandulært syndrom type II er ukendte.

Disse sygdomme afslører dog altid visse immunogenetiske og immunologiske manifestationer relateret til patogenesen af sygdommens hovedkomponenter. Tilsyneladende er dens udløsende faktor den unormale ekspression af antigener fra HLA-systemet på cellemembranerne i de endokrine kirtler. Den HLA-inducerede prædisposition for autoimmunt polyglandulært syndrom realiseres under påvirkning af visse eksterne faktorer.

Alle sygdomme, der forekommer i kombination ved autoimmunt polyglandulært syndrom type II, er primært forbundet med histokompatibilitetsantigenet HLA-B8. Sygdommens arvelighed er ofte forbundet med overgangen fra generation til generation af den fælles haplotype HLA-AI, B8. Selv hos patienter med symptomer på dysfunktion af 1-2 endokrine kirtler kan organspecifikke antistoffer detekteres i blodet, herunder mod antigener fra de organer, der er involveret i den patologiske proces, men dens kliniske manifestationer detekteres ikke.

Mikroskopisk undersøgelse af disse organer afslører massiv lymfoid infiltration med dannelse af lymfoide follikler. Der er en betydelig udskiftning af organparenkym med lymfoidt væv, efterfulgt af fibrose og atrofi af organet. I cirka 3-5% af tilfældene udvikles der ikke autoimmun thyroiditis, men en anden autoimmun patologi i skjoldbruskkirtlen: Graves' sygdom med et klinisk billede af thyreotoksikose og karakteristisk patologi i skjoldbruskkirtlen med mindre lymfoid infiltration. Thyroidstimulerende antistoffer findes i blodet hos disse patienter.

Den mest almindelige variant af autoimmunt polyglandulært syndrom type II er Schmidt syndrom, hvor binyrerne og skjoldbruskkirtlen påvirkes af den autoimmune proces; autoimmun thyroiditis udvikler sig i det. De vigtigste kliniske manifestationer af syndromet er symptomer på kronisk binyrebarkinsufficiens og hypothyroidisme, selvom kirtelfunktionen i nogle tilfælde ikke er nedsat, især i de tidlige stadier af sygdommen.

Hypothyroidisme hos disse patienter kan være latent. Hos 30% af patienterne er syndromet kombineret med insulinkrævende diabetes mellitus, hos 38% påvises antistoffer mod skjoldbruskkirtelmikrosomer, hos 11% - mod thyroglobulin, hos 7% - mod øceller og hos 17% - mod steroidproducerende celler. De anførte antistoffer kan påvises hos patienters slægtninge, selv i fravær af kliniske manifestationer af sygdommen. De kan også have antiparietale antistoffer.

Autoimmunt polyglandulært syndrom II ledsages ofte af synsnerveatrofi, lipodystrofi, autoimmun trombocytopenisk purpura, idiopatisk diabetes insipidus med autoantistoffer mod vasopressinproducerende celler, multipelt endokrin tumorsyndrom, hypofysitis, pseudolymfomer, isoleret ACTH-mangel, hypofysetumorer og sklerødem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering multiple endokrinopatier af autoimmun karakter

For at diagnosticere sygdommen, især hos personer med skade på kun ét endokrin organ, såsom binyrerne, er det nødvendigt at bestemme indholdet af T4 _og TSH i blodet, niveauet af glukose på tom mave; være opmærksom på tilstedeværelsen af tegn på perniciøs anæmi, gonadeinsufficiens og andre endokrine symptomer.

Screening af familier med patienter med autoimmunt polyglandulært syndrom type II udføres blandt familiemedlemmer i alderen 20 til 60 år hvert 3.-5. år; de undersøges for tegn på sygdommen. Derudover bestemmes fastende glukose, antistoffer mod øcellecytoplasma, T4- og TSH-niveauer _i blodet samt niveauet af urinudskillelse af 17-keto- og 17-oxykortikosteroider under basale forhold og under ACTH-testforhold.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling multiple endokrinopatier af autoimmun karakter

Behandling af syndromet er kompleks og drejer sig om behandling af dets bestanddele. Metoderne er beskrevet i de relevante kapitler. Det skal bemærkes, at behandling af binyreinsufficiens med kortikosteroider kan ledsages af en forbedring af funktionelle forstyrrelser forårsaget af autoimmun thyroiditis. Disse træk ved forløbet af kombinerede autoimmune sygdomme i de endokrine organer gør det muligt at differentiere f.eks. Schmidt syndrom fra Addisons sygdom med sekundært fald i skjoldbruskkirtelfunktionen. Det er interessant at bemærke, at i nogle tilfælde af Addisons sygdom af tuberkuløs ætiologi udvikles lymfomatøs thyroiditis i skjoldbruskkirtlen, og derimod påvirkes binyrerne sjældent af den autoimmune proces ved Hashimotos struma.

Det er også nødvendigt at huske, at et fald i insulinbehovet hos patienter med insulinkrævende diabetes mellitus kan være den første manifestation af binyrebarkinsufficiens, selv før manifestationen af elektrolytforstyrrelser og forekomsten af hyperpigmentering. Diabetes mellitus ved autoimmunt polyglandulært syndrom II kræver ofte immunterapi. Bivirkninger er dog også mulige. Således forårsager cyclosporin nefrotoksikose, hepatotoksikose, nedsat hæmoglobinniveau, hirsutisme, gingival hypertrofi og udvikling af lymfomer. Antilymfocytglobulin forårsager anafylaksi, forhøjet kropstemperatur, hududslæt, forbigående, mild trombocytopeni osv. Cytotoksiske midler og azathiaprin bidrager til hæmning af myelopoiesen og udviklingen af maligne neoplasmer.

Polyglandulært defektsyndrom omfatter en kombination som pseudohypoparathyroidisme og isoleret THT-mangel, hvis årsag er uklar; denne sammenhæng er tydeligvis af genetisk oprindelse. En anden kombination af sygdomme (diabetes mellitus og diabetes insipidus, synsnerveatrofi) betragtes som en genetisk anomali med autosomal recessiv arv. Polyglandulær defekt kan udvikle sig ved hæmokromatose, når jernaflejring observeres ikke kun i bugspytkirtlen, leveren, huden, som ved den klassiske version af hæmokromatose, men også i de parenkymatøse celler i skjoldbruskkirtlen og biskjoldbruskkirtlerne, hypofysen og binyrerne.

"Bronze"-diabetes, der ofte observeres ved hæmokromatose, skyldes ikke kun jernaflejring i huden, men også samtidig hypokorticisme. Funktionstab i mange endokrine kirtler kan skyldes læsioner i hypofysen, binyrerne, skjoldbruskkirtlen og andre endokrine organer forårsaget af kæmpecelle-granulomatose af ukendt ætiologi (ikke-tuberkuløs, ikke-sarkoidose, ikke-filitisk). Det udvikler sig oftest hos kvinder i alderen 45-60 år. Processens autoimmune natur kan ikke udelukkes, da lymfoide elementer er en konstant komponent i granulomer.