Eksogen allergisk alveolitis

Eksogen allergisk alveolitis (hypersensitivitetspneumonitis) er en allergisk diffus læsion af alveolerne og det interstitielle væv i lungerne, der udvikler sig under påvirkning af intensiv og langvarig inhalation af antigener fra organisk og uorganisk støv. Diagnosen stilles ved at analysere anamnesedata, fysisk undersøgelse, resultater af radiologiske undersøgelser, bronkoalveolær lavage og histologisk undersøgelse af biopsimateriale. Kortvarig behandling med glukokortikoider ordineres; efterfølgende skal kontakt med antigenet stoppes.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager Eksogen allergisk alveolitis

Mere end 300 antigener er blevet identificeret som årsag til overfølsomhedspneumonitis, selvom otte af disse tegner sig for cirka 75 % af tilfældene. Antigener klassificeres normalt efter type og erhverv; landmandslunge, forårsaget af indånding af høstøv indeholdende termofile actinomyceter, er et klassisk eksempel. Der er betydelige ligheder mellem overfølsomhedspneumonitis og kronisk bronkitis hos landmænd, hvor kronisk bronkitis er meget mere almindelig, er uafhængig af rygning og er forbundet med udskillelse af termofile actinomyceter. De kliniske manifestationer af tilstanden og de diagnostiske fund ligner dem ved overfølsomhedspneumonitis.

Sygdommen eksogen allergisk alveolitis repræsenterer sandsynligvis en type IV-hypersensitivitetsreaktion, hvor gentagen eksponering for antigen hos personer med arvelig prædisposition fører til akut neutrofil og mononukleær alveolitis ledsaget af interstitiel infiltration af lymfocytter og granulomatøs reaktion. Ved længerevarende eksponering udvikles fibrose med udslettelse af bronkiolerne.

Cirkulerende præcipitiner (antistoffer mod antigenet) synes ikke at spille en primær ætiologisk rolle, og en historie med allergisk sygdom (astma eller sæsonbestemte allergier) er ikke en prædisponerende faktor. Rygning forsinker eller forhindrer sandsynligvis udviklingen af sygdommen, måske ved at reducere lungens immunrespons på inhalerede antigener. Rygning kan dog forværre sygdom, der allerede er til stede.

Overfølsomhedspneumonitis (eksogen allergisk alveolitis) skal differentieres fra lignende kliniske tilstande, der har en forskellig patogenese. Organisk støvtoksisk syndrom (pulmonal mykotoksikose, kornfeber) er for eksempel et syndrom med feber, kulderystelser, muskelsmerter og dyspnø, der ikke kræver forudgående sensibilisering og menes at være forårsaget af indånding af mykotoksiner eller andre organiske støvforurenende stoffer. Silo stackers sygdom kan føre til respirationssvigt, akut respiratorisk distresssyndrom (ARDS) og bronchiolitis obliterans eller bronkitis, men er forårsaget af indånding af giftige nitrogenoxider frigivet fra nyligt fermenteret majs eller ensileret lucerne. Erhvervsrelateret astma forårsager udvikling af dyspnø hos personer, der tidligere har været sensibiliseret over for et inhaleret antigen, men andre manifestationer, især tilstedeværelsen af luftvejsobstruktion, deres eosinofile infiltration og forskelle i triggerantigener, gør det muligt at differentiere det fra overfølsomhedspneumonitis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer Eksogen allergisk alveolitis

Overfølsomhedspneumonitis (eksogen allergisk alveolitis) er et syndrom forårsaget af sensibilisering og efterfølgende overfølsomhed over for et eksogent (ofte professionelt) antigen og manifesterer sig ved hoste, åndenød og utilpashed.

Symptomerne på eksogen allergisk alveolitis afhænger af, om debuten er akut, subakut eller kronisk. Kun en lille andel af eksponerede individer udvikler sygdommens karakteristiske symptomer, og i de fleste tilfælde sker dette først inden for et par uger til et par måneder efter eksponeringens og sensibiliseringens begyndelse.

Akut debut af sygdommen forekommer hos tidligere sensibiliserede personer med akut, intens eksponering for antigenet og er karakteriseret ved feber, kulderystelser, hoste, trykken for brystet og dyspnø, der udvikler sig inden for 4 til 8 timer efter eksponering for allergenet. Anoreksi, kvalme og opkastning kan også være til stede. Fysisk undersøgelse afslører takypnø, diffuse fine til mellemboblede inspiratoriske raler og i næsten alle tilfælde fravær af støjende vejrtrækning.

Den kroniske variant forekommer hos personer med kronisk eksponering for lavniveau-antigen (f.eks. fugleejere) og præsenterer sig med dyspnø ved anstrengelse, produktiv hoste, utilpashed og vægttab, der progredierer over måneder til år. Fysisk undersøgelse viser ingen signifikante ændringer; fingerspidsfortykkelse er usædvanlig, og feber er fraværende. I alvorlige tilfælde fører lungefibrose til manifestationer af højre ventrikel og/eller respirationssvigt.

Den subakutte variant af sygdommen ligger mellem de akutte og kroniske varianter og manifesterer sig enten ved hoste, åndenød, utilpashed og anoreksi, der udvikler sig over flere dage til flere uger, eller ved en forværring af kroniske symptomer.

[ 6 ], [ 7 ]

Forms

Der findes akutte, subakutte og kroniske former; alle er karakteriseret ved akut interstitiel inflammation og udvikling af granulomer og fibrose ved længerevarende eksponering.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticering Eksogen allergisk alveolitis

Diagnosen eksogen allergisk alveolitis er baseret på analyse af anamnesedata, fysisk undersøgelse, resultater af radiologiske undersøgelser, lungefunktionstest, mikroskopi af bronkoalveolær lavagevæske og biopsimateriale. Differentialdiagnoserne omfatter lungesygdomme forbundet med miljøfaktorer, sarkoidose, oblitererende bronkiolitis, lungelæsioner ved bindevævssygdomme og andre IBLARB-relaterede sygdomme.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiske kriterier for eksogen allergisk alveolitis

Kendt antigeneksponering:

• Eksponeringshistorik.
• Bekræftelse af tilstedeværelsen af antigen i miljøet ved passende testning.
• Tilstedeværelsen af en øget koncentration af specifik serumudfældende IgG.

Resultater af klinisk undersøgelse, røntgen og lungefunktionstest:

• Karakteristiske kliniske manifestationer (især efter påvisning af antigen).
• Karakteristiske ændringer på røntgenbillede af thorax eller HRCT.
• Patologiske ændringer i lungefunktionen.

Lymfocytose i bronkoalveolær lavagevæske:

• CD4+/CDB+-forhold < 1
• Positivt resultat af lymfocytblasttransformationsreaktionen.

Gentagelse af kliniske manifestationer og ændringer i lungefunktionen under en provokerende test med et påvist antigen:

• Under miljøforhold
• Kontrolleret respons på ekstraheret antigen.

Histologiske forandringer:

• Ikke-kaseerende granulomer.
• Mononukleær celleinfiltrat.

Af central betydning i anamnesen er atypiske tilbagevendende lungebetændelser, der udvikler sig med omtrent lige store tidsintervaller; udvikling af sygdommens manifestationer efter et jobskifte eller en flytning til et nyt bopæl; langvarig kontakt med et varmt bad, sauna, swimmingpool eller andre kilder til stillestående vand derhjemme eller andre steder; tilstedeværelsen af fugle som kæledyr; samt forværring og forsvinden af symptomer med henholdsvis oprettelse og eliminering af visse tilstande.

Undersøgelse er ofte ikke diagnostisk, selvom unormale lungelyde og klumpen i fingerspidserne kan være til stede.
Billeddiagnostiske undersøgelser er normalt forbeholdt patienter med en karakteristisk sygehistorie og kliniske træk. Røntgen af thorax er hverken sensitiv eller specifik til diagnose og er ofte normal i de akutte og subakutte former af sygdommen. Øgede markeringer eller fokale uklarheder kan ses i nærvær af kliniske træk. I sygdommens kroniske stadium er det mere sandsynligt, at øgede markeringer eller fokale uklarheder i de øvre lunger ses, sammen med nedsat lungevolumen og bikagedannelse svarende til det, der ses ved idiopatisk lungefibrose. Abnormiteter er meget mere almindelige på CT med høj opløsning (HRCT), som betragtes som standarden for evaluering af parenkymale ændringer ved overfølsomhedspneumonitis. Det mest almindelige HRCT-fund er tilstedeværelsen af flere, dårligt definerede centrilobulære mikronoduler. Disse mikronoduler kan være til stede hos patienter med akut, subakut og kronisk sygdom og er i den relevante kliniske kontekst stærkt tydende på overfølsomhedspneumonitis. Lejlighedsvis er matglasuklarheder det dominerende eller eneste fund. Disse opaciteter er normalt diffuse, men skåner lejlighedsvis de perifere dele af de sekundære lobuli. Fokale områder med øget intensitet, svarende til dem, der ses ved bronchiolitis obliterans, kan være det primære fund hos nogle patienter (f.eks. mosaisk hyperdensitet med luftindfangning på ekspiratorisk HRCT). Kronisk hypersensitivitetspneumonitis har træk ved lungefibrose (f.eks. nedsat lobærvolumen, lineære opaciteter, øgede lungemarkeringer eller honeycombing). Nogle ikke-rygere med kronisk hypersensitivitetspneumonitis har tegn på øvre lapemfysem. Forstørrelse af mediastinale lymfeknuder er sjælden og hjælper med at differentiere hypersensitivitetspneumonitis fra sarkoidose.

Lungefunktionstest bør udføres i alle tilfælde af mistanke om overfølsomhedspneumonitis. Eksogen allergisk alveolitis kan forårsage obstruktiv, restriktiv eller blandede forandringer. Sygdommens terminale fase ledsages normalt af restriktive forandringer (reduceret lungevolumen), nedsat diffusionskapacitet for kulilte (DI_CO) og hypoxæmi. Luftvejsobstruktion er usædvanlig ved akut sygdom, men kan udvikle sig i dens kroniske variant.

Fund ved bronkoalveolær lavage er sjældent specifikke for diagnosen, men er ofte en del af den diagnostiske udredning ved kroniske respiratoriske manifestationer og unormal lungefunktion. Tilstedeværelsen af lymfocytose i lavagevæsken (>60%) med et CD4+/CD8+-forhold <1,0 er karakteristisk for sygdommen; derimod er lymfocytose med en overvægt af CD4+ (forhold >1,0) mere karakteristisk for sarkoidose. Andre ændringer kan omfatte tilstedeværelsen af mastceller i mængder større end 1% af det samlede celletal (efter en akut episode af sygdommen) og en stigning i neutrofiler og eosinofiler.

Lungebiopsi udføres, når ikke-invasive undersøgelser ikke er tilstrækkelige til at give information. Transbronkial biopsi udført under bronkoskopi er tilstrækkelig, når flere prøver kan udtages fra forskellige områder af læsionen, som derefter undersøges histologisk. De påviste ændringer kan variere, men omfatter lymfocytisk alveolitis, ikke-kaseerende granulomer og granulomatose. Interstitiel fibrose kan detekteres, men er normalt mild, og der er ingen ændringer på radiografi.

Yderligere tests er indiceret, når yderligere information er nødvendig for at stille diagnosen eller for at fastslå andre årsager til IBLAR. Cirkulerende præcipitiner (specifikke præcipiterende antistoffer mod det mistænkte antigen) er formodentlig nyttige, men er hverken følsomme eller specifikke og har derfor ingen diagnostisk værdi. Identifikation af det specifikke præcipiterende antigen kan kræve detaljeret aerobiologisk og/eller mikrobiologisk undersøgelse foretaget af arbejdshygiejniker, men styres normalt af kendte kilder til det pågældende antigen (f.eks. Bacillus subtilis i fremstilling af vaskemidler). Hudtest er uden værdi, og eosinofili er fraværende. Tests af diagnostisk værdi ved andre sygdomme omfatter serologiske og mikrobiologiske tests (ved ornitose og andre lungebetændelser) og autoantistoftests (ved systemiske sygdomme og vaskulitis). Et øget antal eosinofiler kan indikere kronisk eosinofil lungebetændelse, og en stigning i lymfeknuder i lungernes rødder og paratrakeale lymfeknuder er mere karakteristisk for sarkoidose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling Eksogen allergisk alveolitis

Behandling af eksogen allergisk alveolitis foregår med glukokortikoider, normalt prednisolon (60 mg én gang dagligt i 1 til 2 uger; derefter gradvist reduceret til 20 mg én gang dagligt i de næste 2 til 4 uger; derefter reduceret med 2,5 mg om ugen, indtil lægemidlet er helt seponeret). Denne behandling kan stoppe de indledende manifestationer af sygdommen, men påvirker sandsynligvis ikke de langsigtede resultater.

Den vigtigste komponent i langvarig behandling er at undgå eksponering for antigenet. Fuldstændige ændringer i livsstil og arbejde er dog sjældent mulige i marken, især for landmænd og andre arbejdere. I dette tilfælde anvendes støvkontrolforanstaltninger (f.eks. forfugtning af kompost før håndtering), luftfiltre og ansigtsmasker. Svampemidler kan bruges til at forhindre spredning af antigenproducerende organismer (f.eks. i hø eller sukkerroer), men den langsigtede sikkerhed ved denne tilgang er ikke blevet fastslået. Grundig rengøring af befugtningsventilationssystemer, fjernelse af fugtige tæpper og opretholdelse af lav luftfugtighed er også effektive i nogle tilfælde. Patienter bør dog informeres om, at disse foranstaltninger muligvis ikke er effektive, hvis eksponeringen for antigenet fortsætter.

Vejrudsigt

Patologiske forandringer er fuldstændig reversible, hvis sygdommen eksogen allergisk alveolitis opdages tidligt, og antigenet elimineres. Akut sygdom forsvinder spontant ved fjernelse af antigenet; symptomer på eksogen allergisk alveolitis aftager normalt inden for få timer. Kronisk sygdom har en mindre gunstig prognose: udvikling af fibrose gør eksogen allergisk alveolitis irreversibel, selvom den stabiliserer sig ved ophør af kontakt med det skadelige stof.

[ 18 ]