Karbunkel i nyren

Renal karbunkel er en purulent-nekrotisk læsion med dannelsen af et begrænset infiltrat i nyrebarken.

Forekomsten af renal carbuncle er steget markant i de senere år.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager Karbunkel i nyren

Renal karbunkel er enten en form for purulent pyelonefritis eller opstår som følge af hæmatogen penetration af infektion i nyrebarken i nærvær af eventuelle purulente foci i kroppen. Renal karbunkel forudgås ofte af sygdomme i de øvre luftveje, pustulære hudlæsioner, furunkulose, karbunkel, panaritium, mastitis, peritonsillær absces osv. Når nyrerne er påvirket, glemmer patienterne ofte det primære purulente fokus. Sunde nyrer er normalt involveret i processen. Karbunkel kan forekomme på grund af nedsat urinpassage på grund af obstruktion af urinlederen af en sten, blærekræft og urethrakræft, prostataadenom, graviditet, urethrastriktur. Æggestok- og livmoderkræft.

Der er forskellige mekanismer til dannelse af en renal carbuncle:

• en septisk embolus trænger ind i nyrearterien, hvilket forårsager et septisk nyreinfarkt og karbunkel;
• en gren af nyrearterien er muligvis ikke fuldstændigt okkluderet af en embolus, men hvori en yderligere spredende infektion udvikler sig;
• Infektionen er lokaliseret på ét sted, hvorfra den spreder sig til nyrevævet, hvilket forårsager nekrose og suppuration.

Derfor er en stor mikrobiel embolus, der blokerer et stort nyrekar, ikke nødvendig for at danne en karbunkel. En inflammatorisk proces opstår i området omkring det berørte område, med dannelsen af en granulationsbeskyttende kam. Infiltratet strækker sig til området omkring bægerbladene eller nyrebækkenet. Reaktivt ødem udvikles i det perirenale væv, efterfulgt af purulent inflammation, ofte med dannelsen af en paranephrisk absces. Betændelsen smelter muligvis ikke i lang tid, hvilket resulterer i, at nyrevævet, der er dødt på grund af et omfattende infarkt med infiltration omkring omkredsen, mættes med pus. Det samme billede udvikler sig som ved en karbunkel i huden. Dette er, hvad der gav Israel (1881) grundlaget for at kalde den beskrevne læsion en nyrekarbunkel. En nyrekarbunkel har forskellige størrelser - fra et linsekorn til et hønseæg.

De mest almindelige patogener af nyrekarbunkler er gramnegative (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) og blandet flora. Efter at det inficerede indhold af de snoede tubuli af anden orden har trængt ind i nyrens bindevæv, begynder inflammation i det interstitielle væv. Processen er af udtalt fokal karakter. Leukocytinfiltrater og dannelsen af leukocyt-"muffer" omkring de opsamlende tubuli kan ses i nyrens bindevæv. Et stort antal mikroorganismer bestemmes i tubulernes lumen og glomerulikapslerne, hvilket indikerer vedvarende aggression. Med rettidig hjælp kan den inflammatoriske proces aftage. Hvis inflammationen ikke behandles, opstår der inflammatorisk infiltration af væggene i de intraorganale arterier, der passerer gennem inflammationsfokus, og elastophyrose opstår, hvilket forårsager trombose af arteriolerne med fuldstændig ophør af blodgennemstrømningen. Som følge heraf er det område af nyren, der forsynes af den berørte arterie, udsat for akut iskæmi, endda til infarkt.

Ved normalt forløb af akut pyelonefritis krymper det iskæmiske (nekrotiske) område, og et af de retraktile ar optræder i nyreparenkym.

Imidlertid er et andet forløb muligt, der fører direkte til udvikling af en nyrekarbunkel. På dette stadie forekommer superinfektion af det iskæmiske (nekrotiske) område af nyren. Bakterier, der er kommet ind i nekrotisk eller skarpt iskæmisk væv, får gunstige betingelser for reproduktion.

Begyndelsen af den purulent-nekrotiske proces fører til dannelsen af en kegleformet (gentagelse af strukturen af den iskæmiske zone i nyren), afgrænset fra det omgivende nyrevævsområde med purulent-nekrotisk henfald af karbunkelen.

I ætiologien af karbunkel tillægges de forårsagende agenser for nekrotiserende inflammation stor betydning. Ved at trænge ind i skarpt iskæmisk væv forårsager Proteus og Pseudomonas aeruginosa dets endelige purulente-nekrotiske henfald.

Ifølge litteraturdata er nyrekarbunkel lokaliseret dobbelt så ofte i højre side (primært i det øvre segment). Den inflammatoriske proces udvikler sig hos 95% af patienterne i den ene nyre, men kan også være bilateral. Nogle gange findes flere karbunkeler i den ene nyre.

Hos 84% af patienterne forekommer renal karbunkel på baggrund af forskellige samtidige sygdomme, der svækker kroppens forsvar (diabetes mellitus, koronar hjertesygdom (CHD), kardiosklerose, udbredt åreforkalkning, kronisk kolecystopankreatitis, kronisk betændelse i de indre kønsorganer hos kvinder osv.)

Kombinationen af renal karbunkel og apostematøs pyelonefritis observeres hos 38% af patienterne.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer Karbunkel i nyren

Sygdommen kan forløbe latent og hurtigt med typiske symptomer på en nyrekarbunkel. De mest konstante symptomer på en nyrekarbunkel er kulderystelser, høj kropstemperatur, kvalme, opkastning, træthed og appetitløshed. Udtalte lokale symptomer optræder tidligt: dumpe, ømme smerter i lænderegionen, ømhed ved palpation, et positivt Pasternatskys tegn, ofte en forstørret nyre. Symptomer på en nyrekarbunkel afhænger af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces, dens lokalisering, sygdommens stadium, komplikationer i urinvejene, nyrefunktionen og tilstedeværelsen af samtidige sygdomme. Hvis karbunkelen er i det øvre segment af nyren, kan infektionen sprede sig gennem lymfekanalerne og bevæge sig til pleura.

Irritation af den bageste del af parietalperitoneum ledsages af tegn, der kan simulere det kliniske billede af akut abdomen. Hvis karbunkel er lokaliseret i det øvre segment af nyren, kan det inflammatoriske infiltrat sprede sig til binyrerne og forårsage adrenal hypofunktionssyndrom. Smerter, spændinger og hævelse i lænderegionen er sene tegn på sygdommen. Alle patienter har et forhøjet antal hvide blodlegemer (10-20x109/l). Hos patienter med primær karbunkel er urinen steril i de tidlige stadier af sygdommen. Moderat pyuri optræder senere. Typiske symptomer på renal karbunkel er sjældne. Slettede og atypiske former for renal karbunkel forekommer uden hypertermi og smerter; uden ændringer i hæmogrammet eller med ændringer, der ikke er karakteristiske for akutte inflammatoriske processer; uden ændringer i urinens sammensætning eller med atypiske lidelser; med en prævalens af symptomer på generelle lidelser og tidligere sygdomme eller tilstande. Hos mange patienter forekommer renal karbunkel under forskellige masker: kardiovaskulære, abdominale, gastrointestinale, pulmonale, neuropsykomorfe, nefro- og hepatopatiske, tromboemboliske sygdomme.

Ved nyrekarbunkel, som udvikler sig afhængigt af typen af hjerte-kar-sygdomme, træder symptomer på skade på det kardiovaskulære system i forgrunden. Således er en generel tendens til takykardi og arteriel hypotension mulig, og der er en stigning i arterielt tryk og bradykardi. Symptomer på akut myokarddystrofi og højre ventrikel svigt udtrykkes.

Der er fokale forstyrrelser i myokardiets blodforsyning, intrakardial ledning, og perifert ødem af kredsløbstypen er muligt. Dette observeres hovedsageligt hos ældre og senile personer. De indlægges normalt på terapeutiske eller kardiologiske afdelinger med en diagnose af "akut hjertesvigt", "myokardieinfarkt" osv. Ofte stilles den endelige diagnose først under en obduktion.

Patienter med "abdominale" kliniske manifestationer klager hovedsageligt over akutte diffuse eller lokaliserede mavesmerter. Opkastning er almindelig, og der er peritoneale symptomer. Ofte indlægges sådanne patienter først på almindelige kirurgiske afdelinger.

Hos patienter med gastrointestinale manifestationer begynder sygdommen nyrekarbunkel med smerter i den epigastriske region. Hyppig smertefuld afføring observeres, ledsaget af kvalme og opkastning. Afføringen indeholder blod og slim. Sådanne patienter indlægges ofte på infektionsmedicinske afdelinger med en diagnose af "akut dysenteri".

Ved sen diagnose og utilstrækkelig behandling observeres ofte lungebetændelse, lungeinsufficiens og lungeødem som følge af hæmatogen toksisk-septisk lungeskade. Nogle gange kan lungesymptomer få uafhængig betydning, hvilket forårsager forkert diagnose og behandlingstaktik.

Neuropsykomorfe symptomer er mulige. Hos sådanne patienter dominerer symptomer på motorisk excitation, delirium, toniske og kloniske anfald samt symptomer på hjernestammelidelser. Kun en kvalificeret analyse af neurologiske symptomer giver os mulighed for at fastslå deres sekundære (forgiftnings) oprindelse.

Nogle gange, med svage lokale symptomer og uden ændringer i urinens sammensætning, træder symptomer på alvorlig leverskade i forgrunden - akut gulsot, forstørret lever. Alvorlig toksisk-septisk leverskade observeres hos ældre og svækkede patienter med multiple og bilaterale nyrekarbunkler. Hos dem træder nogle gange symptomer på akut nyresvigt eller hepatorenal svigt i forgrunden.

Nogle gange forekommer septisk tromboemboli i lungearterien eller hjernen. Normalt dør disse patienter. Renal karbunkel findes kun ved obduktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticering Karbunkel i nyren

Diagnosen af renal karbunkel er vanskelig, da der ikke er nogen patognomoniske kliniske tegn. I de fleste tilfælde stilles diagnosen formodentlig baseret på sygdommens akutte, septiske debut, tilstedeværelsen af lokale smerter samt røntgen- og ultralydsdata.

Ofte diagnosticeres patienter initialt med bronkopneumoni, nyretumor, kolecystitis, pancreatitis, blindtarmsbetændelse, urolithiasis, pyonephrose, akut pyelonefritis. I tilfælde af en enkelt primær nyrekarbunkel er urinen normal, eller der findes ændringer i den, der er almindelige for akutte inflammatoriske processer i urinvejene (proteinuri, leukocyturi, bakteriuri, mikrohæmaturi). Ændringer i blodet, der er karakteristiske for en uspecifik inflammatorisk proces, observeres - høj leukocytose, øget ESR, hypokrom anæmi, hypoproteinæmi. Diagnosen lettes ved at bylden forbindes med nyrebækkenet og -bækkenet, da dette forårsager massiv leukocyturi.

De største vanskeligheder observeres i de tilfælde, hvor abscessen er placeret i nyrebarken, og den øvre urinvejs patens ikke er forringet.

De mest objektive diagnostiske metoder anses for at være radionuklidscanning af nyrerne, ultralyd og CT.

På et generelt røntgenbillede kan man se en forøgelse af størrelsen på et af nyresegmenterne, forsvinden af lændemuskelkonturen på den berørte side og skygger af urinsten. Indirekte tegn omfatter et fald i diafragmas respiratoriske udsving og undertiden effusion i sinus diafragma.

Udskillelsesurografi afslører nedsat funktion af den tilsvarende nyre hos 6% af patienterne. Deformation og indsnævring af nyrebækkenet er synlig, og hos nogle patienter forskydning og sletning af bægernes kontur. Nogle gange afsløres tegn, der er karakteristiske for en nyretumor, på et røntgenbillede. På CT-scanninger fremstår en nyrekarbunkel som et område med samme densitet som det omgivende væv eller med øget gennemsigtighed. På en spiral-CT-scanning med kontrastmiddel bestemmes områder med heterogen struktur, hvor der ikke er ophobning af kontrastmiddel, omgivet af en rand med øget densitet langs periferien. Ved ultralydsscanning skelnes følgende tegn på en nyrekarbunkel:

• stigning i tykkelsen af det kortikale lag i området for karbunkeldannelse;
• ujævnheder og udbuling af nyrekonturen på stedet for dannelse af karbunkel;
• fortykkelse af væggene i nyrebækkenet, cortex og medulla;
• nedsat nyreekskursion.

Dopplerografi afslører en betydelig udtømning af det vaskulære mønster i læsionen eller en avaskulær zone omkring den dannes karbunkel.

Renal karbunkel skal differentieres fra infektiøse processer. Tumorer i nyreparenkym, suppurerende, solitær nyrecyste, akut kolecystitis, subdiafragmatisk absces, pankreatitis, nyretuberkulose. I uklare situationer hjælper CT af nyrerne med at udføre differentialdiagnostik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling Karbunkel i nyren

[ 13 ]

Kirurgisk behandling af nyrekarbunkel

En akut operation er indiceret. Den begynder med lumbotomi, frigørelse og undersøgelse af nyren. Det kirurgiske indgreb afhænger af arten af de patologiske forandringer, patientens generelle tilstand og funktionen af den modsatte nyre. Hos de fleste patienter åbnes og drænes karbunkelen. Karbunkelområdet skæres over med et krydsformet snit, indtil der kommer frisk blod til syne i sårets dybde. I tilfælde af ødelæggelse af et stort område af nyren eller flere læsioner udføres en nefrektomi.

Intensiv antibakteriel behandling af nyrekarbunkel som en uafhængig metode kan kun anbefales i sygdommens indledende fase under aktiv observation af en urolog.

En metode til kombineret brug af antibakteriel terapi med indførelsen af kryopræcipitat er blevet udviklet. Dens indførelse fremmer en stigning i koncentrationen af fibronektin i blodet, hvilket igen fører til genoprettelse af blodgennemstrømningen i den iskæmiske zone, penetration af antibakterielle midler i inflammationsfokus og gradvis reversering af den inflammatoriske proces i nyrerne.

Denne behandlingsmetode hos patienter med karbunkel giver mulighed for at opnå positive kliniske resultater hos 84,1%. Ifølge ultralydsdata genoprettes blodgennemstrømningen i karbunkelområdet, og tegn på renal iskæmi forsvinder.

[ 14 ], [ 15 ]

Forebyggelse

Renal karbunkel kan forebygges, hvis akut pyelonefritis og purulent-inflammatoriske processer på forskellige lokalisationer behandles hurtigt og tilstrækkeligt. Hos patienter med en enkelt karbunkel og upåvirket urodynamik er prognosen gunstig ved rettidig kirurgisk indgriben. Efter operationen har patienter brug for observation på apoteket.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]