Nyreabsces

En nyreabces er en begrænset betændelse med smeltning af nyrevævet og dannelsen af et purulent hulrum omgivet af en granulationsryg, der adskiller det purulente fokus fra det omgivende sunde væv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager nyreabsces

En nyreabces kan også være en konsekvens af sammenvoksning af pustler ved apostematøs pyelonefritis, abscesdannelse af en karbunkel. En nyreabces kan være en direkte konsekvens af en sten i bækkenet eller urinlederen eller dannes efter operation på nyrevævet for urolithiasis. I dette tilfælde bemærkes et alvorligt postoperativt forløb og dannelsen af en urinfistel. A. Ya. Pytel et al. (1970) fremhæver især en absces, der udvikler sig ved urinogen (ascendende) pyelonefritis. I dette tilfælde trænger patogenet ind i nyren gennem nyrepapillen. I nogle tilfælde er processen begrænset til papillerne, mens den i andre spreder sig til andre væv og danner en stor, isoleret absces, der involverer det tilstødende perirenale væv. Ved en sådan absces findes klumper af sekvestreret nyrevæv blandt ophobningen af pus.

I nogle tilfælde, når bylden er placeret i det øvre eller nedre segment af nyren, kan der forekomme binding af et stort område af nyreparenkym. Der er beskrevet tilfælde af bylddannelse efter et stiksår i nyren. Såkaldte metastatiske nyrebylder observeres også, som opstår, når infektionen introduceres fra ekstrarenale inflammationsfokus. Infektionskilden er oftest lokaliseret i lungerne (destruktiv lungebetændelse) eller hjertet (septisk endokarditis). Nyrebylder er sjældent multiple og bilaterale.

Den resulterende byld i nyrebarken kan åbne sig gennem nyrekapslen ind i det perirenale væv og danne en paranephrisk byld. Nogle gange bryder den igennem til det calyceale-bækkensystem og tømmes gennem urinvejene. I nogle tilfælde spredes bylden ud i den frie bughule eller bliver kronisk og simulerer en nyretumor.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer nyreabsces

Symptomer på en nyreabces kan ligne dem, der er karakteristiske for akut pyelonefritis, hvilket komplicerer rettidig diagnose. Før operationen stilles den korrekte diagnose kun hos 28-36% af patienterne. Hvis urinvejene er farefulde, begynder sygdommen akut med en kraftig stigning i kropstemperaturen og smerter i lænden. Pulsen og vejrtrækningen bliver hyppigere. Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende eller moderat.

Når urinpassagen forstyrres, udvikles et billede af en akut purulent-inflammatorisk proces i nyrerne: hektisk kropstemperatur, forbløffende kulderystelser, hyppig puls og vejrtrækning, svaghed, utilpashed, hovedpine, tørst, opkastning, ofte hysteri i sclera, adynami, smerter i nyreområdet.

Ved bilaterale nyreabscesser dominerer symptomer på alvorlig septisk forgiftning og nyre- og leversvigt.

Ved en enkeltstående absces er ændringer i urinen ofte fraværende. Ved urinvejsåbning observeres leukocytose med neutrofil forskydning af blodformlen til venstre, øget ESR, ved urinforstyrrelser observeres hyperleukocytose af blod, svær anæmi, hypoproteinæmi. Der er ingen ændringer i urinen. Moderat proteinuri, mikrohæmaturi, bakteriuri og leukocyturi observeres (ved absces, der trænger ind i nyrebækkenet). Ved objektiv undersøgelse palperes en forstørret, smertefuld nyre. Pasternatskys symptom er positivt. Ved abscesplacering på nyrens forreste overflade og spredning til parietal peritoneum kan symptomer på peritoneal irritation være positive. Yderligere undersøgelsesmetoder omfatter surveyurografi, ekskretionsurografi, ultralyd, CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticering nyreabsces

Et generelt urogram kan afsløre en krumning af rygsøjlen mod den patologiske proces og fraværet af lændemuskelskyggen på samme side samt en forstørret nyre. Nogle gange observeres en udbuling af dens ydre kontur i området for abscessens lokalisering. Udskillelsesurogrammer afslører et fald i nyrens udskillelsesfunktion, kompression af nyrebækkenet eller bægrene, deres amputation og begrænset mobilitet af nyrerne på højdepunktet af indånding og efter udånding. CT er mere informativ og afslører en nyreabces som en zone med nedsat ophobning af kontrastmiddel i nyreparenkym i form af enkelte eller flere henfaldskaviteter, der smelter sammen til store abscesser. Abcessen har udseendet af en afrundet formation med øget transparens med en dæmpningskoefficient på 0 til 30 HU. En kontrolundersøgelse afslører en klar afgrænsning af destruktionsfokus fra nyreparenkym.

Når pus bryder igennem i nyrebækkenet, er et hulrum fyldt med RVC synligt på urogrammet. Dynamiske scintigrammer afslører en avaskulær, rumoptagende læsion i abscesområdet.

CT gør det muligt ikke blot at detektere intrarenale eller perirenale væskeophobninger, men også tilstedeværelsen af gas i byldhulrummet. Denne metode kan også bruges til at bestemme smittespredningsruter til det omgivende væv. Disse data kan være nyttige til valg af kirurgisk adgang og bestemmelse af omfanget af det kirurgiske indgreb.

En ultralydsscanning af nyrerne afslører følgende tegn på en nyreabces:

• hypoekkoiske foci i parenkymet med størrelser fra 10 til 15 mm og derover;
• ujævnhed og udbuling af nyrens ydre kontur på abscessens sted;
• signifikant reduktion i nyreekskursion;
• nedsat ekogenicitet af parenkymet.

Dopplerogrammer viser intet vaskulært mønster i abscesområdet.

Det kliniske billede af metastatiske nyreabscesser er ofte domineret af symptomer på alvorlig ekstrarenal inflammatorisk proces (septisk endokarditis, lungebetændelse, osteomyelitis osv.). Grundlaget for aktiv søgning efter metastatiske nyreabscesser bør være en "umotiveret" forværring af patientens generelle tilstand.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling nyreabsces

Behandling af en nyreabces er kirurgisk. Akut kirurgi er indiceret. Behandling af en nyreabces består af dekapsulering af nyren, åbning af bylden, behandling af det purulente hulrum med en antiseptisk opløsning, bred dræning af dette hulrum og det retroperitoneale rum. Abcessen er oftest placeret direkte under nyrens egen kapsel og er tydeligt synlig. Ved lokalisering i dybe lag bemærkes udbulende væv. Som regel er formationen blød, fluktuerer, og ved palpation mærkes det, at den har et hulrum med væske.

Punkturer og aspiration af pus hjælper med at stille den korrekte diagnose. Absessens indhold sendes til bakteriologisk undersøgelse og bestemmelse af mikroorganismers følsomhed over for antibiotika. Absessen åbnes med et bredt snit. Hvis urinudgangen fra nyrerne forstyrres, afsluttes operationen med en nefrostomi. Intensiv antibakteriel og afgiftningsbehandling fortsættes i den postoperative periode. I de senere år er perkutan punktur med tømning af indholdet, installation af dræn og efterfølgende vask af byldhulrummet med antiseptiske midler blevet foreslået til behandling af nyreabces. I tilfælde af bilateral nyreskade udføres operationen på begge sider.

Metastatiske nyreabcesser skal også fjernes.

Forebyggelse

Nyreabces kan forebygges, hvis konservativ og kirurgisk behandling af patienter med akut pyelonefritis udføres rettidigt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vejrudsigt

Prognosen for konservativ behandling af nyreabces er ugunstig, da 75% af tilfældene er dødelige. Med rettidig kirurgisk indgriben kommer patienterne sig normalt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]