Arvelig sfærocytose (Minkowski-Schoffar's sygdom)

Arvelig sfærocytose (Minkowski-Schoffar's sygdom) er hæmolytisk anæmi, som er baseret på strukturelle eller funktionelle lidelser af membranproteiner, som fortsætter med intracellulær hæmolyse.

Den tyske terapeut O. Minkowski (1900) var den første til at beskrive familielemolytisk anæmi; MA Schoffar (1907), en fransk terapeut, fandt hos patienter et fald i erytrocytresistens og den tilhørende stigning i hæmolyse.

Sygdommen er allestedsnærværende, med en frekvens på 1: 5 000 i befolkningen. Overført af autosomal dominant type; omkring 25% af tilfældene er sporadiske, forårsaget af fremkomsten af en ny mutation.

Det er mere almindeligt i indbyggerne i Nordeuropa, hvor forekomsten af sygdommen er 1 pr. 5000 population.

En autosomal dominant type arv forekommer i omkring 75% af tilfældene. I patientens familiemedlemmer kan sværhedsgraden af anæmi og graden af sfærocytose variere. I 25% af tilfældene er der ingen familiehistorie. I nogle patienter er ændringer i laboratorieparametre minimal, hvilket tyder på en autosomal recessiv type arv, og de resterende tilfælde er resultatet af spontane mutationer.

[1], [2]

Hvordan udvikler Minkowski-Schoffar sygdommen?

Det er forbundet med den arvelige defekt af erythrocytemembranen som et underskud på visse strukturelle proteiner (spektrin, ankirin, actin). Disse proteiner tjener til at opretholde biconcaveformen af erythrocytter og på samme tid tillade dem at deformere, når de passerer gennem smalle kapillærer. Tildele isoleret spektrin delvis mangel, kombineret mangel på spektrin og ankyrin (30-60% af tilfældene), delvis mangel af proteinet bånd 3 (15-40% af tilfældene), proteinunderskud 4,2 og andre mindre væsentlige proteiner. Mangel på disse proteiner fører til destabilisering af lipidstrukturen af erythrocytemembranen, arbejdet i natrium-kaliummembranpumpen forstyrres. Øger permeabiliteten af erythrocyt for natriumioner. Når man kommer ind i buret, trækker natrium vand bag den. Hævelse, erythrocyten erhverver en sfærisk form - den mest energisk gunstige. I dette tilfælde falder den i diameter, men dens tykkelse stiger. Sådan ændret grundet erythrocytmembran struktur ikke er i stand til at transformere passagen af små rum mezhsinusoidalnyh milt hvor reduceret koncentration af glucose og cholesterol, hvilket bidrager til en endnu større hævelse erythrocyt. Denne passage ledsages af en losning af lipidstrukturer. Erythrocyten bliver stadig mere defekt og lille. En sådan erytrocyt opfattes af miltfakrofager som fremmede, fanget og ødelagt. Således forekommer intracellulær hæmolyse. Levetid af røde blodlegemer er kraftigt reduceret (op til 12-14 dage) som følge af deres stærke slid, da det tager mere energi til at fjerne natrium ion-celler i overflod kommer ind i cellen. Kompenserende i knoglemarven er øget erythroloose. Fordi hæmolyse i blodet øger antallet af indirekte bilirubin, men dens kraftige stigning forekommer ikke, fordi leveren øger sin funktionelle aktivitet: forøger dannelsen af direkte-bilirubin, hvilket resulterer i forøger dens koncentration i galden og galdegangene i indholdet. I dette tilfælde danner ofte bilirubinsten i galdeblæren og kanalerne - udvikler kolelithiasis. Som følge heraf kan mekanisk gulsot forekomme: mængden af sterocilinogen og indholdet af urobilin øges. Efter en alder af 10 år forekommer der galdeblærers sten hos halvdelen af patienterne, som ikke har gennemgået splenektomi.

Patogenese af arvelig sfærocytose (Minkowski-Schoffar-sygdom)

Symptomer på Minkowski-Schoffar sygdom

Sværhedsgraden og mangfoldighed af det kliniske billede på grund af udsigt strukturelt protein er fraværende fra de røde blodlegemer membran (og spektrin svigt kæde nedarvet i en autosomal dominant måde og er mild, og den beta-kæden af svigt er en alvorlig sygdom, en arvelig autosomal recessiv). I halvdelen af tilfældene arvelig spherocytosis fremgår allerede i den neonatale periode, efterligner billede af hæmolytisk sygdom hos nyfødte eller langvarig hyperbilirubinæmi konjugering. Det kliniske billede af hæmolytisk krise består af en triade af symptomer: lunger, gulsot, splenomegali. Kriser kan udløses af smitsomme sygdomme, idet der tages en række medikamenter, men kan være spontane. I samtaleperioden klager patienterne ikke, men den forstørrede milt er altid håndgribelig. Den tungere strømmer sygdommen, de mere klart defineret udtrykkes fendtipicheskie funktioner, nemlig: tårn kranium gotisk gane, bred bro, lange afstande mellem tænderne. Disse ændringer i knoglevæv er forbundet med kompenserende knoglemarvshyperplasi (erythroid spire) og som følge heraf osteoporose af flade knogler. Afhængig af sværhedsgraden af arvelig spherocytose kan sværhedsgraden af kliniske symptomer være forskellige. Nogle gange kan gulsot være det eneste symptom, som en patient konsulterer en læge. Det er for disse personer, at det velkendte udtryk for M.A. Shoffara: "De er mere gysede end syge." Ud over typiske klassiske tegn på sygdom er former for arvelig spherocytosis, hæmolytisk anæmi, når der kan så godt kompenseret, patienten lærer om sygdommen kun under undersøgelsen.

Symptomer på arvelig spherocytose (Minkowski-Schoffar sygdom)

Komplikationer af Minkowski-Schoffar sygdom

Den mest almindelige komplikation i arvelig sfærocytose er udviklingen af cholelithiasis på grund af bilirubinmetabolisme. Ofte er den hæmolytiske krise udviklingen af mekanisk gulsot i kolelithiasis. I nærvær af sten i galdeblæren er kolecystektomi med splenektomi indikeret. At udføre kun cholecystektomi er upraktisk, da igangværende hæmolyse før eller senere vil føre til dannelse af sten i galdekanalerne.

Dannelsen af trophic ulcera er en temmelig sjælden komplikation, der forekommer hos børn. Sår opstår på grund af ødelæggelsen af røde blodlegemer, hvilket resulterer i trombose af karrene, udvikler iskæmi.

Meget sjældent er der såkaldt aregenerator eller aplastiske kriser, når forhøjet hemolyse i flere dage ikke ledsages af forøget erythropoiesis. Som følge heraf forsvinder reticulocytter fra blodet, anæmi udvikler sig hurtigt, niveauet af indirekte bilirubin falder. Nu er den førende etiologiske rolle i denne komplikation tildelt parvovirus (B 19).

[3], [4]

Hvordan genkender arvelig spherocytose?

Diagnose af denne sygdom er ret simpel. Diagnose af arvelige spherocytosis gør ubestridelige følgende symptomer: gulsot, deformation af ansigtet kraniet, forstørret milt, spherocytosis erythrocytterne, deres reducerede osmotiske resistens, høj reticulocytose. Omhyggelig indsamling af anamnese er en stor hjælp i formuleringen af den korrekte diagnose. Typisk kan lignende symptomer findes hos en af patientens forældre, selv om deres sværhedsgrad kan være anderledes (f.eks. Periodisk isterisk sclera). I sjældne tilfælde er forældrene helt sunde. Vanskeligheder ved diagnose skyldes ofte kolelithiasis, som regel ledsager arvelig mikrosfærocytose (på grund af dannelsen af bilirubinsten i kanaler og galdeblære). Den indirekte hæmolyse indirekte bilirubinæmi med kolelithiasis erstattes af en direkte - der er mekanisk gulsot. Sårhed i galdeblærens område, en vis forstørrelse af leveren er almindelige symptomer ved arvelig mikrosfærocytose. Ofte behandles patienter i mange år fejlagtigt som dem, der lider af galdeveje eller leversygdom. En af årsagerne til den fejlagtige diagnose i denne sag er manglen på information om reticulocytter.

Laboratoriediagnostik omfatter en række undersøgelser.

Klinisk analyse af blodbestemt normokrom hyperregenerativ anæmi, mikrofherocytose af erythrocytter. Under krisen kan der være neutrofile leukocytose med et skifte til venstre. Karakteristisk stigning i ESR.

Biokemisk analyse - blod markerer stigningen i indirekte bilirubin, serumjern, LDH.

Det er nødvendigt at studere den osmotiske resistens af erythrocytter i opløsninger af natriumchlorid af forskellige koncentrationer. Ved arvelig nedsættelse spherocytosis mærke i den minimale osmotiske modstand, når vedholdende erythrocyt hæmolyse mindst begynder i en koncentration på 0,6-0,7% natriumchlorid (normal 0,44-0,48%). Den maksimale holdbarhed kan øges (norm 0,28-0,3%). Blandt patienter med arvelig spherocytosis møde personen, der, på trods af de åbenlyse ændringer af erythrocytter morfologi i normal osmotisk modstand af røde blodlegemer er normalt. I disse tilfælde er det nødvendigt at undersøge det efter en foreløbig daglig inkubation af røde blodlegemer.

Ved morfologiske træk af erythrocytter i arvelig spherocytosis indbefatter sfærisk reduktion form (spherocytes) i diameter (gennemsnitlig diameter af erythrocyt <6,4 mikron), forøgelse af tykkelsen (2,5-3 um ved en hastighed på 1,9-2,1 mikrometer) ved generelt normal det gennemsnitlige volumen af erythrocytter. I forbindelse med dette er der i de fleste celler ingen synlig central oplysning, da erytrocyten fra bikoncaven bliver til en kugleformet.

Hæmoglobinindholdet i erythrocytter forbliver inden for den fysiologiske norm eller noget højere. Farveindekset er tæt på 1,0. Pris-Jones erythrocytometrisk kurve er strakt, skiftet til venstre.

En knoglemarvspunktur er ikke nødvendig. Det udføres kun i uklare tilfælde. I myelogrammet bør der være kompenserende stimulering af hæmatoidkimen hos hæmatopoiesen.

For at udføre differentiel diagnose med immune hæmolytiske anemier, skal en Coombs-test udføres. Med arvelig spherocytose er den negativ.

En endelig og pålidelig bekræftelse af diagnosen arvelig sfærocytose muliggør elektroforese af erythrocytemembranproteinerne i kombination med den kvantitative bestemmelse af proteiner.

Differential diagnose

Spherocytosis røde blodlegemer og andre tegn på hæmolyse (gulsot, stigning i milt, reticulocytose) findes i autoimmun hæmolytisk anæmi. Men i modsætning til den arvelige microspherocytosis omsider er der ingen ændringer i kraniet knogler, tegn på arvelig microspherocytosis fra nogen af forældrene; når de første kliniske manifestationer af autoimmun hæmolyse endnu ikke har observeret en betydelig stigning i milten, smerter i galdeblæren, men anisocytose og poikilocystose erythrocytter mere udtalt end i microspherocytosis. I tvivlstilfælde er det nødvendigt at udføre Coombs test, hvilket er positivt (direkte assay) i de fleste tilfælde af autoimmun hæmolytisk anæmi og negativ for arvelig microspherocytosis.

Diagnose af arvelig sfærocytose (Minkowski-Schoffar sygdom)

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Behandling af Minkowski-Schofars sygdom

Behandling under den hæmolytiske krise består i at udføre erstatningsterapi med erytrocytmasse med et fald i hæmoglobin under 70 g / l. I nogle tilfælde kræves en infusionsterapi med et afgiftningsformål. Ved høje bilirubinindikationer er behandling med albumin indikeret. I ur-ur-perioden bør behandling med koleretiske præparater udføres. I tilfælde af en alvorlig sygdomsforløb kombineret med en forsinkelse i den fysiske udvikling ledsaget af hyppige kriser, der kræver kontinuerlig erstatningsterapi, er splenektomi indikeret. Hertil kommer, at indikationen for splenektomi er udviklingen af hypersplenisme. Splenektomi fører ikke til en kur mod denne patologi, men efter fjernelse af milten forsvinder hovedbroen til ødelæggelsen af erythrocytter og deres levetid forlænges. Hæmolytiske kriser gentages som regel ikke hos børn med en fjern milt. Der er også negative aspekter af splenektomi. Fjernelse af milten påvirker negativt immunforsvaret af barnets krop, den fagocytiske aktivitet af leukocytter falder, modtagelsen mod parasitiske, svampe- og virusinfektioner øges. Der er en opfattelse, at fjernelsen af milten fører til udviklingen af et hyposplenismens syndrom, manifesteret i et fald i vitalitet, fænomener af mental labilitet og nedsat evne til at arbejde. Potentielle risikofaktorer for splenektomi er tekniske vanskeligheder under operationen hos patienter med store organstørrelser, udvikling af blødning under og efter operation og infektiøs-septiske komplikationer. Tilfælde af dødsfald fra bakterielle infektioner i sen postoperativ periode hos børn, der har gennemgået splenektomi inden 5 år er beskrevet. Derfor anbefales det ikke at udføre splenektomi før en alder af 5 år. Forberedelse til splenektomi indbefatter en introduktion 2 uger før operationen af pneumokok, meningokokvacciner, udpegelsen af glucocorticoider, IVIG. I de næste 2 år indikeres månedlig administration af bicillin-5. I de senere år er laparoskopisk splenektomi blevet udført bredt, hvilket har signifikant mindre operationelle og postoperative komplikationer, efterlader en minimal kosmetisk defekt og reducerer patientens ophold på hospitalet. Et alternativ til splenektomi kan betragtes som endovaskulær okklusion af milten - indførelsen af milt arterie stoffer, der forårsager sin spasme og efterfølgende fører til udvikling af miltinfarkt. 2-5% af vævet efter okklusion af orgelet bevarer blodtilførslen gennem collaterals. Dette understøtter kroppens immunologiske reaktivitet, hvilket er vigtigt for pædiatrisk praksis. Denne operation har et mindste antal komplikationer. I udlandet for at reducere risikoen for komplikationer efter kirurgi bruges proximal embolisering af milten ofte flere dage før splenektomi.

Hvordan behandles arvelig sfærocytose (Minkowski-Schoffar's sygdom)?

Udfald

Ved et let eller et lys, et mildt sygdomsforløb, og også ved rettidig brugt splenektomi er et positivt resultat. Forløbet af arvelig spherocytose er bølgende. Efter krisens udvikling forbedres kliniske og laboratorieindikatorer, og der sker remission, hvilket kan vare fra flere uger til flere år.