Antifosfolipid-syndrom og nyreskader

Antifosfolipidsyndrom (APS) er et klinisk og laboratoriemæssigt symptomkompleks forbundet med syntesen af antistoffer mod fosfolipider (aPL) og karakteriseret ved venøse og/eller arterielle tromboser, habituel spontan abort og trombocytopeni. Sygdommen antifosfolipidsyndrom blev først beskrevet af G. Hughes i 1983 hos patienter med systemisk lupus erythematosus, og i slutningen af 90'erne i det 20. århundrede blev den kaldt "Hughes syndrom" som en anerkendelse af videnskabsmandens rolle i studiet af denne patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Antifosfolipidsyndrom udvikler sig, ligesom systemisk lupus erythematosus, overvejende i en ung alder, hos kvinder 4-5 gange oftere end hos mænd. For nylig er der dog observeret en tendens til en stigning i forekomsten af primært antifosfolipidsyndrom hos sidstnævnte. Den sande prævalens af antifosfolipidsyndrom i befolkningen er endnu ikke fuldt ud fastslået. Hyppigheden af påvisning af antistoffer mod fosfolipider hos raske mennesker er i gennemsnit 6 (0-14)%, men deres høje titer, forbundet med udvikling af trombose, registreres hos mindre end 0,5% af raske mennesker.

Hos kvinder med tilbagevendende obstetrisk patologi detekteres disse antistoffer i 5-15% af tilfældene. Hos patienter med systemisk lupus erythematosus er hyppigheden af detektion af antistoffer mod fosfolipider i gennemsnit 40-60%, men kliniske manifestationer af antifosfolipidsyndrom udvikler sig sjældnere: hyppigheden af trombotiske komplikationer hos patienter med tilstedeværelsen af antistoffer mod fosfolipider i systemisk lupus erythematosus når 35-42%, mens den i deres fravær ikke overstiger 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager antifosfolipid-syndrom

Årsagerne til antifosfolipidsyndrom er ukendte. Oftest udvikles antifosfolipidsyndrom ved reumatiske og autoimmune sygdomme, primært ved systemisk lupus erythematosus.

En stigning i niveauet af antistoffer mod fosfolipider observeres også ved bakterielle og virale infektioner ( streptokokker og stafylokokker, Mycobacterium tuberculosis, HIV, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, hepatitis C og B og andre mikroorganismer, selvom trombose hos sådanne patienter sjældent udvikles), maligne neoplasmer og brugen af visse lægemidler (hydralazin, isoniazid, orale præventionsmidler, interferoner).

Anti-fosfolipidantistoffer er en heterogen population af antistoffer mod antigene determinanter af negativt ladede (anioniske) fosfolipider og/eller mod fosfolipidbindende (cofaktor) plasmaproteiner. Familien af anti-fosfolipidantistoffer omfatter antistoffer, der forårsager en falsk positiv Wasserman-reaktion; lupusantikoagulant (antistoffer, der forlænger in vitro blodstørkningstid i fosfolipidafhængige koagulationstest); antistoffer, der reagerer med cardiolipin aPL og andre fosfolipider.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomer antifosfolipid-syndrom

Symptomerne på antifosfolipidsyndrom er ret forskellige. Polymorfien af kliniske manifestationer bestemmes af lokaliseringen af tromber i vener, arterier eller små intraorgankar. Som regel recidiveres tromboser enten i det venøse eller arterielle leje. Kombinationen af trombotisk okklusion af perifere kar og kar i det mikrocirkulerende leje danner et klinisk billede af multiorganisk iskæmi, hvilket fører til multiorgansvigt hos nogle patienter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Forms

I øjeblikket skelnes der mellem sekundært antifosfolipidsyndrom, der primært er forbundet med systemisk lupus erythematosus, og primær, der udvikler sig i fravær af andre sygdomme og tilsyneladende er en uafhængig nosologisk form. En særlig variant af antifosfolipidsyndrom anses for at være katastrofal, forårsaget af akut trombo-okklusiv skade, primært på karrene i mikrocirkulationslejet i vitale organer (mindst tre ad gangen) med udvikling af multipel organsvigt i en periode fra flere dage til flere uger. Primært antifosfolipidsyndrom tegner sig for 53%, sekundært - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticering antifosfolipid-syndrom

Karakteristiske træk ved antifosfolipidsyndrom er trombocytopeni, normalt moderat (blodpladetælling er 100.000-50.000 i 1 μl) og ikke ledsaget af hæmoragiske komplikationer, og Coombs-positiv hæmolytisk anæmi. I nogle tilfælde observeres en kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi (Evans syndrom). Hos patienter med nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom, især ved katastrofalt antifosfolipidsyndrom, er udvikling af Coombs-negativ hæmolytisk anæmi (mikroangiopatisk) mulig. Hos patienter med tilstedeværelse af lupusantikoagulant i blodet er en stigning i aktiveret partiel tromboplastintid og protrombintid mulig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling antifosfolipid-syndrom

Behandling af antifosfolipidsyndrom og nyreskade er ikke klart defineret, da der til dato ikke findes store kontrollerede sammenlignende undersøgelser, der vurderer effektiviteten af forskellige behandlingsregimer for denne patologi.

• Ved behandling af patienter med sekundært antifosfolipidsyndrom i forbindelse med systemisk lupus erythematosus anvendes glukokortikoider og cytostatiske lægemidler i doser bestemt af sygdommens aktivitet. Undertrykkelse af den underliggende sygdoms aktivitet fører som regel til forsvinden af tegn på antifosfolipidsyndrom. Ved primært antifosfolipidsyndrom anvendes glukokortikoider og cytostatiske lægemidler ikke.
• Selvom behandling med glukokortikoider og cytostatika fører til normalisering af aPL-titeren og forsvinden af lupusantikoagulant i blodet, eliminerer det ikke hyperkoagulation, og prednisolon forstærker den endda, hvilket opretholder betingelserne for tilbagevendende trombose i forskellige vaskulære pools, herunder det renale vaskulære leje. I denne henseende er det nødvendigt at ordinere antikoagulantia som monoterapi eller i kombination med trombocythæmmende midler ved behandling af nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom. Ved at eliminere årsagen til renal iskæmi (trombotisk okklusion af intrarenale kar) er antikoagulantia i stand til at genoprette renal blodgennemstrømning og føre til en forbedring af nyrefunktionen eller bremse progressionen af nyresvigt, hvilket dog kræver bekræftelse i løbet af studier, der vurderer den kliniske effektivitet af både direkte og indirekte antikoagulantia hos patienter med antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati.