Voldsom hovedpine

Overbelastningshovedpine, eller såkaldt "rebound"-hovedpine, er en af de sekundære former for hovedpine, tæt beslægtet med migræne. I de senere år er det blevet stadig mere udbredt i vores land. Dette skyldes den udbredte brug og tilgængelighed af forskellige smertestillende midler.

[ 1 ]

Epidemiologi af hovedpine med overforbrug af medicin

Misbrug, eller abusivitet, afhænger af, hvor mange dage om måneden patienten tager lægemidlet. Vigtige faktorer er hyppigheden og regelmæssigheden af indtagelsen af lægemidlet/lægemidlerne. Så hvis de diagnostiske kriterier nævner at tage lægemidlet i mindst 10 dage om måneden, betyder det 2-3 dages behandling om ugen.

Overbelastningshovedpine er den tredje hyppigste hovedpine efter migræne, dens prævalens blandt patienter på specialiserede centre for hovedpine når 10%, og i befolkningen - 1%.

Voldsom hovedpine manifesterer sig ved bilateral hovedpine af trykkende eller klemmende karakter, af let eller moderat intensitet. Smertefulde fornemmelser, når patienten misbruger smertestillende medicin (mindst 15 dage om måneden i 3 måneder eller mere), generer fra 15 dage eller mere, op til dagligt.

Hvad forårsager hovedpine ved overforbrug af medicin?

Overbelastningshovedpine forårsages oftest af lægemidler som: smertestillende midler og NSAID'er, kombinationssmertestillende midler, ergotaminderivater, serotoninagonister, triptaner, opioider. Ved undersøgelse af patienters historie med overbelastningshovedpine har det vist sig, at patienterne for nogen tid siden havde typiske former for primær hovedpine: 70% - episodiske migræneanfald.

Årsagen til voldsom hovedpine er stofmisbrug, den primære risikofaktor er regelmæssig brug af smertestillende midler. Skiftende perioder med hyppig stofbrug med relativt lange perioder uden behandling fører langt sjældnere til dannelsen af voldsom hovedpine. Stofmisbrug er den primære faktor i omdannelsen af episodisk hovedpine til kronisk. Mekanismen bag en sådan paradoksal virkning af smertestillende midler er endnu ikke undersøgt. Grundlaget for voldsom hovedpine er tilstedeværelsen af migræne. Interessant nok forårsager kronisk misbrug af smertestillende midler af årsager, der ikke er relateret til smerter i hovedet (for eksempel på grund af gigt), ikke voldsom hovedpine.

Sammen med stofmisbrug betragtes affektive lidelser - depression og angst, som bidrager til udviklingen af psykologisk afhængighed af stoffer - som patogenetiske faktorer for en tilstand som medicinoverforbrugshovedpine. Det er blevet vist, at depressive lidelser får patienter til at misbruge stoffer: det ses hos 48% af personer med depression (mod 38,6% hos patienter uden depression). Mange patienter med medicinoverforbrugshovedpine har en arvelig prædisposition for alkoholisme, depression og medicinoverforbrug.

Symptomer på hovedpine ved overforbrug af medicin

Som allerede nævnt forekommer medicinoverforbrugshovedpine hos patienter, der har lidt af primære former for hovedpine i lang tid. Derfor manifesterer medicinoverforbrugshovedpine sig i de tidlige stadier som et mere eller mindre typisk billede af episodisk migræne, som over tid, efterhånden som medicinoverforbrugsfaktoren stiger (øget hyppighed af medicinindtagelse og/eller deres dosis), omdannes til en kronisk hovedpine. I det fremskredne stadie forekommer medicinoverforbrugshovedpine dagligt og varer normalt ved hele dagen og varierer i intensitet. Den er til stede allerede i opvågningsøjeblikket, patienter beskriver den som svag, moderat, dump, bilateral, frontal-occipital eller diffus. En betydelig stigning i smerte kan forekomme ved den mindste fysiske eller intellektuelle stress, såvel som i tilfælde, hvor medicinindtaget afbrydes. Smertestillende midler forårsager forbigående og normalt ufuldstændig lindring af hovedpine, hvilket tvinger patienter til at tage medicin igen og igen. Derudover kan hovedpine kombineret med misbrug ændre dens karakteristika ret kraftigt, nogle gange inden for en dag.

Det har vist sig, at misbrug er den mest almindelige årsag til øget migrænehyppighed på op til 15 dage om måneden eller mere, samt udvikling af blandet cefalgi, karakteriseret ved både migrænesymptomer og kliniske tegn på cefalgi, der også forekommer med en hyppighed på mere end 15 dage om måneden.

Overbelastningshovedpine: klassificering

Cephalgia på grund af overforbrug af lægemidler er et af underafsnittene i ICHD-2. Ud over hovedpine forårsaget af overforbrug af lægemidler indeholder dette afsnit følgende underafsnit: "8.1. Cephalgia på grund af akut eller langvarig eksponering for stoffer"; "8.3. Cephalgia som bivirkning ved langvarig brug af lægemidler"; "8.4. Cephalgia forbundet med abstinenser".

• 8.2. Hovedpine ved overforbrug af medicin.
  • 8.2.1. i tilfælde af overdreven brug af ergotamin.
  • 8.2.2. i tilfælde af overdreven brug af triptaner.
  • 8.2.3. i tilfælde af overdreven brug af smertestillende midler.
  • 8.2.4. i tilfælde af overdreven brug af opiater.
  • 8.2.5. i tilfælde af overdreven brug af kombinationslægemidler.
  • 8.2.6. forårsaget af overdreven brug af andre lægemidler.
  • 8.2.7. muligvis forårsaget af overdreven brug af medicin.

Blandt alle typer af medicinoverforbrugshovedpine er den mest klinisk signifikante i verden hovedpine i forbindelse med misbrug af smertestillende midler eller kombinationslægemidler (dvs. kombinationer af smertestillende midler med andre lægemidler: kodein, koffein osv.). Det antages, at enhver komponent i kombinationslægemidler kan forårsage medicinoverforbrugshovedpine, men den største "andel af ansvaret" (op til 75%) ligger hos smertestillende midler. Samtidig er denne type medicinoverforbrugshovedpine karakteriseret ved betydelig terapeutisk resistens.

Hvordan genkendes hovedpine ved overforbrug af medicin?

Et af de vigtigste spørgsmål, som en læge står over for, når han eller hun har mistanke om overforbrug af lægemidler hos en patient med cephalalgi, er sandsynligheden for diagnosen (der er en definitiv eller eneste mulig sammenhæng mellem cephalalgi og stoffets virkning). I mange tilfælde bliver diagnosen "overforbrugshovedpine" først klar, efter at smertesyndromet aftager, efter at stoffets virkning er stoppet. Hvis cephalalgien ikke ophører eller ikke mærkbart lindres inden for 2 måneder efter, at det "skyldige" lægemiddel er stoppet, kan diagnosen "overforbrugshovedpine" betragtes som tvivlsom. I et sådant tilfælde er det nødvendigt at søge efter andre årsager til kronisk cephalalgi (primært følelsesmæssige forstyrrelser).

8.2.3. Cephalgia på grund af overdreven brug af smertestillende midler

• A. Cephalgia (hovedsvigt) til stede i mere end 15 dage om måneden, opfylder kriterierne C og D og har mindst et af følgende karakteristika:
  • dobbeltsidet;
  • pressende/klemmende (ikke-pulserende) karakter;
  • let eller moderat intensitet.
• B. Indtagelse af simple smertestillende midler mindst 15 dage om måneden i 3 måneder eller mere.
• C. Cephalgia udviklede sig eller forværredes betydeligt under overdreven brug af smertestillende midler.
• D. Cephalgia forsvinder eller vender tilbage til det tidligere mønster inden for 2 måneder efter ophør med smertestillende medicin.

Det skal understreges, at patienter med primær cephalalgi, der udvikler en ny type cephalalgi, eller hvis migræne forværres betydeligt på grund af overforbrug af medicin, ikke blot bør stilles diagnosen den underliggende primære cephalalgi, men også diagnosen "overbelastningshovedpine". Et eksempel på en diagnose er "Cephalgi med spænding i de perikranielle muskler. Overbelastningshovedpine". Mange patienter, der opfylder kriterierne for mulig overbelastningshovedpine, opfylder også kriterierne for mulig kronisk migræne. Indtil den egentlige årsag er fastslået, efter at overforbruget af medicinen er ophørt, bør sådanne patienter stilles begge diagnoser.

Der kræves ingen yderligere tests for at diagnosticere hovedpine forårsaget af medicinoverforbrug. Den mest informative metode til at bekræfte tilstedeværelsen af medicinoverforbrug er en hovedpinedagbog, som patienten fører, hvori han noterer tidspunktet for hovedpineanfald og antallet af indtagne smertestillende midler.

Behandling af hovedpine ved overforbrug af medicin

Behandling af medicinoverforbrugshovedpine omfatter forklaring af mekanismen for smertedannelse, gradvis fuldstændig seponering af det "synderlige" lægemiddel, lindring af abstinenssymptomer og specifik behandling af resterende hovedpine. For at forhindre overforbrug af medicin bør lægen forklare patienterne (især ved hyppige anfald af hovedpine) faren ved smertestillende misbrug. Overforbrug af medicin komplicerer behandlingen af patienter med kroniske former for migræne betydeligt. Derfor er den vigtigste betingelse for at sikre effektiviteten af forebyggende behandling mod migræne seponering af det lægemiddel, der forårsagede overforbruget. Hvis der opdages overforbrug af medicin, er det nødvendigt at overbevise patienten om at reducere dosis af smertestillende midler, op til fuldstændig seponering af smertestillende midler. Fuldstændig seponering af medicin (forudsat at det er et ikke-narkotisk smertestillende middel) er den eneste effektive behandling. I alvorlige tilfælde gennemgår patienter afgiftning på hospitalet. Det har vist sig, at antallet af dage med overforbrugshovedpine pr. måned falder med 50% 14 dage efter seponering af det "synderlige" lægemiddel. I tilfælde af vellykket behandling transformeres hovedpine til sin oprindelige form.

Parallelt med seponering af "synder"-lægemidlet bør patienten ordineres traditionel migrænebehandling.

En af de mest effektive tilgange til behandling af hovedpine forårsaget af medicinoverforbrug er ordination af antidepressiv behandling. Trods de kendte bivirkninger er et af de mest effektive lægemidler stadig det tricykliske antidepressiva amitriptylin. En positiv effekt ved ordination af amitriptylin ses hos 72% af patienterne, i modsætning til 43% ved ophør med at tage smertestillende midler uden samtidig antidepressiv behandling. Hos nogle patienter har antidepressiva fra gruppen af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (paroxetin, sertralin, fluoxetin) og selektive serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere (duloxetin, venlafaxin, milnacipran) en god effekt. Hvis hovedpine forårsaget af medicinoverforbrug kombineres med kronisk migræne, er antikonvulsiva (f.eks. topiramat) det foretrukne lægemiddel.

På grund af den betydelige recidivrate (mere end 30%) efter ophør af overforbrug af medicin, er det vigtigt at advare patienten om muligheden for, at hovedpinen som følge af overforbrug af medicin kan vende tilbage, og at forklare patienten behovet for nøje at kontrollere mængden af smertestillende medicin.

[ 2 ], [ 3 ]