Aplasia af knoglemarven

Knoglemarvsaplasi (aplasi eller hæmatopoietisk) - en knoglemarvstransplantation syndromer, som omfatter en gruppe af lidelser, hvor drastisk undertrykt hæmatopoietisk funktion udføres af knoglemarven. Konsekvensen af denne lidelse er udviklingen af pancytopeni (der er et underskud på alle blodlegemer: leukocytter, erythrocytter og også blodplader). Deep pancytopeni er en livstruende tilstand.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Aplasi af knoglemarv forekommer hos mennesker med en frekvens på 2,0 / 1.000.000 mennesker om året. Denne indikator varierer afhængigt af landet, så der kan være en spredning på mellem 0,6-3,0 + / 1 000 000 personer om året.

[4], [5], [6], [7], [8]

Årsager aplasi af knoglemarv

Blandt årsagerne til knoglemarv aplasi er følgende:

• Kemoterapi og strålebehandling.
• Autoimmune lidelser.
• Miljøfarlige arbejdsvilkår.
• Forskellige virale infektioner.
• Kontakt med herbicider og insekticider.
• Nogle lægemidler, for eksempel stoffer, der behandler rheumatoid arthritis eller antibiotika.
• Natlig hæmoglobinuri.
• Hæmolytisk anæmi.
• Sygdomme i bindevæv.
• Graviditet - knoglemarven er påvirket af immunsystemet's perverse respons.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Risikofaktorer

Blandt risikofaktorer for knoglemarv aplasi er dem, der er beskrevet nedenfor.

• kemiske forbindelser: cytostatika - de bidrager til ophør af celledeling, de anvendes normalt til terapi af tumorer. En bestemt dosis af sådanne lægemidler kan beskadige knoglemarven, krænke dannelsen af blodlegemer; immunsuppressiva - undertrykke kroppens immunsystem, de anvendes, når der er overdreven aktivering af immunitet, hvor deres eget sunde væv er beskadiget. Hvis man vil annullere deres modtagelse, bliver en hemopoiesis ofte genoprettet;
• stoffer der påvirker kroppen, hvis patienten har en individuel overfølsomhed over for dem. Disse er antibiotika (antibakterielle stoffer), benzin, kviksølv, forskellige farvestoffer, chloramphenicol og også guldpræparater. Sådanne stoffer kan forårsage både reversibel og irreversibel ødelæggelse af knoglemarvsfunktionen. De kan komme ind i kroppen gennem huden, når de trækker vejret med aerosol, oralt - sammen med vand og mad;
• bestråling med ioniske partikler (stråling) - for eksempel hvis sikkerhedsregler overtrædes ved atomkraftværker eller i medicinske institutioner, hvor tumorer behandles med strålebehandling;
• virusinfektioner - såsom influenza, hepatitisvirus mv.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenese

Patogenesen af knoglemarv aplasi er endnu ikke blevet fuldt undersøgt. I dag overvejes flere forskellige mekanismer for dens udvikling:

• Knoglemarv påvirkes gennem en polypotent stamcelle;
• Den hæmatopoietiske proces hæmmes af virkningerne af humorale eller cellulære immunmekanismer på den;
• Mikromiljøets komponenter begynder at fungere forkert;
• Udvikling af mangel på faktorer, der bidrager til hæmatopoietisk proces.
• Mutationer i gener, der forårsager arvelige knoglemarvsbristsyndrom.

I denne sygdom mindskes indholdet af komponenterne (vitamin B12, jern og protoporphyrin), som direkte deltager i hæmatopoiesis, men samtidig kan det hæmatopoietiske væv ikke bruge dem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symptomer aplasi af knoglemarv

Aplasia af knoglemarven manifesterer sig afhængigt af hvilket cellulært element i blodet er påvirket:

• Hvis der er et fald i niveauet af erythrocytter, forekommer dyspnø og generel svaghed og andre symptomer på anæmi;
• Hvis niveauet af leukocytter falder, opstår der feber, og organismens modtagelighed for infektioner øges;
• Hvis niveauet af blodplader er reduceret, er der en tendens til at udvikle hæmoragisk syndrom, udseende af petechiae såvel som blødning.

Med delvis rødcellet aplasi af knoglemarv observeres et kraftigt fald i erytrocytproduktion, dyb reticulocytopeni og også isoleret normokromisk anæmi.

Der er en medfødt og erhvervet form af sygdommen. Det andet synspunkt er vist ved den erhvervede primære eritroblastoftiza og et syndrom, som opstår, når andre sygdomme (som kan være lungecancer, hepatitis, leukæmi, infektiøs mononukleose eller lungebetændelse, samt seglcelleanæmi, fåresyge eller ulcerativ colitis, etc.).

[30], [31]

Komplikationer og konsekvenser

Blandt komplikationerne af knoglemarv aplasi:

• En anæmisk koma, hvor der er et tab af bevidsthed, udviklingen af et koma. Der er ingen reaktion på nogen eksterne stimuli, da ilt ikke kommer ind i hjernen i den rigtige mængde - det skyldes, at niveauet af erythrocytter i blodet hurtigt og signifikant falder;
• Forskellige blødninger begynder (hæmoragiske komplikationer). Den værste mulighed i dette tilfælde er et hæmoragisk slagtilfælde (en del af hjernen er gennemblødt med blod og dør derfor);
• Infektioner - mikroorganismer (forskellige svampe, bakterier eller vira) forårsager infektionssygdomme;
• Forstyrrelse af den funktionelle tilstand af nogle indre organer (såsom nyren eller hjertet), især med ledsagende kronisk patologi.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnosticering aplasi af knoglemarv

Ved diagnosticering af knoglemarv aplasi undersøges sygdomshistorien samt patientens klager: hvor længe symptomerne på sygdommen har vist sig, og hvad patienten associerer med deres udseende.

Endvidere afsløres en anamnese om livet:

• Tilstedeværelse af samtidige kroniske sygdomme hos patienten.
• Tilstedeværelse af arvelige sygdomme.
• Har patienten dårlige vaner.
• Det er angivet, om en nylig langvarig brug af medicineringen er udført.
• Tilstedeværelse af tumorer i patienten.
• Var i kontakt med forskellige giftige elementer.
• Blev patienten udsat for strålingseksponering eller andre strålingsfaktorer?  

Herefter udføres en fysisk undersøgelse. Farven på huden bestemmes (med aplasia af maven, blekhed observeres), pulsfrekvensen bestemmes (oftest hyppig) og blodtryksindekset (det sænkes). Slimhinderne og huden undersøges for blødninger og purulente vesikler mv. 

[37], [38]

Analyser

Under sygdommens diagnose udføres der også nogle laboratorietests.

En blodprøve udføres - hvis patienten har knoglemarv aplasi, vil et fald i niveauet af hæmoglobin samt antallet af røde blodlegemer blive afsløret. Blodens farveindeks forbliver i denne tilstand. Antallet af blodplader med leukocytter falder, og desuden er det korrekte forhold mellem hvide blodlegemer krænket, fordi indholdet af granulocytter falder.

Arbejde er også en urinprøve til bestemmelse af tilstedeværelsen af røde blodlegemer i urinen - dette er et tegn på en hæmorrhagisk syndrom, eller tilstedeværelsen af hvide blodlegemer og mikroorganismer, som er et symptom på kroppens infektion.

Der er også en biokemisk blodprøve. Takket være ham er parametrene for glukose, kolesterol, urinsyre (for at identificere den medfølgende skade på organer), kreatinin samt elektrolytter (natrium, kalium og calcium) belyst. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentdiagnostik

Med instrumentel diagnostik udføres følgende procedurer.

Med henblik på undersøgelse af knoglemarv udføres en punktering (piercing, hvor det indre indhold ekstraheres) af en eller anden knogle, sædvanligvis en brystben eller hofteben. Ved hjælp af en mikroskopisk undersøgelse bestemmes udskiftningen af det hæmatopoietiske væv med cicatricial eller fedtstoffer.

Trepanobiopsy, som undersøger knoglemarven, såvel som dets forhold til de nærliggende væv. Under denne procedure anvendes en speciel anordning kaldet trepan - med det er knoglemarven sammen med periosteum og knogle taget fra iliacbenet.

Elektrokardiografi, som giver dig mulighed for at identificere problemer med ernæring af hjertemusklen, hjerterytme.

Differential diagnose

Differentiel diagnose udføres med sådanne sygdomme:

• Night paroxysmal hæmoglobinuri;
• Hypoplastisk anæmi  (og forbigående erythroblastopeni hos børn);
• Hyperplenisme;
• Myelodysplastisk syndrom;
• Akut såvel som hårcellet leukæmi;
• SCR;
• DIC-syndrom;
• Udviklet som følge af hypopituitarisme, hypothyroidisme eller leversygdom anæmi.

Behandling aplasi af knoglemarv

Det er næsten umuligt at fjerne sygdommen med etiotropisk behandling (påvirker dens årsag). Kan udrydde provokerende faktor (fx et modtaget annullering medikament i at forlade zonen af stråling osv.), Men i dette tilfælde kun reducerede den knoglemarv ødelæggelse, men stabil hæmatopoese denne metode ikke komme sig.

Immunsuppressiv behandling udføres, hvis transplantation ikke kan udføres (der er ingen egnet donor til patienten). I dette tilfælde anvendes stoffer fra grupperne af cyclosporin A eller antilymphocytisk globulin. Nogle gange bruges de sammen.

Anvendelsen af GM-CSF (lægemidler der stimulerer produktionen af leukocytter). Denne behandling anvendes, hvis antallet af hvide blodlegemer falder til mindre end 2 x 109 g / l. Også i dette tilfælde kan kortikosteroidlægemidler anvendes.

Anabolske steroider anvendes som stimulerer proteinproduktion.

I processen med behandling af knoglemarv aplasi anvendes følgende metoder:

• Transfusion af blodelementer.

Transfusionen udføres af vaskede røde blodlegemer (disse er donorrøde blodlegemer, der frigives fra proteiner) - denne metode reducerer sværhedsgraden og antallet af negative reaktioner på transfusionsproceduren. Gør en sådan transfusion kun, hvis der er en trussel mod patientens liv. Disse er følgende tilstande:

• patienten falder ind i anemisk koma;
• Anæmi med alvorlig sværhedsgrad (i dette tilfælde falder hæmoglobinniveauet under 70 g / l).

Transfusion af donorplader udføres, hvis patienten har blødning og et tydeligt fald i antallet af blodplader.

Hemostatisk terapi udføres afhængigt af det område, hvor blødningen begyndte.

I tilfælde af infektiøse komplikationer udføres følgende terapimetoder:

• antibakteriel behandling. Det udføres efter at have taget vatpinde fra nasopharynxen samt urin og blod på såningen for at bestemme hvilken mikroorganisme der var årsagen til infektionen og for at afsløre dens følsomhed over for antibiotika;
• nødvendigvis udført systemisk antifungal behandling;
• lokal behandling med antiseptiske steder, der kan blive indgangsporte til infektion (det er de steder, hvor bakterier, svampe eller vira kommer ind i kroppen). Under sådanne procedurer er det normalt meningen at skylle munden ved hjælp af forskellige lægemidler igen.

Medicin

Når aplasi i knoglemarven nødvendigvis anvendes medicinsk behandling. Oftest anvendte lægemidler, der tilhører de tre lægemiddelgrupper: IT cytostatika (6-merkaptopuril, cyclophosphamid, methotrexat, cyclosporin A og azathioprin), immunosuppressive (dexamethason og methylprednisolon) og antibiotika (makrolider, cephalosporiner, hlorhinolony og azaliderne ). Undertiden der kan anvendes lægemidler korrigere forstyrrelser af den intestinale mikroflora og problemerne med blodtryk medicin og andre enzymer.

Methylprednisolon er ordineret til munden. Ved transplantation af organer - i dosering ikke mere end 0,007 g / dag.

Bivirkninger af lægemidlet: vand, såvel som natrium kan forblive i kroppen, øger blodtrykket, kan observeres tab af kalium, osteoporose, muskelsvaghed, medicin gastritis; Modstanden mod forskellige infektioner kan falde; undertrykkelse af binyrerne, nogle psykiske lidelser, problemer med menstruationscyklussen.

Lægemidlet er kontraindiceret i det svære stadium af hypertension; i fase 3 af kredsløbssvigt og også i graviditet og akut endokarditis samt nefritis, forskellige psykoser, osteoporose, ulcus i duodenum eller mave; efter en nylig operation med den aktive fase af tuberkulose, syfilis; ældre mennesker, og også børn under 12 år.

Methylprednisolon med forsigtighed foreskrevet i nærvær af diabetes, kun hvis der er absolutte indikationer eller til behandling hos patienter med insulinresistens, med høje titre af anti-insulinantistoffer. Med tuberkulose eller infektionssygdomme kan du bruge medicinen, kun kombinere den med antibiotika eller medicin, der behandler tuberkulose.

Imuran - på den første dag er det tilladt at anvende en dosis på højst 5 mg pr. 1 kg af en persons vægt pr. Dag (skal indtages i 2-3 doser), men doseringen som helhed afhænger af immunosuppressionsregimen. Vedligeholdelsesdosis størrelse er 1-4 mg / kg legemsvægt pr. Dag. Det er etableret afhængigt af tolerancen af patientens organisme og dets kliniske tilstand. Undersøgelser viser, at behandling med Imuran bør udføres et langt kursus, selv ved anvendelse af små doser.

I tilfælde af overdosis, sår i halsen, blødning og blå mærker, og infektioner kan forekomme. Sådanne symptomer er mere typiske for en kronisk overdosis.

Bivirkninger - efter knoglemarvstransplantation ved behandling af azathioprin i kombination med andre immunosuppressorer, bakterie-, svampe- eller virusinfektioner observeres ofte hos patienter. Blandt andre bivirkninger er arytmi, tegn på meningisme, hovedpine, læber og mundskader, paræstesi mv.

Cyclosporin A anvendes intravenøst - den daglige dosis er opdelt i 2 doser og injiceret i 2-6 timer. Til den første daglige dosis er 3-5 mg / kg tilstrækkelig. Intravenøs anvendelse er optimal til behandling af patienter, der har gennemgået knoglemarvstransplantation. Før transplantation (4-12 timer en gang før operationen) gives patienten en dosis på 10-15 mg / kg, og derefter anvendes den samme daglige dosis i de næste 1-2 uger. Senere reduceres dosis til den sædvanlige vedligeholdelsesdosis (ca. 2-6 mg / kg).

Symptomer på overdosering er døsighed, alvorlig opkastning, takykardi, hovedpine, udvikling af alvorlig nyresvigt.

Når der tages Cyclosporine, skal følgende forholdsregler følges. Terapi bør udføres på et hospital af læger, der har stor erfaring med behandling af patienter med immunosuppressive midler. Det skal huskes, at der som et resultat af at tage cyclosporin øges en forudsætning for udviklingen af maligne lymfoproliferative tumorer. Det er derfor, du skal beslutte før procedurens begyndelse, om alle de risici, der er forbundet med det, berettiger den positive effekt af behandlingen. Ved graviditet er præparatet kun tilladt til brug i lyset af strenge indikationer. Da der er risiko for anafylaktoide reaktioner som følge af intravenøs administration, bør antihistaminer tages til profylakse, og patienten skal så hurtigt som muligt overføres til oral lægemiddelvej.

Vitaminer

Hvis patienten har blødning, skal du ud over gemoterapi tage 10% calciumchloridopløsning (inde) samt K-vitamin (15-20 mg dagligt). Desuden indgives ascorbinsyre i store mængder (0,5-1 g / dag) og vitamin P (i en dosering på 0,15-0,3 g / dag). Det anbefales at tage folsyre i høje doser (maksimalt 200 mg / dag) såvel som vitamin B6, helst i form af injektioner (50 mg pyridoxin dagligt).

Fysioterapeutisk behandling

For at aktivere knoglemarvets arbejde anvendes den fysioterapeutiske behandling - diatermien af rørformede knogler i skinnens eller brystbenet. Fremgangsmåden skal udføres hver dag i 20 minutter. Det skal bemærkes, at denne mulighed kun er mulig, hvis der ikke er nogen markant blødning.

Operationel behandling

Benmarvstransplantation udføres i tilfælde af et alvorligt stadium af aplasi. Effektiviteten af en sådan operation stiger, hvis patienten er i en ung alder, og han har også udført et lille antal transfusioner af elementer af donorblod (ikke mere end 10).

Ved sådan behandling ekstraheres knoglemarven fra donoren og transplanteres yderligere til modtageren. Inden suspension af stamceller vil blive indført, behandles de med cytostatika.

Efter transplantationen vil patienten have en lang række immunosuppressive behandlinger, hvilket er nødvendigt for at forhindre mulig afvisning af transplantationen fra kroppen, samt at forhindre andre negative immunresponser.

Forebyggelse

De primære forebyggende foranstaltninger for knoglemarv aplasi er som følger: de eksterne negative faktorer skal forebygges. For at gøre dette skal du følge sikkerhedsteknikker, når du arbejder med farvestoffer eller genstande, som kan være kilder til ioniserende stråling, samt overvåge anvendelsen af stoffer.

Sekundær forebyggelse, som er nødvendig for at forhindre en mulig forringelse hos en person med en allerede udviklet sygdom eller for at forhindre tilbagefald, er i sådanne foranstaltninger:

• Dispensary records. Observationen skal fortsætte, selv om der er tegn på genopretning;
• Langvarig støttende lekartsvennaya terapi.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Vejrudsigt

Aplasia af knoglemarv har normalt en ugunstig prognose - hvis behandlingen ikke er rettidig, dør patienten i 90% af tilfældene.

Takket være transplantationen af donorbenmargen kan 9 ud af 10 patienter leve mere end 5 år. Derfor betragtes denne metode som den mest effektive behandlingsmetode.

Nogle gange er det ikke muligt at udføre en transplantation, men moderne medicinterapi kan også give resultater. Omkring halvdelen af patienterne takket være det kan leve mere end 5 år. Men i dette tilfælde overlever de i de fleste tilfælde patienter, der er syge i en alder af højst 40 år.

[53], [54], [55], [56],