DIC hos voksne

DIC-syndrom (dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom) er en forbrugskoagulopati, der udvikler sig med deltagelse af antigen-antistof-reaktionen og ledsages af trombedannelse i kapillærer og små kar med udtømning og forstyrrelse af dannelsen af alle faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager DIC hos voksne

DIC-syndrom kan udvikle sig ved mange sygdomme; i dette tilfælde kan endotoksiner, fostervand, stroma eller hæmolysat af erytrocytter, katekolaminer, udviklende hypovolæmi, nedsat blodgennemstrømning, hypoxi osv. være ansvarlige for processens igangsættelse. Ud over blødninger kan DIC-syndrom manifestere sig som vaskulær hypotension og multiorgansvigt.

DIC-syndrom komplicerer mange patologiske tilstande: alle former for chok, sygdomme ledsaget af udvikling af forgiftningssyndrom (primært på grund af leverskader, som producerer næsten alle blodkoagulationsfaktorer), blodfortykkelse, langsommere blodgennemstrømning, med massiv transfusion af proteinpræparater, især blod og dets komponenter. Alle disse tilstande har i deres patogenese faktorer af hæmatopoieseforstyrrelser, blodfortykkelse, aktivering af retikuloendotel- og immunsystemet. Samtidig, med deltagelse af antigen-antistof-reaktionen, forekommer trombedannelse i kapillærer og små kar. Et meget stort antal blodkoagulationsfaktorer forbruges i processen, som ikke produceres af leveren, især med dens funktionelle insufficiens. Derfor observeres der i store kar derimod hypokoagulation og en tendens til blødning på grund af afibrinogenæmi, da det er fibrinogen, der lider i større grad og fungerer som et differentialkriterium i laboratoriediagnosen af DIC-syndrom ifølge koagulogrammet. Den samlede mængde fibrinogen falder (andre faktorer, herunder protrombin, falder også), og der observeres en stigning i partiel trombintid, trombintid, protrombintid og fibrinogenhenfaldsprodukter.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese

Bevarelsen af blodets aggregerede tilstand sikres af 3 funktionelt forskellige systemer, der udgør det biologiske blodkoagulationssystem:

1. koagulering - dannelse af en trombe;
2. antikoagulant (antikoagulant) - forhindrer dannelsen af en blodprop;
3. fibrinolytisk - opløsning af en allerede dannet trombe.

Alle disse faktorer er i en dynamisk ligevægtstilstand.

Der er to hovedmekanismer for hæmokoagulation: primær, vaskulær-trombocyt-hæmostase (VPH), og sekundær, enzymatisk koagulationshæmostase (EKG).

STH udføres på mikrocirkulationsniveau og spiller en vigtig rolle i hæmostasesystemet. Dets hovedfaser er:

• adhæsion (klæbning til beskadiget vaskulært endotel) af blodplader;
• blodpladeaggregering (klæbning sammen);
• frigivelse af biologisk aktive stoffer (BAS; primært serotonin og thromboxan), som forårsager dannelsen af en primær hæmostatisk trombe.

Aktivering af STH fremmes af vasokonstriktion, acidose, langsommere blodgennemstrømning, øget blodviskositet, katekolaminer, trombin, ADP osv., og det hæmmes af fibrinogennedbrydningsprodukter, salicylsyre, butadion, curantyl, papaverin, euphyllin, lavmolekylære dextraner.

FCG udføres hovedsageligt i vener og arterier gennem interaktionen mellem plasma (betegnet med romertal) og blodplader (betegnet med arabertal) blodkoagulationsfaktorer.

Blodkoagulationsprocessen omfatter 3 faser: dannelse af tromboplastin, trombin og fibrin. Blodkoagulationsprocessen begynder med beskadigelse af det vaskulære endotel, vasokonstriktion og aktivering af Hageman-faktoren. Stimulering af STH, dannelse af en primær hæmostatisk trombe og dannelse af vævstromboplastin (fase 1, varer 5-8 minutter) forekommer. De to andre faser sker hurtigt (på få sekunder). Trombin, dannet i slutningen af fase 2, omdanner fibrinogen til fibrin. Cirka 20 minutter efter dannelsen af en løs fibrinklump begynder dens tilbagetrækning (komprimering), som er fuldstændig gennemført på 2,5-3 timer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulerende system

Primære antikoagulantia omfatter AT III, heparin, proteinerne C og B. AT III leverer 80% af blodplasmas antikoagulerende aktivitet. Den næstvigtigste er heparin (dannet i leverens mastceller, vaskulært endotel, RES-celler), som ved at aktivere AT III blokerer dannelsen af trombin, forstyrrer syntesen af blodthromboplastin, samtidig forhindrer frigivelsen af serotonin fra blodplader og hæmmer omdannelsen af fibrinogen til fibrin. I små doser aktiverer det fibrinolyse, og i store doser hæmmer det den. Den lavmolekylære fraktion af heparin er den mest aktive. Proteinerne C og B syntetiseres også i leveren med deltagelse af vitamin K, er hæmmere af f, V og VIII, og forhindrer sammen med AT III dannelsen af trombin.

Sekundære antikoagulantia dannes under blodkoagulationsprocessen. Disse egenskaber besiddes af fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP; de aktiverer fibrinolyse), AT I, metafaktor V osv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolytisk system

Fibrinolysin (plasmin) er et aktivt proteolytisk enzym, der lyserer organiseret fibrin og fibrinogen. Det dannes ud fra profibrinolysin (plasminogen) under indvirkning af cellulære og plasmaaktivatorer. Fibrinolysehæmmere omfatter antiplasmin, antitrypsin I, α2-makroglobulin, såvel som trombocytter, albumin, pleuralekssudat og sædceller.

De antikoagulerende og fibrinolytiske hæmostatiske systemer udtømmes hurtigt ved DIC-syndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomer DIC hos voksne

DIC-syndrom skyldes et kraftigt fald i funktionelt aktive kapillærer i alle organer og væv på grund af erytrocytstasis, med udvikling af hypoksisk syndrom af den hæmiske type og dannelse af dekompenseret metabolisk acidose. Kapillærblodgennemstrømningen i lungerne lider i større grad ved udvikling af respiratorisk distresssyndrom og nyrerne ved udvikling af Gasser syndrom (hæmolytisk uræmisk). I disse organer åbner arteriovenøse shunts, hvilket i større grad forstyrrer gasudvekslingen, og kortikal nekrose udvikler sig i nyrerne. Selv med rettidig behandling på intensiv afdeling er dødeligheden mere end 60%.

Symptomerne på DIC-syndrom skyldes aggregering af dannede elementer i blodet, dets koagulation, trombose i blodet og lymfesystemet, samt de deraf følgende iskæmiske og kongestive fænomener. Den største fare er generaliseret diffus trombose på niveau med den terminale mikrocirkulation, som sikrer transkapillær udveksling: iltning, indtrængen og udskillelse af metaboliske produkter. Blokering af organernes mikrocirkulation i tilfælde af maksimal sværhedsgrad manifesterer sig ved akut binyrebarkinsufficiens, ARF, ARF, cerebral insufficiens (koma), katabolisk syndrom. Blødning i binyrerne hos børn fører til akut binyrebarkinsufficiens med kliniske symptomer på umedgørligt kollaps.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Niveauer

Der er 4 stadier af DIC-syndrom:

• Jeg - hyperkoagulation;
• II - forbrugskoagulopati, hvor forbruget af blodplader og koagulationsmateriale i tromber skrider frem, og fibrinolyse aktiveres;
• III - alvorlig hypokoagulation, aktiv fibrinolyse, afibrinogenæmi;
• IV - genopretning eller fase af resttrombose og blokader.

Forløbet af DIC-syndrom kan være akut, subakut og kronisk; nogle skelner også mellem en fulminant form.

I stadium I, det indledende stadie, observeres centralisering af blodcirkulationen. Huden er hyperæmisk eller bleg, cyanose af negle og slimhinder ses. I stadium II bliver huden bleg, kold, med et marmoreret mønster. Purpura optræder. Hos piger opstår menstruation for tidligt.

I stadium III bliver ovenstående forandringer mest udtalte. Huden bliver mere marmoreret, kold, bleg cyanotisk med hypostaser. Purpura og blødning fra tarme, næse og andre organer dominerer. Arteriel hypotension, hypotermi, anuri og metabolisk acidose observeres. Forekomsten af symptomer som "blodige tårer" og "blodig sved" hos patienter betragtes som et dårligt prognostisk tegn.

I stadium IV aftager purpura gradvist med effektiv behandling. Forsvarsmekanismer sørger for rekanalisering, smeltning af tromber og eliminering af fibrin. De førende i stadium IV er astenisk syndrom, vegetativ-vaskulær dystoni, dystrofi med et fald i MT, polyhypovitaminose samt funktionelle ændringer i forskellige "chok"-organer - nyrer, lever, hjerne osv., der er maksimalt beskadiget af trombose, dystrofi og fedtinfiltration.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forms

Lyn- og akutte former for DIC-syndrom observeres ved sepsis, omfattende skader, forbrændinger ledsaget af chok. Det kliniske billede af stigende toksikose, cerebralt og lungeødem, akut hjerte-, kardiopulmonal, nyre- og leversvigt er fremherskende. Processen ledsages altid af stigende vævsblødning og kraftig blødning. Subakut og kronisk trombedannelse forekommer normalt med en overvægt af stadier I og II af DIC-syndrom, ofte kun påvist ved laboratoriediagnostiske metoder. Muligheden for hyperkoagulation og tilstedeværelsen af reelle betingelser for trombedannelse kan indirekte indikeres ved erytrocytose på mere end 5 millioner i 1 μl, hæmoglobinniveau over 160 g/l, kraftigt accelereret ESR, høje hæmatokritværdier, tilstedeværelsen af hyperfibrinogenæmi, signifikante ændringer i syre-basebalancen.

Diagnosticering DIC hos voksne

Laboratoriediagnose af fremskredne manifestationer af DIC-syndrom bør baseres på flere positive tests:

1. trombocytogenæmi + forlænget blodkoagulationstid (BCT) + positiv koagulationstest (PCT) + hypofibrinogenæmi + AT III-mangel;
2. trombocytopeni + forlængelse af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) + forlængelse af trombintest + fald i AT III-niveau + stigning i niveauet af fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP). Fravær af hypofibrinogenæmi og fald i koncentrationen af andre blodkoagulationsfaktorer udelukker ikke DIC.

Afhængigt af stadiet af DIC-syndrom varierer laboratorietests som følger:

• Stadie I: forkortelse af blødningstid, ICS, APTT + hyperfibrinogenæmi + hypertrombocytose + spontan trombocytaggregation + stigning i FDP + positiv PCT.
• Stadie II: trombocytopeni + nedsat trombocytaggregation og PTI + forlængelse af trombintest + yderligere stigning i PDF + udtalt PCT + normalt fibrinogen + nedsatte niveauer af AT III og protein C.
• Stadie III: kraftig forlængelse af blodets koagulationstid + hypo- eller afibrinogenæmi + udtalt trombocytopeni + fald i alle blodkoagulationsfaktorer + AT III-mangel + negativ PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling DIC hos voksne

Behandling af DIC-syndrom udføres normalt på intensivafdelingen og har til formål at fjerne eksisterende blodpropper, forhindre nye og genoprette blodcirkulation og hæmostase.

Aktiv antibakteriel og anden etiotropisk behandling. Det bør tages i betragtning, at nogle antibiotika (ristomycin, aminoglykosider) forstærker trombocytaggregationen, mens andre (ampicillin, carbenicillin, cephalosporiner) svækker den.

Hurtig fjernelse af patienter fra choktilstand, eliminering af andre kredsløbsforstyrrelser, hypovolæmi, korrektion af metaboliske og elektrolytforstyrrelser ved hjælp af IT.

Ordination af trombocythæmmende, antikoagulerende, fibrinolytisk og substitutionsterapi.

I stadium I af DIC har heparin terapeutisk værdi. Det administreres i en daglig dosis på 100-300 U/kg (4-6 injektioner eller jævnt drypende med en hastighed på 15-20 U/kg i timen); intradermal administration er mulig. Da middelmolekylær heparin ikke hæmmer blodplade-vaskulær hæmostase, men primært hæmmer trombogenese, er det i tilfælde af skade på karvæggen (septisk shock) bedre at anvende lavmolekylære former - fraxiparin (0,1-0,3 ml 1-2 gange dagligt), calciparin osv.

Det tilrådes at anvende antitrombotiske midler (curantil, trental, euphyllin), svage fibrinolytika (nikotinsyre, complamin) og midler, der forbedrer blodets reologi (rheopolyglucin), og som genopretter BCC (albumin). I de senere år er den disaggregerende aktivitet af små doser acetylsalicylsyre (1-3 mg/kg én gang dagligt) blevet fastslået. Trombolytika (streptase, cabikinase osv.) anvendes ekstremt sjældent i pædiatrisk praksis, selvom deres administration er berettiget i de første 4 timer fra trombose- og iskæmiøjeblikket ved strengt kontrolleret trombogen blokade af blodkar ved hjælp af laboratorie- og instrumentelle metoder.

I stadium II af DIC-syndrom er dynamisk overvågning af koagulogrammet nødvendig (koagulationshastigheden skal være inden for 10-20 min). Mangel på plasmakoagulationsfaktorer og AT III kan elimineres ved transfusion af dets koncentrat, FFP, kryopræcipitat. For at reducere aktiviteten af STH anvendes dicynon, doxium, disaggregeringsmidler (curantil, angina, parmidin). De største vanskeligheder opstår i stadium III af DIC-syndrom. Først administreres FFP i store doser (30 ml/kg pr. dag eller mere). Det er nyttigt at opdele kryopræcipitatet og derefter transfundere en glukoseopløsning med vitaminer, en sodavandsopløsning. I de senere år udføres OPD ofte i et volumen på op til III OCP med en gentagen procedure efter 12-24 timer. Ved udførelse af (LDZ) hos små børn er det muligt at bruge plasma fra én donor.

Røde blodlegemer ordineres til erstatning ved hæmoglobinniveauer < 80 g/l, erytrocytter < 2,5-1012 ^/ l. Trombocytsuspension anvendes, hvis deres niveau i blodet bliver mindre end 30109/l (2-6 doser dagligt via drop). Administration af GCS er indiceret (10-30 mg/kg dagligt i form af prednisolon, fraktioneret eller ved pulsbehandling - metipred).

Som regel overføres sådanne patienter straks til kunstig ventilation. Det tilrådes at anvende proteolysehæmmere (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrypin - 5000-10.000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10.000-20.000 ATE/kg) intravenøst via drop 2-3 gange dagligt eller kontinuerligt.

ACC anvendes kun lokalt (internt, intrapleuralt). Til lokal hæmostase anvendes forbindinger med trombin, dicynon, androxon, doxium, samt fibrinfilm og hæmostatisk svamp.

I stadium IV af DIC-syndrom tilsættes angioprotektorer til antitrombocytmidler for at genoprette mikrocirkulationen - stugeron, prodectin og også complamin (theonikol). Lægemidler i Nootropil-serien (aminalon, piracetam osv.) anvendes.

Således udføres behandling af DIC-syndrom normalt kun aktivt i tilfælde af dets åbenlyse kliniske manifestationer (blødning og trombogen organsvigt); i andre tilfælde bør der lægges vægt på behandling af den underliggende sygdom, forbedring af lungernes ventilationsfunktion og tilstanden af central og perifer hæmodynamik.