Hydronefrose i nyrerne: en oversigt over information

Hydronefrose (fra det græske ord HYDOR - «vand» og Nephros - «nyre") - en nyre sygdom karakteriseret ved en udvidelse af den renale opsamlingssystem, progressiv fejlernæring nyreparenkym med forværringen af alle større nyrefunktion som følge af overtrædelser af udstrømningen af urin fra nyrebækkenet og calyces på nyre og haemocirculation i renal parenchyma. Hydronephrose, ledsaget af urinets udvidelse, kaldes ureterohydronephrosis.

Synonymet er hydronephrosis transformation.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Hydronephrose er en forholdsvis almindelig sygdom. I barndommen er hydronephrose hos drenge mere almindelig end hos piger (forhold 5: 2); oftere til venstre end til højre. Bilateral obstruktion hos børn bemærkes i 15% af tilfældene. Hos kvinder i alderen 20 til 40 år er hydronephrose 1,5 gange mere almindelig end hos mænd og kun hos voksne - i 1% af tilfældene. I en alder af over 40 år tjener hydronephrose ofte som et symptom på andre sygdomme, mens prognosen afhænger af behandlingen af den underliggende sygdom.

[5], [6], [7], [8]

Årsager hydronefrose

Hydronephrosis udvikler sig altid som følge af forhindringer i urinudstrømningen lokaliseret i nogen del af urinvejen, men oftere i LMS-regionen. Ofte er der en kombination af grunde, der forårsager udstrømning af urin. Alle årsager til hydronephrose er opdelt i fem grupper:

1. obstruktioner i urinrøret og i blæren
2. forhindringer langs urineren, men uden for dens lumen;
3. Hindringer forårsaget af abnormiteter i urinlederens stilling og fremskridt
4. Hindringer, der er til stede i selve urinets lumen eller i bækkenets hulrum;
5. ændringer i uretets eller bækkenets vægge, hvilket medfører problemer for udstrømningen af urin.

Årsager til hydronephrose hos den første gruppe - sygdomme, der forårsager IVO og med længerevarende eksistens - og krænkelse af udstrømning af urin fra det øvre urinveje:

• strenge, sten, tumorer, divertikuler, ventiler og fremmedlegemer i urinrøret
• sklerose og prostata adenom;
• tumorer, sten, diverticula og fremmedlegemer i blæren.

Årsagen til ureterohydronephrosis kan endda være phimosis. Ofte når obstruktionen i urinrøret og blæren er lokaliseret, udvikles bilaterale ureterohydronephrosis. Til den samme gruppe betinget (der er en kombination af årsager!) Kan tilskrives ureterocele, vesicoureteral reflux, neurogen blære. Hos børn i det første år af livet er den mest almindelige årsag til hydronephrosis ventiler i urinrøret.

Årsagerne til hydronephrose hos den anden gruppe er sygdomme, der forårsager ekstern kompression af urineren på et hvilket som helst af dets niveauer:

• kronisk blærebetændelse af forskellige etiologier (herunder interstitial) med ureteral uterin kærlighed;
• adenom af prostata med retrotrigonal vækst (et symptom på "fiskeri" kroge);
• kræft og tuberkulose i prostata med kompression af munden;
• paraplevikalnuyu nyrecyst;
• tumorprocesser i det lille bækken og retroperitonealt væv (sarkomer, lymfomer, tarmtumorer osv.);
• forstørrede lymfeknuder (kræftmetastaser) og inflammatoriske processer i retroperitonealrummet (Ormond's sygdom, bækkenlipomatose);
• tarmsygdomme (Crohns sygdom, ulcerøs colitis);
• konsekvenserne af gynækologisk, kirurgisk, urologisk indgreb og strålebehandling for bindevævets neoplasmer (livmoderhalsen, endetarm) osv.

Det såkaldte supplerende fartøj (skib, der fører til nedre segment af nyrerne). Krydser urinlægen i stedet for sin udgang fra bækkenet - i LMS, betragtes som en af de mest almindelige årsager til hydronephrosis. Værdien af ekstra fartøjet består i mekanisk kompression af ureteren (LMS) og i virkningen på dets neuromuskulære apparat.

Som følge af en inflammatorisk reaktion omkring additivbeholderen og ureter dannet perivaskulære adhæsioner og ar periureteralnye skabe knæk fast eller komprimering af MCL, og i væggen af ureter in situ dannede ar trykzone med brat indsnævrede lumen - kvælning fure. Hvis obstruktion kan være årsagen til deres såkaldte ovaricovaricocele. Ændringer forårsaget af en yderligere (cross) fartøj - et typisk eksempel på en kombination af årsager til urinafløb obstruktion (2. Og 4. Grupper af årsager hydronefrose).

Årsager til hydronephrosis i den tredje gruppe - urinledernes uregelmæssigheder, deres overskridelser, krumning, drejning omkring længdeaksen af ureterets retrovaskulære arrangement. Disse årsager fører normalt til udbrud af ensidig ureterohydronephrose.

Årsagerne til hydronephrosis i den fjerde gruppe er sten, tumorer og fremmedlegemer i bækkenet og uret, ventiler og sporer på slimhinden i LMS-regionen. Medfødte og inflammatoriske strenge af LMS og ureter, cystisk ureteritis, urinleders diverticula.

Årsager til hydronefrose af sidstnævnte gruppe er associeret med funktionelle lidelser af bækken og ureter, unilateral eller bilateral ureter hypotoni eller atoni. Denne gruppe kan tilskrives patienter med neuromuskulære dysplasi af ureter, den primære megaureter samt den såkaldte "høj" udledning af urinlederen fra nyrebækkenet, selvom disse sygdomme markeret kombination af årsager hydronefrose udvikling.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenese

Ifølge den moderne undervisning om hydronephrosis er kurset opdelt i tre faser.

• Jeg stadium - udvidelse af bækkenet alene (pyeloectasia) med en lille forstyrrelse af nyrefunktionen.
• II stadium - udvidelse af ikke kun bækkenet, men også calyxes (hydrocalicosis) med et fald i tykkelsen af nyreparenchyma og en signifikant forstyrrelse af dets funktion.
• III stadium - en skarp atrofi af nyren parenchyma, omdannelsen af nyren til en tyndvægget sac.

Uanset grunden (anatomiske, funktionelle, blandet) af obstruktion med hydronefrose, urin flow fra nyren er brudt, mens i nyrerne og øvre urinveje begynder at udvikle fælles patofysiologiske processer, der tillod patofysiologien af denne tilstand kaldes "obstruktiv uropati." Når hydronefrose processer sekretion og reabsorption af urin tilbageholdt, men bagud i forhold til reabsorption sekretion, hvilket resulterer i akkumulering af urin i nyrebækkenet. Dette giver ret til at tælle nyrerne under hydronephrosis på et hvilket som helst stadium af et fungerende organ. Som radioisotop studier obstruktion på MEL natrium isotoper af iod og kolloidt guld reabsorberes i nyrebækkenet i blodbanen.

I den indledende fase hydronefrose transformation med urin stasis i bækken muskel hypertrofi udvikler pyelocaliceal system. Gradvise spinal muskelhypertrofi kopper fører til en kraftig forøgelse af trykket på urin papilla og fornikalnuyu zone sammenlignet med sekretorisk tryk i urin tubuli; dette skaber en hindring for den normale udskillelse af urin. Men med denne relative balance virker nyren ikke for lang. Arbejder element muskel hypertrofi små kopper og bækken erstattes af udtynding dem, hvilket giver dem en udstrømning af urin og fører til dilatation af nyrebækkenet og kopper med efterfølgende atrofi og renal papilla parenhimi (II stadium).

Et af de vigtige punkter i forekomsten af hydronefrose - forsinke indførelsen af urin fra nyren funktionelle aktivitetsområder, der opstår selv med kortsigtet stigning vnutrilohanochnogo tryk, når bækkenet ikke er udvidet. Højtryk i nyrens bækken er kun forårsaget af urinen, der kommer ind i den, men også ved sammentrækning af kalyxens muskulatur, især de forfalske og sphincter-sphincter. Reducere disse hypertrofierede sphincter bidrager til brud på integriteten af hvælvinger i kopperne, hvilket letter omvendt strømning af urin fra nyrebækkenet til nyreparenkymet (bækken-renal tilbagesvaling).

Allerede efter 24 timer efter obstruktion af urineren udvikler hypotrofi og atrofi af nyrepyramiderne som følge af deres kompression ved transformogen ødem; papillerne fladt gradvist. Efter 6-10 dage når hypotrofi og atrofi i pyramiderne betydeligt; Papillerne bliver gradvis konkav. Ved udgangen af 2. Uge forsvinder forixerne, kalyxvæggene i fornicks bliver mere flade, afrundede. De Bertinske søjler forbliver uændrede. Henles hængsler forkortes eller forsvinder langsomt. Forøgelse af væsketrykket i nyrens bækken fører til en gradvis udslettelse af pyramiderne samt kompression af berthinkolonnerne.

Skader på nyrerne glomeruli på dette tidspunkt er stadig ubetydelig. Nogle glomeruli filtrering funktion med højt tryk, den anden - med lav, så glomerulusfiltratet, afsætte en del af parenkym, hvor glomerulær filtration giver mere højt blodtryk når pyelocaliceal system. Derefter kommer filtratet på grund af rørformet tilbagesvaling ind i opsamlingskanalerne i den del af parenchymen, hvor glomeruli stadig virker, men med nedsat blodtryk. Den store forskel i blodtrykket af to sådanne grupper af glomeruli bidrager til omvendt filtrering af urin i glomerulus med lavt tryk.

I forbindelse med forsvindingen af fornixerne udvides lumen på opsamlingsrørene, hvilket letter indgangen af urinen fra bækkenet til det rørformede system. Den nuværende urin stopper ikke, og pyelovenøs tilbagesvaling og lymfatisk reabsorption erstattes af glomerulær omvendt filtrering. På grund af den omfattende atrofi af det rørformede apparat er urinen, som cirkulerer i nyren, identisk med det glomerulære filtrat. Yderligere intermitterende stigninger i intra-abdominal tryk fører gradvist til en forstyrrelse af blodcirkulationen i nyreglomeruli og deres ødelæggelse (oftere 6-8 uger efter obstruktion). Senere med fuldstændig obstruktion opstår der flere brud på kalyxbuer, som følge af, at urinen frit kommer ind i det nyretransstitielle rum i kredsløbs- og lymfesystemet.

Øget intraparenchymalt tryk forstyrrer blodgennemstrømningen i nyrens hjerne, hvilket fører til atrofi af pyramiderne. På grund af den lange transfornikalnogo ødem atrofi af nyreparenkym er særlig mærkbar i pyramiderne mens cortex og renal kolonne er mindre udtalt. Dårlig cirkulation i corticale og medullære kapillærer fører til en generel afbrydelse af blodcirkulationen i parenchyma, hypoxi og afbrydelse af vævsmetabolisme, bidrager til total atrofi allerede kortikal nyre stof.

Således er udviklingen af hydronephrose karakteriseret ved to faser: i den første er hjerne-stoffet atrofieret, i den anden - den kortikale.

Det vaskulære apparat af nyren under betingelserne for hydronephros transformation undergår væsentlige ændringer. Både kortikale og interblobbeholdere under hydronephrose-omorganisering bliver fortynder og aflange. Der er en krænkelse af nyreskibens elastiske membran samt proliferation af endotelet.

Produktion af urin og den træder i nyrebækkenet, samt nogle reabsorption af glomerulusfiltratet forekomme selv ved en avanceret hydronefrose transformation: efter forsvinden forniksov reabsorption af glomerulusfiltratet udføres ved tubulovenoznogo tilbagesvaling. Følgelig spiller bækken-nyrreflux en vigtig rolle i patogenesen af hydronephrosis-transformation af orgelet.

Disse kompenserende mekanismer medfører et fald i trykket i bæger- og bækkensystemet og derved bidrager til bevarelsen af nyresekretionen.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomer hydronefrose

Symptomer på hydronephrose er ofte fraværende og kan kun påvises, hvis en infektion er vedhæftet, med en nyreskade eller ved et uheld opdages ved palpation af bughulen i form af en svingende tumor. Klinikere identificerer ikke symptomerne på hydronephrose separat. Den hyppigste smerte i nyrerne, af varierende intensitet eller konstant støjende karakter, og i de tidlige stadier af smerte er karakteriseret ved angreb af nyrekolik. Patienter noterer sig ofte et fald i mængden af urin før angrebene, såvel som under dem, og en stigning i mængden af urin efter slagtilfælde.

Med langt væk hydronephrosis forsvinder akut smerte. Kropstemperatur under angreb af smerte under hydronephrosis kan stige i tilfælde af adherence af urininfektion og pyelonefritis som følge af pyelovenøs tilbagesvaling. Et af symptomerne på hydronephrose er en tumorlignende formation, som kan ses i hypokondrium og med stor hydronephrose - ud over dens grænser. Hematuri er almindelig, undertiden det eneste symptom på hydronephrose. Det opstår på grund af et pludseligt og hurtigt fald i intravenøst tryk under en kortvarig genopretning af urinudstrømning fra nyrerne. Kilden til blødning er phoenixens blodårer.

Aseptisk ensidig hydronephrose kan være latent, patienter over lang tid anser sig selv sunde, på trods af den fremskredende proces. Selv med vidtrækkende ensidig hydronephrose, er symptomerne på nyresvigt normalt ikke observeret, da den modsatte nyre kompenserer kompensativt for de berørte persons funktion.

Bilateral hydronephrose fører gradvist til udviklingen af kronisk nyresvigt og død fra uremi. Blandt hydronefrose komplikationer bemærkede en akut eller kronisk pyelonephritis, dannelsen af sekundære hydronefrose sten og rive posen af skade, med bilateral hydronefrose karakteriseret ved kronisk nyresvigt og nefrogen hypertension.

[23], [24], [25], [26], [27]

Forms

Baseret på moderne teoretiske begreber hydronephrosis er sygdommen opdelt i to former.

• Primær eller medfødt, hydronephrose, der udvikler sig på grund af en vis abnormitet i den øvre urinvej.
• Sekundær eller erhvervet hydronephrose som en komplikation af en hvilken som helst sygdom (f.eks. Urolithiasis, nyretumorer, bækken eller ureter, skade på urinvejen).

Hydronephrose kan være ensidig og bilateral. Både medfødt og erhvervet hydronephrose kan være aseptisk eller inficeret.

[28], [29], [30], [31]

Diagnosticering hydronefrose

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Klinisk diagnose af hydronephrose

Hydronephrose går ofte asymptomatisk. De mest almindelige symptomer på hydronephrose er:

• smerter i lænderegionen
• palpabel formation i hypochondrium og med store størrelser - i den tilsvarende halvdel af maven;
• gematuriya;
• hypertermi;
• dysuri.

Anamnesis historie omfatter:

• tilstedeværelsen af de ovennævnte symptomer og tidspunktet for deres udseende fra øjeblikket af undersøgelsen
• transplanterede operationer og andre sygdomme i bækkenorganerne, bukhulen og organerne i retroperitonealrummet.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fysisk undersøgelse omfatter:

• palpation - påvisning af uddannelse i hypokondrium;
• percussion - tympanisk lyd med retroperitoneal arrangement af uddannelse, stump lyd med stor størrelse af nyren og forskydning af maveskavheden;
• rektal eller vaginal undersøgelse - evaluering af prostata og ydre kønsorganer.

Laboratoriediagnostik af hydronephrose

Ved den generelle eller fælles analyse af et blod skal opmærksomheden på vedligeholdelsen eller indholdet af leukocytter være formuleringen af hvidt blod, ESR. Leukocytose med forskydning af formlen til venstre og en stigning i ESR indikerer en infektion. Ved bilateral hydronephrose kan et lavt hæmoglobinindhold indikere nyresvigt.

Ved den generelle analyse af urinleucocyturi, rørformet proteinuri, hæmaturi afsløres ved bilateralt nederlag - fald i den relative tæthed af urin. I nærvær af nefrostomi-dræning giver urinalyse fra dræningen dig mulighed for indirekte at bedømme nyrernes funktion.

Analyse af urin af Nechiporenko giver dig mulighed for at bedømme aktiviteten af den inflammatoriske proces.

Bakteriologisk analyse af urin med bestemmelse af mikrofloraens følsomhed overfor antibakterielle lægemidler kan identificere det forårsagende middel til infektion i den øvre urinveje og ordinere tilstrækkelig antibakteriel terapi. Leukocyturi med flere negative bakteriologiske analyser af urin på en uspecifik mikroflora er en indikation for specifikke undersøgelser for at udelukke tuberkulose i det genitourinære system.

Ved biokemisk blodanalyse er det nødvendigt at bestemme indholdet af kreatinin og urinstof samt elektrolytter: kalium og natrium. En stigning i koncentrationen af kreatinin og urinstof observeres ofte med bilateral hydronephrose.

Hvis der er en mistanke om sekundær hydronephrose, omfatter laboratoriediagnosen forsøg, der er nødvendige for at diagnosticere den underliggende sygdom [prostataspecifik antigen (PSA) blodprøve, urincytologi].

Instrumentdiagnostik af hydronephrose

Ultralyd bruges som en screening test, det giver dig mulighed for at vurdere omfanget af ekspansion af calyx, urineren, tilstedeværelsen af sten, tilstanden af den kontralaterale nyre.

Doppler sonografi giver dig mulighed for at vurdere nyrens blodforsyning for at identificere tilstedeværelsen eller fraværet af en ekstra eller en krydsbeholder.

Survey urografi giver mulighed for at afsløre stenene årsagen eller komplikationen af hydronephrosis.

Ved anvendelse af udskillelsesurografi vurderes nyrernes anatomi og funktion, og lokaliseringen af obstruktionen af VMP bestemmes, og dens længde etableres. Når udskillelsesurografi udføres i tidlige fotografier (7. Og 10. Min.), Vurderes tilstanden af den kontralaterale nyre, og calyx- og bækkensystemet og urineren visualiseres. Tilstanden for den berørte nyre og VMP fra den ipsilaterale side vurderes på forsinkede billeder (time eller mere). Udøvelse af udskillelse urografi afsluttes, når ureteren er kontrasteret under niveauet af obstruktion; Det er således muligt at bestemme omfanget af obstruktion.

Mikcionnaya cystourthrography - en metode til at detektere vesicoureteral reflux i 14% af tilfældene kombineret med stricture LMS eller megaureter.

En spiral CT med bolus kontrastforøgelse er angivet til:

• utilstrækkelig information om udskillelsesurografi
• mistanke om tumorer i bukhuleorganerne, retroperitonealrummet, nyrerne og VMP.

I modsætning til excretory urography kan spiral CT ikke blot vurdere lokalisering og udstrækning af stricture, men også tilstanden af omgivende væv (kar, grad af periuretral fibrose).

Dynamisk nephroscintigrafi og radioisotop renografi giver primært information om nyrernes og det øvre urinvejs funktion. Gennemførelsen af denne undersøgelse er nødvendig for at bedømme graden af nedsat nyrefunktion, arten af udskillelse af RFP fra den øvre urinvej, tilstanden af den kontralaterale nyre.

Med den etablerede diagnose af hydronephrose anvendes særlige testmetoder i henhold til indikationerne.

• Antegrad pyeloneurografi i nærvær af nefrostomi-dræning giver dig mulighed for at visualisere det øvre urinveje, etablere lokalisering og omfanget af obstruktion.
• Retrograd ureteropyelografi anvendes før operationen; metoden gør det muligt at fastslå omfanget af obstruktion. Indikation for udførelsen af retrograd ureteropyelografi er fraværet af uretervisualisering under niveauet af obstruktion ved udførelse af andre forskningsmetoder (udskillelsesurografi, antegrad pyeloureterografi, CT).
• Dialektisk ureteropieloskopiya - invasive endoskopiske indgreb anvendes uden præcise data på betingelse af ureter efter anvendelse ikke-invasive metoder eller første trin ved udførelse af endoskopisk kirurgi til korrektion af de øvre urinveje forsnævring.
• Endoluminal ultrasonografi er en dyr forskningsmetode, der kræver træning i brugen og fortolkningen af de opnåede oplysninger. Fordelen ved metoden er muligheden for en detaljeret vurdering af tilstanden af urinvæggen og omgivende væv.
• Perfusion pyelomanometri (Whitaker test) anvendes til differentialdiagnostik mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv ekspansion af det rørformede og bækkenbund og uret. For at udføre denne undersøgelsesmetode er nephrostomi-dræning, specielt urodynamisk udstyr og en elektron-optisk omformer nødvendig. Ved dræning i bækkenet tilføres væske med en hastighed på 10 ml / min. Trykket i bækkenet og i blæren måles, forskellen er mindre end 15 mm Hg. Anses for normal, med en forskel på mere end 22 mm Hg. Tilstedeværelsen af obstruktion betragtes som bekræftet. Med en trykforskel på mere end 15 mm Hg, men mindre end 22 mm Hg. Perfusionshastigheden øges til 15 ml / min; forskellen er mere end 18 mm Hg. Behandlet som et tegn på obstruktion.

For at afklare diagnosen er det muligt at udføre ultralyd, ekskretorisk urografi og dynamisk nephroscintigrafi med et diuretikum, hvilket gør det muligt at øge diagnosticeringsværdien af disse forskningsmetoder. Algoritmen til diagnosticering af hydronephrose er vist i fig. 19-1.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af hydronephrosis udføres mellem hydronephrosis og forskellige sygdomme i nyrerne og abdominale organer, afhængigt af hvilket symptom hydronephrose fremherskende i det kliniske billede.

Med et smerte symptom bør hydronephrose differentieres fra nephrolithiasis og nephroptose. Survey urografi eller CT scan med røntgen negative sten bekræfter eller udelukker nefrolithiasis. I nefroptose, i modsætning til hydronephrosis, opstår smerte under bevægelse og fysisk stress og falder hurtigt i ro. Etablering af en diagnose muliggør sammenligning af ekskretoriske urogrammer i liggende og stående stilling. Ganske ofte en kombination af nefroptose og stricture LMS.

Når den er dannet, kan den afspilles i retroperitonealrummet, hydronephrose Differentierer fra en tumor, en polycystose og en ensartet cyste af nyrerne.

I en tumor er nyren inaktiv, tæt og tuberøs, og pyelogrammet er karakteriseret ved en bøjning i bækkenet med kompression eller "amputation" af calyxen. Med polycystiske nyrer forstørres begge nyrer, humpede; symptomer på nyresvigt er noteret. Et karakteristisk pyelogram: en langstrakt bækken og forgrenende calyxes, langstrakt i form af halvmåne. Med en ensartet cyste af nyrerne afslører et karakteristisk cystogram kompression af bæger- og bækkensystemet i henhold til cysteens placering.

Gennemførelse af CT giver dig mulighed for at afklare diagnosen.

Med hæmaturi og pyuria skal hydronephrose differentieres fra bækkentumorer, pionephrose og tuberkulose (hovedsagelig ved røntgenologiske metoder).

Når pyelokalikektasi opdages, skal differentialdiagnosen udføres med følgende tilstande og sygdomme:

• diabetes insipidus;
• modtagelse af diuretika;
• fysiologisk polydipsi og polyuri;
• calyx "diverticula:
• polimegakalikozom;
• extrarenal bækken;
• Prune-Belli syndromet;
• parapelvikalnoy cyste;
• papillær nekrose;
• graviditet.

I de fleste af disse sygdomme og tilstande afslører en radioisotopstudie ikke en krænkelse af nyrefunktionen.

Identificere ureteropielokalikoektazii differentialdiagnose skal foretages mellem blære-ureterrefluks (tømme urethrocystography) ureteroceles, megaureter, anomalier position ureter (retrokavalny ureter, urinlederen retroiliakalny). Diagnose "hydronefrose" hjælper med at etablere ekskretionsorganerne urografi, antegrad og retrograd ureteropyelography spiral CT.

Behandling hydronefrose

Behandling af hydronephrose har visse mål:

• Eliminering af årsagen til udviklingen af hydronephrose.
• Bevarelse af nyrerne.
• Reducering af bækkenets størrelse (om nødvendigt).

Indikationer for indlæggelse

Patienten indlægges om nødvendigt til rutinemæssig kirurgisk behandling af hydronephrose. Emergency hospitalization er indiceret til eliminering af komplikationer af hydronephrosis, såsom:

• renal kolik (for at lindre smerte og afklare diagnosen);
• angreb pyelonefritis (dræning af nyrerne, antibakteriel terapi);
• spontan ruptur af hydronephrose (nephrectomy);
• forværring af kronisk nyresvigt (hæmodialyse).

Ikke-lægemiddelbehandling af hydronephrose

Dynamisk observation anvendes i fravær af kliniske manifestationer af sygdommen og den normale funktion af den ipsilaterale nyre. Hvis børn nyre funktioner normalt undgå fejl ved valg af behandling (i funktionel hydronefrose, udførelsesform i nyrebækkenet) under anvendelse af dynamisk observation i 6-12 måneder efterfulgt af en anden kompleks undersøgelse af barnet.

Konservativ behandling af hydronephrosis er ikke af primær betydning og spiller en hjælperolle i patientens forberedelse til kirurgisk behandling, samt ved eliminering af komplikationer af hydronephrose.

Operationel behandling af hydronephrose

Kirurgisk behandling af hydronephrosis sætter sådanne mål:

• genoprettelse af normal passage af urin fra nyrerne
• bevarelse af nyrefunktionen
• forebyggelse af progression af kronisk pyelonefritis og død af renal parenchyma.

Røntgenendoskopisk og åben plastikkirurgi er vist i scenen med en- og tosidet hydronephrose, når parenchymfunktionen er tilstrækkeligt bevaret, og årsagen til sygdommen kan elimineres.

Indikationer til kirurgisk behandling af hydronephrose:

• hyppige eksacerbationer af kronisk pyelonefritis;
• dannelse af "sekundære" sten;
• nedsat nyrefunktion
• smerte, der fører til social disadaptation af patienten
• kronisk nyresvigt.

Gennemførelsen af perkutan punktering nephrostomi eller installationen af en intern stent i den præoperative periode er angivet i følgende situationer:

• forværring af kronisk pyelonefritis;
• progression af kronisk nyresvigt i en bilateral proces eller i hydronephrosis af en enkelt anatomisk eller fungerende nyre;
• smertelindring hos patienter med alvorlige samtidige sygdomme;
• terminale stadier af hydronephrosis, når det er nødvendigt at bestemme valget mellem nephrectomy og organ-bevarende operation.

For at genoprette LMS's patenter skal du bruge følgende typer af operationer til hydronephrosis:

• "Åben" rekonstruktiv-plastindsats:
  • forskellige varianter af ureteropyeloanastomose med resektion eller uden resektion af den indsnævrede sektion;
  • "Patchwork" plastikkirurgi;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologiske (røntgen-endoskopiske) interventioner ved anvendelse af perkutane og transurethrale tilgange;
  • sondering;
  • ballon dilatation;
  • endodermi (endopelotomi, etnoureteryotomi);
  • brug af et ballonkateter "Acucise";
• laparoskopisk og retroperitoneoskopisk plastikkirurgi ved brug af transabdominale og retroperitoneale tilgange.

Den valgte metode til behandling af rekonstruktion af hydronephrose og plastikkirurgi med det formål at genoprette den anatomiske og funktionelle integritet i urinvejen og bevare organet. Effektiviteten af åbne rekonstruktive plastikoperationer med hydronephrose er 95-100%.

Fordele ved åben kirurgisk behandling af hydronephrose:

• højfrekvens af succesfulde resultater
• bred erfaring med anvendelse;
• Mulighed for resektion af bækkenet under operationen, kontrol med tilstedeværelsen af fartøjer i den parauretrale region
• bekendtskab med flertallet af urologer med teknikken af disse operationer.

[44], [45], [46], [47]

Ulemperne er:

• stor mængde operation
• Tilstedeværelse af et stort snit (ømhed, traumer af musklerne i den fremre abdominalvæg, kosmetisk defekt);
• lange perioder med indlæggelse af hospitaler, lav økonomisk effektivitet
• anvendelse af orgelbærende operationer i tilfælde af fiasko (i 5-10% af tilfældene).

Ved hydronephrosis, på grund af stricture af LMS, er følgende de mest kendte rekonstruktiv-plastiske operationer.

Drift i hydronefrose Fenger baseret på pyloroplasty procedure Heineken-Mikulicz ligger i den langsgående dissektion af bagvæggen striktur af ureter i sine vægge og tværbinding i den tværgående retning. Dog udelukker brugen af atraumatiske suturer ikke den efterfølgende deformation af nydannet LMS. Denne metode blev kun brugt i tilfælde af hydronephrosis med "lav" ureteral udledning.

Med den "høje" genbehandling af urineren havde den VY-formede plast i mange år en bred fordeling i overensstemmelse med Foley. Operationen i flere modifikationer bruges undertiden nu, især med laparoskopisk og retroperitoneoskopisk adgang. Metoden består i at skabe en bred tragtformet forlængelse af ureteralområdet i urinlægen. De mobiliserer den øvre tredjedel af urineren og den bageste overflade af det dilaterede bækken. Y-formet snit, der passerer fra urinlægen gennem snoet til bækkenets nedre væg, danner en trekantet klappe, der vender mod toppen af uretret. Så hænger toppen af vinklen på bækkenflapet til nederste hjørne af urinhårets snit. Sidekanterne af indsnittene af den nydannede tragt syes med en nodulær eller kontinuerlig sutur uden sutur af slimhinden ved hjælp af en atraumatisk nål. En hyppig komplikation af denne metode er nekrose af toppen af klappen. Anerkendelse

Blandt de forskellige versioner af "kludetæppe" plastic LMS rigelig anerkendelse af operationen Calp De Wyrd modifikation Scardino-Prince. For at udføre det kræves en omhyggelig mobilisering af brystets og ureterens forreste og bageste overflader. Snittet på bagsiden af ureter starte fra sundt væv, fortsætte gennem bagvæggen striktur bækken og videre langs dens mediale, laterale og øvre kant til den nedre-laterale vinkel vykraivaya yl bagvægsklap halvmåneklappen bækken bredde på 1-2 cm. Nederst med en base kanterne af bækkenet. Flap kaster, kanterne er syet til kanterne af ureter, hvorved der dannes en ny LMS bred lumen. Denne operation kan anvendes i både "høj" og "lav" genbehandling af urinlægen.

Alle ovennævnte operationer for hydronephrose, på trods af deres specifikke virkning, udføres i øjeblikket forholdsvis sjældent, da de alle har et betydeligt antal begrænsninger og ulemper, hvoraf hovedpersonen er fraværet af resektion af det indsnævrede afsnit.

Når hydronefrose, forårsaget UPJO effektive drift Anderson Hines, som består i indsnævrede del resektion, anastomose med "end-to-end" mellem urinlederen og bækken, i nærvær af et stort volumen af bækkenet kan udføres også resektionsprøver bækken. En sådan operation er blevet udbredt.

Ofte er årsagen til hydronephrosis-transformation en ekstra vaskulær bundle til det nedre segment af nyrerne. Drift af et valg i en lignende situation resektion af det indsnævrede site af LMS med præstationen af en amtevazal pyel-pyelo- eller pyelo-uretero-anastomose. ændring af forholdet mellem fartøjet og zonen af LMS, som følge af hvilket fartøjet ligger bag anastomosen og ikke presser det.

De største vanskeligheder er behandlingen af hydronephrosis med en indadrettet bækken og en omfattende stricture af LMS og den øverste tredjedel af urinlægen. I sådanne situationer kan uretero-calico-anastomose anvendes - Neuwirth-operationen. Urineren, afskåret inden for rammerne af sunde væv, sys i den nedre calyx, fastgør den til koppen ved indvendige sømme og til kapslen af nyren ved ydre suturer. Ulemper ved metoden: vanskeligheden ved at fastgøre urineren inde i calyxen og den mulige dannelse af en lighed i ventilen på anastomosstedet. Tilfælde af ardannelse i det nedre segment af nyren med urinets restenose er beskrevet. I denne henseende suppleres operationen med plan eller kileformet resektion af parenchymen i det nedre segment af nyren med en omhyggelig tildeling af koppen til anastomose med ureteren eller udføre operationen udviklet af NA. Lapatkin i 1979 latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomose.

Drift i hydronephrosis indebærer omhyggelig mobilisering af nyren, dens vaskulære pedikel og ureter. Yderligere resektion den mediale halvdel af den nederste del af nyreparenkymet til sin gate, som er almindelig udsætte lavere bæger, dens hals og bækken og nyreskader være omhyggelig store kar. Uretet er dissekeret i længderetningen i en længde svarende til længden af det dissekerede bækken, livmoderhalsen og kalyxen. Det næste trin i intuberet dræning tværbundet kant sektioneret ureter med de tilsvarende kanter dissekeret renal pelvis, hals og kop kontinuert sutur på en atraumatisk nål med opsamling kant nyreparenkymet. En sådan operation, der danner en kunstig bækken, skabe gunstige betingelser de sikrende urodynamik tæt på fysiologiske og passage af urin fra nyrerne, i modsætning til operationen Neuwirth, efter urin evakuering som udføres under forhøjet hydrostatisk tryk i bækkenet.

Ureterolysis - tildeling af ureteral og UPJ af adhæsioner, nu anvendes i praksis som en uafhængig operation til behandling af hydronefrose, som fjernelse af eksterne barrierer ikke altid undgå følgevirkningerne af trykket på væggen af ureter. I forbindelse med langvarig komprimering af arslen eller en yderligere beholder i tykkelsen af urinvæggen udvikles sclerotiske processer, der forårsager indsnævring af dets lumen. I sådanne situationer er det nødvendigt at kombinere ureterolyse med resektion af den indsnævrede sektion, især hvis "klæbesporet" er tydeligt synligt efter at have klæbet vedhæftningen eller strengen på urinvæggen. Når ureterolysis, uanset formål, det kan gennemføres, bør være styret af en fast regel - være omhyggelig med at undgå skader på omkringliggende organer ureter, tage sig af arvæv eller beskadige vævet af ureter. Det er nødvendigt at arbejde "i et lag", forsøge at maksimere brugen af dissektion af væv "med en skarp sti" og ikke deres delaminering. Forberedende hydropreparation anbefales, hvor det er muligt. Gentag manipulation - forebyggelse af gentagelse af ar-processen.

I de fleste tilfælde udføres dræning af bækkenet og spaltningen af LMS-zonen efter rekonstruktiv-plastikkirurgi ved hydronephros. Splejsningsrøret fjernes 2-3 uger efter operationen. Nephrostomy drainage fjernes kun fra bækkenet ved at genoprette urinfri strømning ned ur ureteren (normalt efter 3-4 uger). Genopretning af urinudstrømning bestemmes ved hjælp af antegrad pyeloureterografi.

Laparoskopiske og retroperitoneoskopiske operationer med tilsvarende effekt har ingen mangler i "åbne" operationer. De vigtigste faktorer, der begrænser udbredelsen af disse transaktioner, er:

• høje omkostninger til forbrugsvarer;
• teknisk kompleksitet af anastomose ansøgning;
• øget risiko for anæstesi komplikationer med lang operationstid.

Kontraindikationer til gennemførelsen af denne type operation ved hydronephrosis:

• operative indgreb på mavemusklerne i anamnesen;
• gentaget rekonstruktiv-plastikkirurgi på den øvre urinvej.

Operation med hydronephrosis begynder med pneumoperitoneum eller retro-pneumoperitonæmi. Anvendelse af flere trokarer indføres i bughulen eller retroperitoneal (4-5 trokarer, hvoraf den ene er indført et endoskop forbundet med et videokamera, og den anden - de forskellige controllere) foretage valg nyre, nyrebækken og ureter ved stump og skarp udføre resektion indsnævret område (bækken) og pålægge en anastomose. For at udføre disse procedurer kræver særligt udstyr og højt kvalificerede urolog med færdigheder udføre både åbne og endoskopiske indgreb.

Med udviklingen af teknologi rentgenoendoskopicheskoy dukkede op og begyndte at udvikle sig minimalt invasive behandlinger endourological hydronefrose: bougienage ballonudvidelse og endotomiya (endoskopisk dissektion) og ureter strikturer LMS hjælp fremadrettet (perkutan) og retrograd (transuretral) adgang.

Buzhirovanie stricture består i sin udvidelse ved successiv udskiftning af buoya af stigende kaliber af en strengleder under røntgen-tv-styringen. Ballong dilatation udføres teknisk på samme måde som ballon dilatation af fartøjer: radioaktive etiketter af en ballon under røntgen tv-kontrol er indstillet sådan. Således at stricturene er mellem dem: ballonen er fyldt med et fortyndet kontrastmiddel, og som "taljen" på ballonen fjernes, bliver udvidelsen indsnævret. Endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi) udføres "ved øjet" gennem et specielt endoskop, der er indsat i bækkenet af nyren eller uretret; ved langsgående eller skrå skæring af stricture med en kold kniv eller en elektrode gennem alle lagene af indsnævring til den paranfiske fiber. For alle metoder til behandling rentgenoendoskopicheskogo og Urinleder strikturer gennemføres MEL fiksering (intubation) striktur i en periode på 4-6 uger (fx en intern eller ekstern stent, intuberet nefrostomi). Der blev udviklet et specielt "skære" ballonkateter ("Asusise"), der kombinerede principperne om ballongdilatation og endotomi.

Når hydronefrose, forårsaget UPJO effektivitet X-ray endoskopiske procedurer udføres fra transurethral og perkutan adgang er 75-95% i primære indgreb og 65-90% i gentagne operationer. Endopyelotomy af perkutan adgang og transuretral fulgte fiksering striktur område inden for 4-6 uger - mest patogenetisk sund metode til X-ray endoskopiske procedurer. Gunstige prognostiske kriterier for effektiviteten af røntgen endoskopisk intervention:

• ingen angivelse af en operativ intervention i historien ("primær" stricture);
• tidlige vilkår (op til 3 måneder) af operationen i tilfælde af dannelse af en "sekundær" stramning af VMP;
• stricturelængden er mindre end 1 cm;
• dilatation af CLS op til 3 cm; o utilstrækkelig (op til 25%) eller moderat (26-50%) mangel på ipsilateral nyresekretion
• fravær af data, der tyder på en tubal-vasal konflikt, signifikant paraureteral fibrose i sammenklemningszonen.

I tilfælde af fuldstændigt tab af nyrerne udføre ipsilaterale nefrektomi (for UPJO) eller med fjernelse af ureterale nefrureterektomiyu under indsnævring zoner (med ureter striktur). I tilfælde af nyren som følge af død blære-ureterrefluks eller megaureter nefrureterektomiyu udført med endoskopisk resektion af blæren.

Yderligere ledelse

Efter 3-4 uger efter åbningen og 4-6 uger efter en endoskopisk operation i hydronephrosis fjernes intuberende dræning (intern stent); udføre ultralyd (i dilatation af bæger- og bækkensystemet) udskillelsesurografi.

Radioisotopforskning udføres en gang årligt. Kontrollaboratorieundersøgelsen (generel blodprøve, generel urinanalyse) udføres en måned efter operationen, inden fjernelse af den indre stent og derefter hver tredje måned i det første år efter operationen.

Et år efter operationen med hydronephrose og i mangel af klager skal funktionen af patientens nyrer overvåges en gang om året, og nyren ultralyd skal udføres hver 6. Måned.

Information til patienten

En patient med diagnose af hydronephrose bør informeres om:

• behovet for en omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse med det formål at belyse årsagerne til hydronephrose og graden af nedsat nyrefunktion
• om effektiv behandling af hydronephrose;
• behovet for at fjerne de årsager, der krænker udstrømningen af urin fra nyrerne;
• muligheden for at udvikle nyresvigt i bilateral hydronephrose.

Forebyggelse

Fosterets ultralyd ved den 16. Uge af svangerskabet er en effektiv metode til screening af medfødt hydronephrose.

Forebyggelse af sygdommens primære form er ikke udviklet. Sekundær hydronephrose kan forebygges, hvis tiden bruges til at forhindre de sygdomme, der fører til dens udvikling.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Vejrudsigt

Prognosen for genopretning i hydronephrosis bestemmes af den konserverede passage af urin langs den øvre urinveje og graden af nedsættelse af funktionen af den ipsilaterale nyre. Prognosen for livet med ensidig hydronephrose er relativt gunstig. Med bilateral hydronephrose er prognosen meget alvorlig på grund af udviklingen af kronisk nyresvigt som følge af udviklingen af atrofi af parenchymen af både nyrer, pyelonefritiske og nephrosclerotiske processer.

[55]