Popliteal arterie-aneurisme

Diagnosen aneurisme i popliteal arterien betyder fokal dilatation af dette kar - en unormal ekspansion af dens væg (i form af fremspring), hvilket fører til en stigning i lumen i forhold til den normale diameter på ikke mindre end 150%.

Dette er en sygdom i kredsløbssystemet, som arterierne er en del af, og ifølge ICD-10 er dens kode I72.4 (Aneurisme og lagdeling af arterierne i de nedre ekstremiteter).

Epidemiologi

Anneurisme af poplitealarterien betragtes som en sjælden sygdom, og dens hyppighed estimeres i befolkningen til 0,1–1%. Blandt  aneurismerne i de perifere arterier er  det imidlertid den mest almindelige: den tegner sig for 70-85% af aneurismerne i de nedre ekstremiteter. [1]

Som klinisk statistik viser, stiger prævalensen af denne patologi med alderen og når maksimalt tilfælde efter 60-70 år. De vigtigste patienter (95-97%) er mænd (mest sandsynligt på grund af deres tilbøjelighed til åreforkalkning). [2]

Tilstedeværelsen af aneurisme i popliteal arterien i 7-20% af tilfældene (ifølge andre kilder i 40-50%) er forbundet med aneurisme i andre kar. Især hos personer med  abdominal aortaaneurisme er  forekomsten af popliteale arterieaneurismer 28% højere end i den generelle befolkning.

Derudover bemærkes hos 42% af patienterne (ifølge andre data hos 50-70%) kontralaterale (bilaterale) popliteale aneurismer. [3]

Årsager aneurismer af popliteal arterie

Poplitealarterien (Arteria poplitea) - en direkte fortsættelse af den overfladiske lårbensarterie (Arteria femoralis) - passerer mellem mediale og laterale hoveder på lægemusklerne (bag popliteale muskler) og forsyner blod til vævene i den distale nedre ekstremitet. Når de passerer gennem popliteale fossa, forgrenes mindre kar fra arterien til området af knæleddet og danner anastomoser, der forsyner leddet med blod. Under knæleddet er der desuden fordeling af poplitealarterien med opdeling i den forreste tibiale arterie (Arteria tibialis anterior) og den tibial-peroneal eller tibial-fibulær bagagerum (Truncus tibiofibularis).

Indtil videre er de nøjagtige årsager til aneurismer, herunder popliteale arterieaneurismer, ukendte. Forskere antyder, at årsagen kan være genetiske eller erhvervede defekter i medierne (Tunica media) - den midterste membran i arteriekarrene samt inflammatoriske processer, især inflammatorisk arteritis. Måske er denne arteries tendens til fokal dilatation forbundet med spændingerne i karets vægge under flexion-udvidelse af kneleddet.

Men de fleste eksperter mener, at åreforkalkning er årsagen til popliteal aneurisme i 90% af tilfældene  . [4],  [5], [6]

Risikofaktorer

Modificerbare risikofaktorer inkluderer: dyslipidæmi (forhøjet kolesterol og triglycerider i blodet), som er forbundet med åreforkalkning, samt arteriel hypertension, bindevævspatologier (såsom Marfan-syndrom og Ehler-Danlos-syndrom), rygning, diabetes og skader. [7]

Ikke-modificerbare risikofaktorer inkluderer alderdom, mandligt køn, kaukasisk race og aneurysmal sygdomshistorie.

Der skal tages højde for tilstedeværelsen af en aneurisme i familiehistorien, hvilket kan være indirekte bevis for en mutation i elastingenet eller beslægtede proteiner, der er nødvendige til dannelse og vedligeholdelse af elastiske fibre, der påvirker arterievæggenes mekaniske egenskaber.

Dannelsen af en falsk aneurisme [8]er  [9]forårsaget af en gentagen skade på arterievæggen med en spids af osteochondroma under flexion og forlængelse af knæet. Dette tilbagevendende traume fører til kronisk slid af popliteal arterien og den eventyrlige defekt efterfulgt af pseudo-aneurisme. [10]. [11]

Behandling af en falsk aneurisme i popliteale led involverer kirurgisk fjernelse af exostose [12]og restaurering af den vaskulære akse. Nogle forfattere foreslår profylaktisk fjernelse af eksostoser placeret på den vaskulære akse for at forhindre indtræden af sådanne ulykker, mens andre antyder, at kirurgisk fjernelse er indikeret i tilfælde af en ondartet ændring, eller når den vaskulære akse er nedsat.[13]

Patogenese

Poplitealarterien er en ekstraorganisk muskel-type distributionsarterie; Normalt varierer dens diameter fra 0,7 til 1,5 cm, men den er forskellig over hele fartøjets længde. Og den gennemsnitlige diameter på det forstørrede område når i de fleste tilfælde 3-4 cm, selvom mere markante dilatationer ikke er udelukket - op til gigantiske aneurismer.[14]

Den ægte patogenese af popliteal arterie-aneurisme er ukendt og er forbundet med flere faktorer.

Flere og flere undersøgelser bekræfter forholdet mellem patogenesen af aneurismer og ændringer i strukturen af den vaskulære væg og dens biomekaniske egenskaber. Sidstnævnte afhænger direkte af komponenterne i den ekstracellulære matrix af arterievæggen, især elastin- og kollagenfibre, som (sammen med glat muskelvæv) danner den midterste membran i arterien (det midterste lag af dens væg) - medier (Tunica media).

Det dominerende protein i den ekstracellulære matrix af medier er moden elastin, et hydrofobt bindevævsprotein strukturelt organiseret i form af plader, der også har glatte muskelceller (placeret i koncentriske ringe) og kollagenfibre. Takket være elastin kan væggene i blodkar strækkes reversibelt, og styrken af den vaskulære væg tilvejebringes af kollagenfibre.

Processen med at danne væggene i blodkar inklusive elastogenese - transformationen af det opløselige monomere protein tropoelastin (produceret af fibro og chondroblaster, glatte muskelceller og endotel) sker under embryonisk udvikling, og deres struktur er konstant gennem hele livet.

Men på samme tid, med alderen eller på grund af patologiske effekter, kan strukturen af elastiske fibre ændre sig (på grund af ødelæggelse og fragmentering). Derudover inducerer inflammatoriske processer syntesen af tropoelastin, som hos voksne ikke er i stand til at omdanne til elastin. Alt dette påvirker biomekanik af arterier i retning af at reducere elasticiteten og elasticiteten af deres vægge.

Med hensyn til arteriel hypertension og åreforkalkning forårsager øget pres strækning af væggene i arterien, der passerer gennem popliteale fossa. Og deponering af kolesterol på intimaet i den vaskulære væg skaber zoner med indsnævring af arterien, hvilket fører til lokal turbulens i blodstrømmen, hvilket øger trykket på den nærmeste del af karret og fører til et fald i dens vægtykkelse og en ændring i strukturen af det mediale lag.

Symptomer aneurismer af popliteal arterie

De første tegn på en popliteal aneurisme, som i det indledende stadium er næsten asymptomatisk i næsten halvdelen af patienterne, manifesteres ved tilstedeværelsen af en påtagelig pulserende masse i popliteale fossa.

Kliniske manifestationer af aneurismer inkluderer: brud (5,3%); dyb venetrombose (5,3%); iskias nervekomprimering (1,3%); ben-iskæmi (68,4%) og asymptomatiske pulserende formationer 15 (19,7%). [15]

Ifølge en undersøgelse fra 2003 var små popliteale aneurismer forbundet med en højere forekomst af trombose, kliniske symptomer og distal okklusion. [16]

Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, bemærkes paræstesi i benet og smerter under knæet, hvilket er resultatet af kompression af den peroneale og tibiale nerv. Der kan også forekomme smerter i huden på den mediale side af underbenet, ankelen eller foden.

På grund af komprimering af poplitealvenen kvælder bløde væv i underbenet. Og med en gradvis indsnævring af lumenet af Arteria poplitea, der er forbundet med dannelsen af en blodpropp, vises et symptom såsom intermitterende claudication.

I tilfælde af akut trombose i aneurismen intensiveres smerten og bliver skarpere, huden på benet bliver bleg (på grund af iskæmi), fingrene på foden bliver koldere og bliver cyanotiske (deres cyanose udvikler sig).

Forms

Arteriel aneurisme under knæet kan påvirke en lem eller begge dele og vil blive diagnosticeret henholdsvis som en eller tosidet.

I form skelnes der mellem sådanne typer aneurismer i popliteal arterien, såsom spindelformet og sacculær (i form af en sac). De fleste popliteale aneurismer er spindelformede og bilaterale tegner sig for op til en tredjedel af tilfældene.

Komplikationer og konsekvenser

Aneurysmer af popliteal arterien forårsager trombose (dannelse af blodpropper) og embolisering (bevægelse af blodpropper i mindre kar) - med en høj risiko for lemmetab. Og dette er deres vigtigste konsekvenser og komplikationer.

Ifølge nogle rapporter forekommer aneurysmal sac-trombose i 25-50% af tilfældene, hvilket forårsager iskæmi i lemvæv med en hyppighed af lemmetab fra 20% til 60% og dødelighed op til 12%. [17]En distal emboli, der fører til vaskulær okklusion, påvises hos 6-25% af patienterne med popliteal arterie aneurisme.[18]

I hvert fjerde tilfælde af tromboembolisme er der behov for amputation af det berørte lem.

I 3-5% af tilfældene observeres der i gennemsnit en sprængning af den popliteale aneurisme. Popliteale aneurismer rives normalt ind i popliteale rum, begrænset af muskler og sener. De vigtigste symptomer er smerter og hævelse.[19]

Diagnosticering aneurismer af popliteal arterie

Billeddannelse er kritisk til diagnosticering af popliteal arterie aneurisme.

Instrumental diagnostik bruger:

• standard angiografi med kontrast;
• todimensionel ultrasonografi eller  duplex-scanning af arterierne i de nedre ekstremiteter ;

Ultralydmetoder er meget effektive til screening af smertefulde formationer af popliteale rum. Disse metoder differentierer let popliteale cyster fra thrombophlebitis og tillader desuden en konsistent vurdering uden ubehag for patienten. [20]

• CT- eller MR-angiografi.

Den perifere arterielle blodstrøm undersøges ved hjælp af ultralydsdopplerografi af karrene i de nedre ekstremiteter.

Differential diagnose

Differentialdiagnose tager højde for muligheden for tilstedeværelse af patienter med lignende symptomer:

• cystisk uønsket sygdom - børsten af den ydre membran på væggen i poplitealarterien (eller Baker's cyste);
• betændelse i popliteal lymfeknude;
• åreknuder i poplitealvenen;
• adventitiacyste (den ydre membran på væggen) i poplitealarterien,
• syndrom for overtrædelse af den dystopiske popliteale arterie ("fælde" -syndrom).

Behandling aneurismer af popliteal arterie

Asymptomatiske aneurismer (op til 2 cm i størrelse) overvåges under overvågning af duplex-ultralyd, og konservativ behandling af de sygdomme, der er involveret i udviklingen af aneurisme, udføres.

Flere detaljer:

• Aterosklerosebehandling
• Behandling med højt kolesteroltal
• Lænde angiopati

For nylig, hvis operationen ikke sætter patienten i høj risiko, anbefaler vaskulære kirurger at fjerne ens asymptomatiske aneurismer på grund af hyppige komplikationer, der forekommer selv med små aneurismer.

Mange læger bruger en diameter på 2 cm med eller uden trombose som indikation for profylaktisk kirurgi, hvilket er beviset i 2005-anbefalingerne fra American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] Ved asymptomatiske aneurismer, der overstiger 4-5 cm, er kirurgisk indgreb påkrævet, da de kan forårsage akut iskæmi i ekstremiteterne, sekundære på grund af karbøjning.

Hvis der er symptomer, er kirurgisk behandling påkrævet: enten ved åben kirurgi eller ved endovaskulær stenttransplantation.

• Åben kirurgisk tilgang

Ved en åben operation udføres ligation (ligering) af poplitealarterien over knæet og under aneurismen - med undtagelse af dette afsnit fra blodbanen og derefter dens rekonstruktion (revaskularisering) ved at installere en autolog transplantation fra patientens saphenøs eller en kunstig karprotese. [22]

Kirurgisk bypass-kirurgi betragtes som den gyldne standard til behandling af popliteal arterie-aneurisme (PAA), især hos unge patienter. [23]Stor saphenøs vene (GSV) er det ideelle materiale, og protetiske transplantater er et pålideligt alternativ til GSV til kirurgisk bypass-kirurgi.

• Endovaskulær tilgang

For nylig har endovaskulære metoder fået popularitet i genopbygningen af poplitealarterien som et alternativ til en åben kirurgisk tilgang. Dette opnås ved udskæring af den aneurysmalsæk med implantation af stenttransplantat. Nylige undersøgelser viser, at popliteal arterie-stenting er en sikker alternativ behandling af popliteal aneurisme, især hos patienter med høj risiko. Fordelene ved endovaskulær teknik inkluderer et kortere ophold på hospitalet og kortere operationstid sammenlignet med åben kirurgi. Ulemper inkluderer højere 30-dages transplantattromboserate (9% i den endovaskulære behandlingsgruppe mod 2% i den åbne kirurgiske behandlingsgruppe) og højere 30-dages reintervention (9% i den endovaskulære behandlingsgruppe mod 4% i den åbne kirurgiske behandlingsgruppe) ). [24]

Akut trombose behandles med heparin (administreres intravenøst og ved kontinuerlig infusion). Og med truende iskæmi tyr de til trombektomi efterfulgt af shunting af popliteal arterien.

I henhold til den svenske nationale undersøgelse i 2007 var forekomsten af ledetab inden for 1 år efter operationen ca. 8,8%; 12,0% for symptomatiske og 1,8% for asymptomatiske aneurismer (P <0,001). Risikofaktorer for amputation var: tilstedeværelse af symptomer, tidligere trombose eller emboli, akutbehandling, en alder over 70 år, transplantatprotetik og fraværet af preoperativ thrombolyse i akut iskæmi. Amputationsgraden faldt over tid (P = 0,003). Den primære passabilitet efter henholdsvis 1 år, 5 år og 10 år var henholdsvis 84%, 60% og 51%. Den samlede overlevelse var 91,4% i 1 år og 70,0% i 5 år. [25]

Forebyggelse

Specifikke foranstaltninger til at forhindre udvikling af aneurismer er ikke udviklet, men det er vigtigt for vaskulært helbred: ophør med at ryge, tabe sig, kontrollere højt blodtryk, kolesterol og blodsukker, samt spise rigtigt og bevæge dig mere.

Tidlig diagnose af popliteal arterie aneurisme og kirurgisk behandling før emboli, thrombose og brud er nødvendige for at forhindre formidable komplikationer. [26]

Vejrudsigt

Rettidig identifikation af popliteal arterie aneurisme og dens behandling giver en gunstig prognose. Fraværet af behandling øger risikoen for komplikationer med 30-50% i 3-5 år.

Det mest ugunstige resultat er amputation af lemmet - med aneurisme brist.