Tuberkulose hos ældre og seniorer

Isolering af tuberkulose hos ældre og senile personer dikteres af de særlige fysiologiske og patologiske processer hos ældre. Hos ældre og senile personer falder den diagnostiske værdi af mange symptomer ofte, der opdages en kombination af flere sygdomme, hvilket manifesterer sig ved et syndrom med gensidig forværring af sygdommene, og der opstår behov for at anvende ikke-standardiserede tilgange til behandling af tuberkulose.

Ifølge den moderne klassificering af befolkningens aldersgrupper betragtes ældre som personer i alderen 65 til 75 år, senile er dem i alderen 75 til 85 år; personer over 85 år kaldes langlever.

I udviklede lande ses tuberkulose primært hos ældre. I udviklingslande rammer tuberkulose alle aldersgrupper ligeligt.

Fysiologisk alderdom er karakteriseret ved gradvis visnen af kroppen og et fald i dens funktionelle og reaktive evner; begrænsning af energiressourcer og et fald i tilpasningsevner.

Hvad forårsager tuberkulose hos ældre og senile?

Hos ældre bør risikofaktorer for udvikling af tuberkulose betragtes som en kombination af tilstande, der reducerer immuniteten:

• alvorlige kroniske sygdomme,
• stressende situationer.
• strålingens indflydelse,
• langvarig brug af medicin med immunsuppressiv virkning.

Karakteristikaene for tuberkulose hos ældre mennesker bestemmes i høj grad af strukturelle og funktionelle ændringer i det bronkopulmonale system, kaldet "senil lunge", hvilket omfatter

• nedsat mucociliær clearance;
• fald i antallet af elastiske fibre;
• nedsat aktivitet af overfladeaktive stoffer;
• nedsat aktivitet af alveolære makrofager.

I alle elementer af åndedrætsorganerne - parenkym, bronkier, blodkar og lymfeapparat - observeres involutionelle processer.

Reaktivering af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder hos ældre udvikler sig normalt efter en lang periode (flere årtier) efter en tuberkuloseinfektion og er forbundet med en forværring af elementerne i det primære kompleks. I studier af A.E. Rabukhin blev det vist, at i områder med forkalket kaseøs nekrose absorberes kalk, Liesegangs ringe mister deres karakteristiske struktur, og områder med lymfoid infiltration og epiteliale tuberkler optræder. Nogle gange forekommer reaktivering af en specifik proces i området med hilus sklerose dannet som følge af involution af tuberkuløse foci og lymfangitis. Ved posttuberkuløse resterende foci forbliver det persisterende forårsagende agens for tuberkulose. Ved massive og multiple forsteninger, som følge af demineraliseringsprocesser, hvilket er typisk for ældre aldersgrupper, resorberes calciumsalte, L-former af patogenet vender tilbage til deres oprindelige form med genoprettelse af dets iboende virulens. Disse processer forekommer ofte i nærvær af faktorer, der reducerer immuniteten.

Mindre hyppigt observeres den eksogene udviklingsvej for sekundær tuberkulose hos ældre mennesker, forbundet med ny (gentagen) infektion med Mycobacterium tuberculosis under massiv gentagen superinfektion.

Tuberkulose observeret hos ældre og alderdom opdeles normalt i gammel og senil.

Gammel tuberkulose

Gammel tuberkulose starter normalt i ung eller middelalder, varer i årevis, og nogle gange, på grund af dens langsomme forløb, diagnosticeres den først i alderdommen. Sådanne patienter observeres i lang tid af specialister i det generelle medicinske netværk, hvor de diagnosticeres med forskellige andre sygdomme, oftest kroniske uspecifikke sygdomme i luftvejene. Gammel tuberkulose kan også udvikle sig som følge af behandlingsfejl. De vigtigste kliniske former for gammel tuberkulose er følgende: fibrøs-kavernøs, cirrhotisk, sjældnere - empyem i pleura, beskrevet detaljeret i kapitel 18 "Tuberkulose i luftvejene".

Fibrokavernøs tuberkulose, såvel som cirrhotisk tuberkulose, kan hos ældre fejlagtigt diagnosticeres som kronisk bronkitis, bronkiektasi med emfysem og pneumosklerose.

Tuberkuløst empyem ledsages af ophobning af purulent ekssudat i pleurahulen. Denne sygdom udvikler sig med udbredt kaseøs nekrose af pleura på grund af en bristning af et hulrum ind i pleurahulen med dannelse af en bronkopleural fistel eller som en komplikation til kirurgi for aktiv tuberkulose. Denne form forekommer hos ældre patienter, der tidligere har gennemgået behandlinger som kunstig pneumothorax, oleothorax og andre manipulationer, kaldet elementer af mindre kirurgi. I øjeblikket er antallet af sådanne patienter faldet betydeligt. Pleuraempyem kan dog også være karakteriseret ved et "koldt" forløb, der opstår uden udtalt forgiftning. De vigtigste symptomer er stigende dyspnø, cyanose og takykardi. Fejl i diagnosen af denne form observeres oftest, når empyem udvikler sig lang tid efter helbredelse af aktiv tuberkulose.

Røntgendiagnostik af gammel tuberkulose hos ældre er betydeligt kompliceret af tilstedeværelsen af postinflammatoriske (uspecifikke og specifikke) forandringer i lungerne i form af områder med pleural kompaktion, cirrhotiske områder med mørkning, overbelastning og aldersrelaterede fysiologiske forandringer. På grund af aldringen af bronkopulmonale og knoglestrukturer og deres kompaktion maskeres røntgenbilledet af tuberkulose hos ældre af et deformeret og overdreven lungemønster, emfysem, skarpt kontrasterende vægge i bronkier, kar og knoglefragmenter. Det samlede billede af sådanne forandringer i lungerne imiterer ikke-eksisterende fokal spredning på røntgenbilledet, eller omvendt - dækker små fokale disseminerede forandringer. På grund af alvorlig emfysem bliver tuberkuløse hulrum mindre kontrasterende. Følgende tegn kan tilskrives træk ved gammel tuberkulose:

• patienter med langvarig tuberkulose er normalt asteniske;
• på den berørte side er der en forsinkelse i brystet i vejrtrækningen;
• luftrøret og mediastinale organer er forskudt mod den berørte side;
• i lungerne, sammen med tegn på tuberkulose, der er karakteristiske for en eller anden kronisk form, er der udtalt fibrose, pneumosklerotiske forandringer, emfysem, bronkiektasi;
• Hos personer, der tidligere er blevet behandlet med kunstig pneumothorax, kan pleuropneumocirrhose udvikle sig efter 20 år eller mere, ledsaget af alvorlig åndenød:
• patienter med gammel tuberkulose har en række leverdysfunktioner, der forstærker udviklingen af hæmoptyse og lungeblødning;
• Tuberkulintest ved gammel tuberkulose er normalt positive, men dette har ikke stor differentialdiagnostisk værdi;
• Påvisning af mykobakterier tuberkulose ved mikroskopi og dyrkning er afgørende for at stille en diagnose; procentdelen af positive mykobakteriefund afhænger af rigtigheden og varigheden af sputumindsamlingen og hyppigheden af undersøgelserne (mindst 3 gange ved mikroskopi og dyrkning).

Forløbet af gammel tuberkulose er normalt kompliceret af følgende patologi:

• utilstrækkelig ekstern respiration og blodcirkulation;
• symptomer på kronisk pulmonal hjertesygdom;
• udvikling af bronkiektasi;
• tendens til hæmoptyse og lungeblødning;
• amyloidose af indre organer.

Senil tuberkulose

Senil tuberkulose defineres normalt som tuberkulose, der udvikler sig hos ældre mennesker som følge af reaktivering af processen i områder med posttuberkuløse lungeforandringer eller foci i de intrathorakale lymfeknuder: mediastinale, paratrakeale, trakeobronkiale og bronkopulmonale. Senil tuberkulose er karakteriseret ved følgende triade af symptomer: hoste med sputum, åndenød og kredsløbsdysfunktion. Hæmoptyse og brystsmerter observeres meget sjældnere. Hverken hvert symptom separat eller deres kombination tillader en sikkerhed for at diagnosticere tuberkulose.

I alderdom og senil alder er der følgende træk:

• der er en generel infektion af personer i disse grupper;
• der bemærkes en høj andel af personer med større ændringer i det bronkopulmonale system efter tuberkulose (de såkaldte "krigsbørn");
• reaktivering af tuberkulose sker efter en lang periode (flere årtier);
• Tilbageførsel af L-former af mycobacterium tuberculosis til ægte mykobakterier i gamle foci forekommer med et særligt klinisk billede i form af forudgående tilbagevendende, undertiden migrerende, lungebetændelser, der reagerer godt på behandling med bredspektrede lægemidler;
• det er muligt at isolere typiske tuberkulosemykobakterier i fravær af tydelige tegn på skade på de synlige bronkier forårsaget af bronkonodulære mikroperforationer;
• Oftere observeres en specifik læsion af bronkierne - hver anden patient udvikler fistuløs endobronkitis;
• Spredning i lungerne observeres 3 gange oftere end hos unge mennesker, har ofte træk ved miliær tuberkulose og forekommer under dække af lungebetændelse, anden ikke-specifik bronkopulmonal patologi eller karcinomatose;
• Sammen med lungerne er samtidig eller sekventiel skade på lever, milt, knogler, genitourinært system og andre organer mulig;
• Oftere observeres tuberkulose i strubehovedet, som undertiden opdages meget tidligere end tuberkulose i lungerne;
• pleurale ekssudater er forårsaget af både hyppigere specifik pleuritis og onkologisk og kardiel patologi, og differentialdiagnose af tuberkulose involverer en bredere anvendelse af pleurabiopsi;
• Den dominerende kliniske form er tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder, defineret som sekundær tuberkulose, genetisk relateret til den primære infektion;
• betydeligt sjældnere end hos unge udvikles fokal tuberkulose, hvilket er en konsekvens af den endogene reaktivering af gamle resterende forandringer (Simon-foci);
• I løbet af det sidste årti har der været en stigning i udbredte bacillære former for tuberkulose med en umærkelig debut og forsvundne kliniske symptomer eller hurtigt fremadskridende akutte former såsom kaseøs lungebetændelse;
• Caseøs lungebetændelse hos ældre kan være et resultat af endogen reaktivering af gamle tuberkulosefokus med nedsat immunitet, alvorlige samtidige eller kombinerede sygdomme, langvarig behandling med kortikosteroider, antitumorkemoterapi, røntgen og strålebehandling, samt i alvorlige stressende situationer og sult;
• emfysem, pneumosklerose, arforandringer i lunger og pleura maskerer tegnene på aktiv tuberkulose og bremser de reparative processer;
• Endoskopiske undersøgelser er af stor betydning for at stille en diagnose;
• Tuberkulose er ofte forbundet med en række samtidige sygdomme og forekommer ofte med dekompensation af underliggende sygdomme, hvilket betydeligt komplicerer den rettidige diagnose af tuberkulose, komplicerer behandlingen af patienten som helhed og forværrer prognosen for sygdommen.

AG Khomenko (1996) opdeler betinget kliniske manifestationer af tuberkulose hos ældre aldersgrupper i 2 hovedvarianter af sygdomsforløbet:

• med udtalte manifestationer af generel forgiftning, hoste med sputumproduktion, undertiden hæmoptyse, smerter i brystet;
• med sparsomme kliniske manifestationer hos patienter med mindre former for tuberkulose og endda en progressiv tuberkuloseproces, oftest kombineret i sådanne tilfælde med andre sygdomme, der er karakteriseret ved dominansen af symptomer på sygdommen kombineret med tuberkulose.

Lægemiddelbehandling af tuberkulose hos ældre og senile personer

Behandling af tuberkulose hos ældre kræver overholdelse af generelt accepterede tilgange til tuberkulosekemoterapi. De fleste patienter gennemfører dog ikke hele standardkemoterapiforløbet, og på forskellige stadier af behandlingen skal der anvendes individualiserede behandlingsregimer, herunder behandling af samtidige sygdomme, hvorfor polyfarmaci ikke kan undgås. Samtidige sygdomme progredierer i nogle tilfælde og får rollen som den primære eller konkurrerende sygdom.

Det er nødvendigt at tage hensyn til ændringer i lægemidlernes farmakokinetik og farmakodynamik. Hos ældre patienter ændres absorptionen af de fleste antibakterielle midler ikke, men med alderen falder metabolismen af lægemidler, der primært metaboliseres i leveren: isoniazid, ethionamid, pyrazinamid, rifampicin. Doser af antibakterielle lægemidler, der overvejende har en renal eliminationsvej (f.eks. aminoglykosider), skal justeres, da niveauet af glomerulær filtration falder med alderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]