Trækbryst

Traktabrystet (pectus excavalus) er en udviklingsfejl i form af nedbrydning af brystbenet og ribbenene, ledsaget af forskellige funktionsforstyrrelser i respiratoriske og kardiovaskulære systemer.

Et tragtformet bryst blev først beskrevet af G. Bauhinus i 1600. I udlandet blev den første operation hos en patient med lignende deformitet udført af A. Tietze i 1899 og udførte en resektion af den ændrede nedre del af brystbenet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Årsager traktkiste

Funnelkiste er som regel en medfødt misdannelse. Den detaljerede klassificering af de etiopathogenetiske begreber i traktkiste-deformitet kombinerer fire hovedgrupper af teorier,

• Den første gruppe af teorier forbinder udviklingen af tragtformet deformitet med den ujævne vækst af bryst- og bruskformationer af brystet, såvel som xiphoidprocessen på grund af den embryonale mindreværdighed af de apofysiale og epifysiske vækstzoner. Sternum og bruskformede divisioner af ribbenene ligger bagud i deres udvikling. Brystdannelsen er ujævn. Det ændrer sin form, volumen og størrelse, hvilket fremgår af et fald i sterno-vertebral afstand og fladning af selve brystet.
• Den anden gruppe er repræsenteret af teorier, der forklarer dannelsen af tragtformet deformation ved medfødte ændringer af membranen: forkortelse og forsinkelse i udviklingen af sin brystdel, tilstedeværelsen af et forkortet sterno-membranbånd. Ribbenene har en overdrevent skrå eller skrå retning, som følge heraf ændrer positionen af brystmusklene såvel som membranen, især dens forreste sektioner på fastgørelsesstedet til kælderen.
• Den tredje gruppe kombinerer teorier, der tyder på, at traktebrystet er resultatet af ufuldstændig udvikling af brystbenet i embryonal perioden, bindevævsdysplasi, hvilket igen fører til anatomiske og topografiske og kliniske og funktionelle ændringer ikke kun fra selve brystet, men også respiratoriske og kardiovaskulære systemer og manifesteres metaboliske sygdomme hos hele organismen. Nogle forfattere identificerer pålidelige dysplastiske tegn, der indikerer sygdommens medfødte karakter. Disse omfatter mongoloid snit af øjnene, arachnodactyly, høj gane, hyperelasticitet af huden, dysplasi af auriklerne, dystostenom, skoliose, mitralventil prolapse, navlestangsbrækthed, sfinktersvaghed. Det er også bemærket, at tilstedeværelsen af mere end fire af de nævnte tegn hos patienter er et ugunstigt prognostisk tegn.
• Den fjerde gruppe omfatter eklektiske teorier, der forklarer dannelsen af en tragtformet deformitet ved den ukorrekte position af fosteret i livmoderen under underernæring eller infektiøse processer i mediastinumet.

Der er ingen tvivl om, at i nogle patienter med et traktkiste er denne deformitet en arvelig defekt. Xak Novak undersøgte 3.000 skolebørn og fandt deformitet i 0,4%, og blandt deres slægtninge blev der fundet et traktkiste hos 38% af de undersøgte. Den medfødte karakter af sygdommen bekræftes ved at kombinere den med andre medfødte misdannelser.

I øjeblikket er trækkisten i de fleste tilfælde forbundet med dyschondroplasi. I de tidlige stadier af den embryonale periode (første 8 uger) forsinkes udviklingen af brusk i ribben og brystben. Som følge heraf forbliver embryonisk brusk ved fødselstid, karakteriseret ved skrøbelighed på grund af overdreven udvikling af bløde vævsstrukturer og en kvantitativ mangel på bruskceller. OA Malakhov og medforfatter (2002) betragter dyshistogenese af hyalinbruskvæv som en vigtig faktor i dannelsen og udviklingen af brystdeformation, hvilket fører til ujævn udvikling af brystelementer på grund af den hurtige vækst af ribben med efterfølgende kredsløbssygdomme og respiratorisk biomekanik.

Den brystformede deformation af brystet nedsætter brystets volumen, hvilket fører til hypertension i lungecirkulationen, kronisk hypoxæmi, funktionel svækkelse af brysthulets indre organer, ændringer i syrebasestatus og vand-saltmetabolisme med dannelse af en ond cirkel. På den anden side forårsager ændringer i fastgørelsespunkterne i musklerne, der er involveret i vejrtrækningen, deres atrofi, tab af elasticitet, tone og degenerativ genfødsel, hvilket bekræftes ved elektromyografi af respiratoriske og hjælpemuskler, der undersøges i hvile og under træningstest samt ved histologisk undersøgelse i driftstidspunkt. Sådanne ændringer fører til et fald i brystets elastik og mobilitet, et fald i udflugt og udvikling af vedvarende paradoksal vejrtrækning. Derudover bemærkes bronkial kompression, forskydning af mediastinum og torsion af store skibe, hvilket forstyrrer respirationssystemets aktivitet og lungecirkulationen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer traktkiste

Trekk bryst synlig hos nyfødte i form af en lille depression. Et karakteristisk tegn på spædbørn er et symptom på "paradoks for indånding": Når du indånder, og især når du græder børn eller græder, øges brystets og ribbenes depression. GI Bairov indikerer at i halvdelen af børn forsvinder brystets deformation og den paradoksale vejrtrækning i de første måneder af livet. Og kun i anden halvdel, med deres vækst, stiger brystet depression. I løbet af denne periode begynder kanten af kystbukene og den fur, der dannes under den, at forekomme. Stigende, ribbernes kanter skubber rectus abdominis fremad og giver indtryk af dens stigning. Disse ændringer forveksles med symptomer på rickets.

Forøgelse af deformation i den første halvdel kan føre til dysfunktion af brystet, tilbøjelighed til luftvejssygdomme af de øvre luftveje, kronisk lungebetændelse.

Nogle børn siger stridoznoe vejrtrækning - åndenød fløjtende ledsaget af en stor spænding af de respiratoriske muskler, tilbagetrækninger jugularis depression, epigastrisk, og intercostalmusklerne rum, på grund af stigende negativ bevægelse i brysthulen. På et EKG hos spædbørn finder du som regel ikke ændringer.

Trækbrystet begynder at blive særligt lyst efter 3 år. På dette tidspunkt gennemføres en gradvis overgang til en fast krumning af brystbenet og ribbenene som regel. Udseende og kropsholdning bliver typiske for et tragtformet bryst.

Thorak kyphos øges, sjældent bliver ryggen flad. Der kan være sidekrumning i rygsøjlen. Ved undersøgelse er nedre skulderbelte, fremspringende mave slående. Brystet er fladt, i brystkvarterets område er fastlagt brystkiste.

Dybden og volumenet af tragten kan variere i forskellige grænser afhængigt af sværhedsgraden af patologien og patientens alder. Dybden af tragten måles ved afstanden fra planet, der forbinder begge kanter af indrykket til tragternes top. Desuden kan dets værdi bestemmes af mængden af den indeholdende væske. Volumenet af tragten for små deformationer er 10-20 cm ³, og når det udtrykkes - 200 cm ³ eller flere hos voksne.

[16], [17], [18]

Niveauer

NI Kondratin udviklede en klassifikation af trækbrystdeformation, hvor patienter traditionelt opdeles i grupper i henhold til sygdomsforløbet, form, type og sværhedsgrad af deformitet.

Der er tre grader af deformation af brystbenet, idet der tages højde for dybden af tragten og graden af forskydning af hjertet:

• Jeg grad - dybden af krateret op til 2 cm, der er ingen skift af hjertet;
• II grad - dybde af deformation op til 4 cm, forskydning af hjertet inden for 2-3 cm;
• Grad III - deformationsdybde på mere end 4 cm, hjertet er fordrevet med mere end 3 cm.

Sternumets grad af deformitet bestemmer sygdommens kliniske forløb.

I denne henseende isolerede kompenserede, subkompenserede og dekompenserede stadier af sygdommen.

• I det kompenserede stadium er der kun fundet en kosmetisk defekt, der er ingen funktionelle lidelser, eller de er minimal. Som regel svarer denne fase af sygdommen til I-graden af brystmisdannelse.
• Den subkompenserede fase af deformation svarer til II-deformationsgraden. Samtidig bemærkes milde funktionsforstyrrelser i hjertet og lungerne.
•   På det dekompenserede stadium detekteres III graden af tragtdeformitet med signifikante funktionsnedsættelser.

Forskellige deformationer i form skelner de almindelige og fladtrejformede, og i udseende er de symmetriske og asymmetriske (højre sidede, venstre sidede).

• Fladkronet bryst er i de fleste tilfælde resultatet af fremgangen af et dybt traktkiste.
• Den symmetriske form for deformation er karakteriseret ved den ensartede udvikling af begge halvdele af brystet,

Nogle forfattere, der supplerer klassifikationen af N.I. Kondrashin, skelner mellem følgende former af brystbenet med en tragtformet deformation flad, hooked og brystbenet med osteophyt.

Diagnosticering traktkiste

For at vurdere lungernes funktioner udføres en elaktromyografisk undersøgelse af respiratorisk (intercostal) og hjælpefunktion (nodativ og trapezform).

En elektromyografisk undersøgelse afslører strukturelle ændringer i åndedrætsmusklerne og brystet hos halvdelen af patienterne med trækkiste-deformitet. Sådanne indikatorer er et argument til fordel for dysfunktion af rygmarvsmotonuroner.

Børn med alvorlig brystmisdannelse er astheniske, har en svag bevægelse, har et svagt muskelsystem og vegetativ-vaskulær dystoni, da et kraftigt fald i lungekapacitet (15-30%) og en markant manifestation af hjerte- og lungesufficiens gør blodudveksling af blod vanskelig. Ofte klager patienterne af træthed og stikkende smerter i hjertet. Reduceret udkørsel af brystet og membranen, dysfunktion af ekstern respiration fører til en ændring i redoxprocesserne i kroppen. Dette manifesteres i strid med kulhydrat-, protein- og vand-salt-udvekslinger såvel som syre-base tilstanden.

For en objektiv vurdering af tilstanden af de indre organer hos patienter med tragkastmisformitet undersøges funktionen af ekstern respiration ved en særlig teknik, lungens vitale kapacitet og reservevolumen af indånding og udånding.

Brystets traktdeformation er karakteriseret ved utilstrækkelig udvidelse af lungerne, hvilket reducerer "lungemembran", gennem hvilken gasudveksling finder sted. På grund af ufuldstændig ekspansion af lungerne øges det "anatomiske dødrum", og alveolær ventilation falder. For at kompensere for disse lidelser øger kroppen lungeperfusion, hvilket fører til højre ventrikulær hypertrofi. Funktionsforstyrrelser i hjerte-kar-og respiratoriske systemer hos patienter med trækkiste-deformitet fører til vævshypoxi, ændringer i enzymatiske og metaboliske processer.

Lungernes kraftige kapacitet (VC) inden for det normale område blev kun konstateret hos 21% af patienterne med brystdeformation i klasse II. En moderat afvigelse af VC var i 45%, et signifikant fald i 6%. Hos patienter med III-grad af deformitet observeres normale værdier af VC ikke. Som regel er trækformet deformitet af brystet forbundet med deformation af den forreste brystvæg og nedsat respirationsfunktion. Tendensen er ensrettet: jo højere grad af deformation er, desto mere udtalte er svækket ventilation af lungerne.

Under den elektrokardiografiske undersøgelse viste de fleste patienter forskellige abnormiteter (81-85). I 40% af tilfældene blev der således observeret blokade af højre Guissa ben, sinusarytmi (10%), afvigelse af hjerteets elektriske akse til højre og venstre (9%), venstre ventrikulær hypertrofi (8%) og andre abnormiteter.

En ekkokardiografisk undersøgelse afslørede mitralventil prolaps og et unormalt arrangement af akkord i venstre ventrikel.

Analyse af EKG- og EchoCG-data giver os mulighed for at konkludere, at med en forøgelse af graden af deformitet øges frekvensen af forstyrrelser i det kardiovaskulære systems aktivitet.

Ud over den kliniske metode til undersøgelse, brug radiologisk - den mest præcise.

Ifølge røntgenundersøgelsen vurderes graden af tragtdeformitet og graden af kyphos af thoracal rygsøjlen. Og også metoden hjælper med at afsløre arten af ændringer i brystet organer. Røntgenundersøgelse udføres i to standard fremspring: anteroposterior og lateral. For bedre kontrast af brystbenet fastgøres en ledning eller en strimmel af radioaktivt materiale i midterlinien. Graden af deformation vurderes af Gizycka indekset (Gizicka, 1962). Det bestemmes på de laterale røntgenbilleder af forholdet mellem den mindste størrelse af det retrosternale rum (fra brystbenets bageste overflade til rygsøjlens forreste overflade) til den største. Kvotienten opnået ved at dividere 0,8-1 (norm-1) karakteriserer deformationen af 1. Grad. Fra 0,7 til 0,5 - II grad, mindre end 0,5 - III grad.

Gizycka-indekset er hidtil den enkleste radiologiske indikator for at bestemme graden af brystforformning og at afgøre spørgsmålet om kirurgisk indgreb. I nogle patienter på den laterale radiografien afslører eksostosvækst på indersiden af brystbenet, dens fortykkelse, hvilket reducerer det retrosternale rum betydeligt. I disse tilfælde er der en uoverensstemmelse mellem størrelsen af deformationen og funktionssvigt.

For at vurdere de kvantitative forhold mellem åndedrætskapaciteten hos forskellige dele af lungerne, VN Stepnov og V.A. Mikhailov brugte metoden for radiopneumografi.

En røntgenundersøgelse evaluerer graden af kyphose i thoracic ryggraden før og efter kirurgisk korrektion. 66% af patienterne med trækkiste-deformitet har cyphotisk deformitet af klasse II, og kyphosis 34 er noteret i 34%.

Den første rapport om undersøgelsen af brystets og brysthulrummets struktur hos patienter med trækbrystdeformitet ved røntgencomputertomografi fremkom i 1979 (Soteropoulos G "Cigtay O., Schellinger P.). Denne metode har stor værdi for thoraxkirurgi, især når det er nødvendigt at visualisere organerne i brysthulen.

Ultralydsundersøgelse ved hjælp af fremgangsmåden til polypositionel scanning i længde- og tværplanene anvendes i vid udstrækning til ikke blot de indre strukturer af brysthulen, men også som en metode til vurdering af bryst- og bruskstrukturerne i brystet både før og efter kirurgiske indgreb.

En af de primære præoperative undersøgelser af patienter med sunkne bryster er psykologisk undersøgelse, da i henhold til forskellige forfattere lider 78,4-100% af patienterne af et inferioritetskompleks. Især med alderen er der stigende satser, som har negativ indflydelse på barnets udvikling og vækst; apati, skamhed og fremmedgørelse i forhold til jævnaldrende, negativisme og ligegyldighed over for forældre. Kombinationen af en patologisk psykologisk tilstand og fysisk og funktionel insufficiens tillader ikke børn at lede et fuldt socialt liv.

[19]

Behandling traktkiste

Konservativ behandling af traktebrystet

Fysioterapi, åndedrætsøvelser, brystmassage, fysioterapi, hyperbirisk iltning, terapeutisk svømning lider ikke patienten fra brystmisdannelse, men konservative foranstaltninger skal udføres. For at forhindre progression af deformitet, styrke muskelrammen og den fysiske udvikling af barnet, forhindre udviklingen af spinale deformiteter, normalisere kropsholdning, øge lungekapaciteten.

[20], [21], [22], [23]

Kirurgisk behandling af traktebrystet

[24], [25], [26], [27], [28]

Indikationer for kirurgi

De fleste ortopædere, der er involveret i thoracoplasty for trækformet deformitet af brystet, overholder indikationerne for kirurgisk bagning foreslået af G. A. Bairov (1982). Der er funktionelle, ortopædiske og kosmetiske indikationer for kirurgisk indgreb.

• Funktionelle indikationer skyldes dysfunktion af de indre organer i brysthulen.
• Ortopædiske indikationer skyldes behovet for at ændre den ødelagte kropsholdning og krumning i rygsøjlen.
• Kosmetiske indikationer er forbundet med tilstedeværelsen af en fysisk defekt, der krænker æstetikets æstetik.

Anvendelse af moderne metoder til undersøgelse og lægge stor vægt på patientens psykologiske status. AV Vinogradov (2005) anbefalede indikationer og kontraindikationer til kirurgisk behandling af børn med brystmisdannelser, herunder posttraumatiske og medfødte defekter.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Absolutte indikationer for kirurgi

• Traktor bryst deformation af III og IV grad,
• Medfødte og erhvervede deformiteter i brystet, som ikke forårsager funktionelle lidelser i respiratoriske og kardiovaskulære systemer, men forårsager forstyrrelser i patientens psykologiske status.
• Polens syndrom ledsaget af bryst- og bruskdefekt i brystet og et fald som følge af rammens og beskyttelsesegenskaberne.
• Brysthinden i brysthinden hos børn i alle aldersgrupper.

[35], [36], [37], [38]

Relative indikationer for kirurgi

• Brystdeformationer uden defekter i bryst- og bruskskelet på brystet, hvilket ikke forårsager funktionelle eller psykiske lidelser.
• Erhvervede brystmisdannelser efter skader, inflammatoriske sygdomme og kirurgiske indgreb.

På trods af enkelheden og klarheden af indikationerne på kirurgisk behandling af traktebrystet betragter mange ortopædkirurger deformation af II-III-graden med tilstedeværelsen af funktionelle lidelser som hovedindikation for kirurgi.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Kontraindikationer til kirurgisk behandling

• Alvorlig sammenhængende patologi i centralnervesystemet, kardiovaskulære og respiratoriske systemer.
• Mental retardation moderat, alvorlig og dyb.

Der er ingen klare anbefalinger om alder af patienter, der har brug for thorakoplastik til tragtformet deformation af brystcellen. I grund og grund giver ortopædere data om kirurgiske indgreb hos unge, idet man henviser til denne kendsgerning ved, at små børn ikke afslører funktionelle abnormiteter. Traktkisten har alvorlige funktionsnedsættelser i pubertal og ungdomsår, da de høj kompenserende evner i barnets krop i lang tid opretholder de respiratoriske og kardiovaskulære funktioner, som er tæt på det normale. Denne omstændighed fører ofte til en fejlagtig konklusion om afvisning af operation hos unge børn.

Da kirurgisk behandling af patienter med træk blev brystet deformitet forbedret, er klassificeringer ved hjælp af kirurgiske behandlingsmetoder hidtil blevet foreslået.

En hensigtsmæssig til praktisk anvendelse af operationer til trækbrystdeformation blev foreslået af V. I., Geraskin et al., 1986), idet fremgangsmåderne til thorakoplastik og fixering af sterno-rib-komplekset blev fordelt i de følgende grupper.

1. Radikal kirurgi (thoracoplasty):

Ifølge fremgangsmåden til mobilisering af sternum-ribben komplekset:

• subnasculator resektion af deformeret ribbrusk, tværgående sternotomin;
• dobbelt chondrotomi, tværgående sternotomi;
• lateral chondrotomi, T-formet sternotomi
• kombinationer og andre sjældne modifikationer.

Ifølge stabiliseringsmetoden for sternumfire komplekset;

• ved hjælp af ekstern sternum traction
• med brug af interne metal klemmer;
• med anvendelse af knogletransplantater;
• uden brug af specielle fixatorer af sternocore komplekset.

2. Operationer med rotationen af sternokoralkomplekset med 180:

• fri revolution på brystkanten kompleks:
• en reversering af colostrum komplekset med bevarelse af den øvre vaskulære pedikel;
• kup på medulærkomplekset, samtidig med at forbindelsen med mavemusklerne opretholdes.

3. Palliativ kirurgi:

Der er tre mest almindelige måder at mobilisere sterno-costalkomplekset med et traktkiste.

• Subparticular resektion af brusk i ribbenene, tværgående sternotomi.
• Lateral chondrotomi, T-formet sternotomi.
• Dual (parasgernadia og lateral) chondrotomi, tværgående sternotomi.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Postoperative komplikationer af traktebrystet

De hyppigst forekommende komplikationer efter thoracoplasty er hemothorax (20,2%), suppuration af huden sår (7,8%), pneumothorax (6,2%), subkutane hæmatomer (: 7%), postoperativ lungebetændelse (0,6%), pleurisy (0,9%). Sammen med de listede komplikationer isoleres mediastinitis, sepsis, osteomyelitis i brystbenet, fikseringsmigration, sekundær blødning, hudnekrose, intestinal parese, hæmopericarditis, perikarditis, myocarditis, keloid ar, uden statistisk præcisering.

I den tidlige postoperative periode overvåges for tidlig påvisning af komplikationer hæmodynamik, respiration, diurese og patientens generelle tilstand. Efter patientens uafhængige vejrtrækning overføres patienten normalt til intensivafdelingen, hvor symptomatisk behandling af traktkisten udføres i 3-5 dage. Fra den første dag foreskrev antibakteriel behandling. Mange kirurger betragter dræning af retrosternalrummet med aktiv Redon sugning i 3 dage for at være obligatorisk. Brysthulen er drænet med et polyethylenrør. Efter overførsel af patienten til en specialiseret afdeling foreskrives et kompleks af terapeutiske øvelser og vejrtrækninger for at forbedre funktionen af kardiorespiratorisk system. I samme periode er A.F., Krasnov og V.N. Stepnov ifølge en specielt foreslået metode, anvender hyperbarisk oxygenation i kombination med fysioterapi og elektrisk stimulering af respiratoriske muskler.

Patienter, der har et traktkiste, skal være i dispenseren i lang tid. Børn efter kirurgiske indgreb skal henvises til sundhedsforbedrende behandling i et sanatorium.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Effektiviteten af behandlingstragten brystet

Traktebrystet efter operationen vurderes på følgende skala: God, tilfredsstillende og utilfredsstillende.

• Et godt resultat er fraværet af klager over en kosmetisk defekt, Gizyckoi (IG) indekset er 1,0, fuldstændig restaurering af den anatomiske form af den forreste brystvæg.
• Tilfredsstillende resultat - klager over resterende deformiteter af den forreste brystvæg (let depression eller bøjning af brystbenet, lokal tilbagetrækning af ribbenene), IG er 0,8.
• Utilfredsstillende resultat - klager over en kosmetisk defekt, gentagelse af deformitet til den oprindelige værdi, IG mindre end 0,7,

Den mest effektive og objektive vurdering af forskellige kirurgiske indgreb til trækkiste-deformitet er tilvejebragt af Yu.I. Pozdnikin og I.A. Komolkin.

Forfatterne i mange år i eliminering af trækkiste-deformitet anvendte fire forskellige kirurgiske metoder:

• thoracoplasty ved GI Bairova;
• thoracoplasty af N.I. Kondrashin;
• thoracoplasty ifølge Paltia;
• tunnelkondrotomi (Pozdnikin Yu.I. Og Komolkin IA).

På grund af den signifikante effekt og patognomonicitet bør den rekonstruktive kombinerede muskuloskeletale plastik i brystet medtages i tabellen over fjerntliggende resultater af kirurgisk behandling af patienter med traktkiste-deformitet ifølge A.F. Krasnov og V.N. Stepnova.

Rekonstruktiv behandling af traktkisten er et akut problem med ortopæd og thoraxkirurgi. Udenlandske og indenlandske kirurger har foreslået et betydeligt antal forholdsvis effektive metoder til kirurgisk korrektion, der kombinerer den sene-muskulære plasty, knoglegraft, fiksering af sternocorbitalkomplekset med metalplader. Trækbrystet skal behandles med den metode, der vil være optimal under hensyntagen til patientens fysiologiske tilstand.