Symptomatiske gastroduodenale sår

Symptomatiske duodenale sår omfatter:

• lægemiddelulcera;
• "stress"-sår;
• sår i Zollinger-Ellison syndrom;
• sår ved hyperparatyreoidisme;
• sår i andre sygdomme i indre organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lægemiddelinducerede gastroduodenale sår

Gastroduodenale sår kan forårsages af forskellige lægemidler: NSAID'er (oftest ved behandling med acetylsalicylsyre, indomethacin, butadien); rauwolfia-præparater (reserpin, kombinerede antihypertensive midler indeholdende reserpin - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan osv.); glukokortikoider; lægemidler indeholdende koffein. Antikoagulantia, kaliumchlorid, orale hypoglykæmiske midler - sulfonylurinstofderivater, digitalispræparater, nitrofuranforbindelser kan også have en ulcerogen effekt. Mekanismen for den ulcerogene effekt af forskellige lægemidler er forskellig og varieret. De vigtigste patogenetiske faktorer for lægemiddelulcerogenese er:

• hæmning af dannelsen af gastrobeskyttende prostaglandiner og beskyttende slim fra maveslimhinden (aspirin og andre NSAID'er);
• direkte skadelig effekt på mavesækkens overfladeepitel med en stigning i dens permeabilitet for hydrogenioner (andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kaliumchlorid, sulfonamidlægemidler osv.);
• stimulering af udskillelsen af saltsyre fra parietalceller og dermed en stigning i mavesaftens aggressive egenskaber (reserpin, koffein, glukokortikoidlægemidler);
• hyperplasi af gastrinproducerende celler i maveslimhinden og øget sekretion af gastrin, som igen stimulerer sekretionen af gastrin og pepsin (glukokortikoidlægemidler);
• frigivelse af en række biologisk aktive forbindelser (histamin, serotonin osv.), som fremmer øget udskillelse af saltsyre (reserpin osv.).

Lægemiddelinducerede gastroduodenale sår er akutte, normalt forekommer de oftere i maven end i tolvfingertarmen, kan være multiple, ofte kombineret med erosioner i den gastroduodenale region. Faren ved lægemiddelinducerede gastroduodenale sår er, at de ofte er komplicerede eller først manifesterer sig ved gastrointestinal blødning, undertiden perforation. Lægemiddelinducerede mavesår kan være asymptomatiske (dette er primært typisk for glukokortikoidsår). Det vigtigste træk ved lægemiddelinducerede sår er deres hurtige heling efter seponering af det ulcerogene lægemiddel.

Ulcerogene lægemidler kan forårsage en forværring af mavesår.

"Stress"-sår

"Stress"-sår er gastroduodenale sår, der opstår under alvorlige patologiske processer, der forårsager udviklingen af en stressende tilstand i menneskekroppen. "Stress"-sår omfatter:

• Cushings sår hos patienter med alvorlig CNS-patologi;
• Curlings sår ved omfattende og dybe forbrændinger;
• sår, der udvikler sig efter alvorlige, traumatiske operationer;
• sår ved myokardieinfarkt, forskellige typer af shock.

Cushings sår og erosioner i gastroduodenalregionen observeres især ofte ved alvorlige traumatiske hjerneskader.

Curlingsår udvikler sig med meget omfattende og dybe forbrændinger i løbet af de første 2 uger fra forbrændingsøjeblikket. De opstår normalt på den lille krumning af maven og i tolvfingertarmen og manifesterer sig ofte med blødning (skjult eller tydelig), ledsaget af parese af mave og tarm; perforation i den frie bughule eller skjult perforation er mulig.

I nogle tilfælde udvikles "stress"-sår efter alvorlige og traumatiske kirurgiske indgreb, og de forløber ofte ubemærket og heler af sig selv. Gastroduodenale sår er også blevet beskrevet hos patienter i den akutte periode af myokardieinfarkt med dekompenserede hjertefejl. De kan også forløbe latent eller umiddelbart manifestere komplikationer, oftest gastrointestinal blødning, hvilket generelt er karakteristisk for "stress"-sår.

De vigtigste mekanismer for udvikling af "stress" gastroduodenale sår er:

• aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, øget sekretion af glukokortikoider, som stimulerer mavesekretion, reducerer produktionen af beskyttende slim, reducerer regenereringen af maveslimhinden, øger dannelsen af histamin fra histidin på grund af aktivering af enzymet histidindecarboxylase (hvilket igen fører til hyperproduktion af saltsyre);
• øget sekretion af katekolaminer, hvilket bidrager til forstyrrelse af mikrocirkulationen i maveslimhinden og udviklingen af iskæmi i den;
• forstyrrelser i mavesækkens motoriske funktion, udvikling af duodenogastrisk refluks, refluks af duodenalt indhold i mavesækken og skade på maveslimhinden;
• øget tonus i vagusnerven og øget aktivitet af den syre-peptiske faktor for ulcerogenese.

Zollinger-Ellison syndrom

Beskrevet af Zollinger og Ellison i 1955. Det er nu blevet fastslået, at dette syndrom er forårsaget af en gastrinproducerende tumor. I 85-90% af tilfældene er det placeret i hovedet eller halen af bugspytkirtlen og stammer fra cellerne i de Langerhanske øer, men ikke fra de α-celler, der producerer glukagon, og ikke fra de beta-celler, der producerer insulin, men fra de celler, der producerer gastrin. I 10-15% af tilfældene er tumoren lokaliseret i maven, tolvfingertarmen, leveren og binyrerne. Der er et synspunkt, at gastrinomer med ekstrapankreatisk lokalisering er endnu mere almindelige end gastrinomer i bugspytkirtlen. Nogle gange er Zollinger-Ellison syndrom en manifestation af multipel endokrin adenomatose (multipel endokrin neoplasi) type I.

I 60-90% af tilfældene er gastrinomer ondartede tumorer med langsomme vækstrater.

Det primære træk ved Zollinger-Ellison syndrom er dannelsen af behandlingsresistente mavesår forårsaget af hyperproduktion af gastrin og dermed hyperproduktion af saltsyre og pepsin.

Hos langt de fleste patienter er såret lokaliseret i tolvfingertarmen, sjældnere i mavesækken og også i jejunum. Flere sår i mavesækken, tolvfingertarmen og jejunum er ret almindelige.

Kliniske manifestationer af sygdommen:

• Epigastriske smerter har de samme mønstre i forhold til fødeindtag som ved et almindeligt sår i tolvfingertarmen og maven, men i modsætning til dem er de meget vedvarende, intense og reagerer ikke på behandling mod sår;
• vedvarende halsbrand og sur bøvsen er yderst karakteristiske;
• et vigtigt symptom på sygdommen er diarré, forårsaget af indtrængen af en stor mængde saltsyre i tyndtarmen og som følge heraf øget tyndtarmens motilitet og en afmatning i absorptionen; afføringen er rigelig, vandig med en stor mængde fedt;
• et betydeligt fald i kropsvægt er muligt, hvilket er mest typisk for malign gastrinom;
• Mavesår og sår på tolvfingertarmen ved Zollinger-Ellison syndrom heler ikke selv med langvarig og tilstrækkelig behandling;
• mange patienter oplever udtalte symptomer på spiserørsbetændelse, nogle gange endda med dannelse af sår og forsnævringer i spiserøret;
• Ved palpering af maven opdages der stærke smerter i epigastrium eller pyloroduodenal zone, Mendels symptom kan være positivt (lokal palpationssmerter i ulcusprojektionen), der er lokal beskyttende muskelspænding;
• i tilfælde af ondartet natur er metastaser til leveren mulige og dermed dens betydelige forstørrelse;
• Røntgen- og endoskopisk undersøgelse af mavesækken og tolvfingertarmen afslører et sår, hvis tegn ikke adskiller sig fra dem, der er beskrevet ovenfor for almindeligt mavesår og sår på tolvfingertarmen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriekriterier for Zodlinger-Ellison syndrom

Relativt pålidelige laboratorietegn på Zollinger-Ellison syndrom er følgende:

• hypergastrinæmi (indholdet af gastrin i blodet er op til 1000 pg/ml eller mere, mens det ved mavesår ikke overstiger den øvre grænse for normen på 100 pg/ml);
• sekretintest - patienten får intravenøs sekretin i en dosis på 1-2 enheder pr. 1 kg kropsvægt. Ved Zollinger-Ellison syndrom stiger gastrinindholdet i blodet signifikant sammenlignet med det oprindelige niveau, mens mavesekretionen stiger. Ved mavesår falder gastrinindholdet i blodet efter brug af sekretin derimod, og mavesekretionen hæmmes;
• calciumgluconattest - calciumgluconat administreres intravenøst i en dosis på 4-5 mg pr. 1 kg kropsvægt. Ved Zollinger-Ellison syndrom observeres en stigning i gastrinniveauet i blodet på mere end 50 % sammenlignet med det oprindelige niveau (næsten til et niveau på 500 pg/ml og højere), mens stigningen i gastrinæmi er meget mindre udtalt ved mavesår.
• indekser for mavesekretion (AA Fisher, 1980):
  • basal syreproduktion over 15 og især 20 mmol/t;
  • forholdet mellem basal syreproduktion og maksimum er 0,6 eller mere;
  • basal sekretionsvolumen over 350 ml/t;
  • surhedsgrad af basal sekretion (basal sekretionsflowhastighed) mere end 100 mmol/t;
  • maksimal syreproduktion over 60 mmol/t.

Instrumentelle metoder til at detektere gastrinom

Selve tumoren (gastrinom) detekteres ved hjælp af ultralyd, computertomografi og selektiv abdominal angiografi.

Ultralyd af bugspytkirtlen og computertomografi afslører en tumor hos kun 50-60% af patienterne på grund af tumorens lille størrelse.

Den mest informative metode er selektiv abdominal angiografi med blodprøvetagning fra bugspytkirtelvenerne og bestemmelse af gastrin i dem. Med denne metode stilles den korrekte diagnose hos 80% af patienterne.

CT-scanninger opdager normalt ikke tumorer med en diameter på under 1 cm.

Sår ved hyperparathyroidisme

Hyperparathyroidisme er en sygdom forårsaget af patologisk overproduktion af parathyroidhormon fra biskjoldbruskkirtlerne.

Gastroduodenale sår ved hyperparathyroidisme forekommer med en hyppighed på 8-11,5%. Mekanismen for sårdannelse er som følger:

• overskydende parathyroidhormon har en skadelig virkning på slimhinden i den gastroduodenale zone og stimulerer mavesekretion og dannelsen af saltsyre;
• hypercalcæmi stimulerer udskillelsen af saltsyre og gastrin;
• Ved hyperparathyroidisme reduceres trofismen i slimhinden i den gastroduodenale zone kraftigt.

Kliniske træk ved forløbet af gastroduodenale sår ved hyperparatyreoidisme:

• sår er oftest lokaliseret i tolvfingertarmen;
• sår har et langt atypisk forløb;
• Klinisk manifeste former er karakteriseret ved svær smertesyndrom, vedvarende forløb, resistens over for antiulcusbehandling og en tendens til komplikationer (blødning, perforation);
• sår vender ofte tilbage.

Under FGDS og røntgenundersøgelse af maven detekteres et mavesår, der er karakteriseret ved de samme endoskopiske og radiologiske manifestationer som et almindeligt mavesår.

Det kliniske billede og diagnosen af hyperparatyreoidisme er beskrevet i det tilsvarende kapitel i manualen "Diagnostisering af sygdomme i indre organer".

Gastroduodenale sår i andre sygdomme i indre organer

Gastroduodenale sår ved åreforkalkning i abdominalaorta og arterier i bughulen

Ved svær åreforkalkning af abdominalaorta er forekomsten af gastroduodenale sår 20-30%. Hovedfaktorerne i oprindelsen af sådanne sår er forringelsen af blodforsyningen til maven og et kraftigt fald i trofismen af slimhinden i gastroduodenalzonen.

De kliniske træk ved gastroduodenale sår, der udvikler sig som følge af aterosklerose i abdominalaorta, er følgende:

• Sår udvikler sig ikke kun hos astenikere (hvilket er mere typisk for peptisk sår sui generis), men også hos hypersthenikere;
• Ofte er der flere sår;
• karakteriseret ved en tendens til komplikationer, oftest er der blødninger, der har en tendens til tilbagefald;
• sår heler meget langsomt;
• forløbet af mavesår er ofte latent;
• mediogastrisk lokalisering af sår observeres ofte;
• Patienter udviser kliniske og biokemiske symptomer på åreforkalkning.

Sår i levercirrose

Sår i den gastroduodenale region observeres hos 10-18% af patienter med levercirrose. Mekanismen for sårdannelse er som følger:

• nedsat inaktivering af histamin og gastrin i leveren, øgede niveauer af dem i blodet, hvilket fører til hyperproduktion af saltsyre;
• forstyrrelse af blodgennemstrømningen i portalsystemet og udviklingen af hypoxi og iskæmi i slimhinden i gastroduodenalregionen;
• nedsat udskillelse af beskyttende maveslim;

Kliniske træk ved sår i levercirrose er:

• overvejende lokaliseret i maven;
• ofte er det kliniske billede sløret;
• hyppig komplikation af sår - gastroduodenal blødning;
• lav effektivitet af antiulcusbehandling.

Sår ved kronisk pankreatitis

Pankreatogene sår udvikles hos 10-20% af patienter med kronisk pankreatitis. Deres patogenese påvirkes af nedsat sekretion af bikarbonater fra bugspytkirtlen, alkoholmisbrug, duodenogastrisk refluks og øget produktion af kininer.

Bugspytkirtelsår har følgende karakteristika:

• oftest lokaliseret i tolvfingertarmen;
• have et vedvarende forløb;
• mindre sandsynligt at forekomme akut sammenlignet med andre symptomatiske sår;
• sjældent kompliceret af blødning.

Gastroduodenitis-sår ved kroniske uspecifikke lungesygdomme

Ved kroniske uspecifikke lungesygdomme udvikles gastroduodenale sår hos 10-30% af patienterne. Hovedårsagen til deres udvikling er hypoxæmi og nedsat resistens i gastroduodenalslimhinden over for aggressive faktorer fra mavesaft.

De kliniske træk ved disse sår er:

• overvejende gastrisk lokalisering;
• svag udtryk for smertesyndrom; mangel på en klar sammenhæng mellem smerte og fødeindtag;
• moderate dyspeptiske lidelser;
• tendens til blødning.

Gastroduodenale sår ved kronisk nyresvigt

Ved kronisk nyresvigt observeres gastroduodenale sår hos 11% af patienterne. Udviklingen af sår er særligt karakteristisk hos patienter, der gennemgår programmeret hæmodialyse. I patogenesen af disse sår er et fald i nedbrydningen af gastrin i nyrerne og den skadelige virkning af uræmiske toksiske stoffer på maveslimhinden vigtig.

Sår ved kronisk nyresvigt er oftest lokaliseret i tolvfingertarmen og er tilbøjelige til alvorlig blødning.

Gastroduodenale sår ved diabetes mellitus

I forbindelse med oprindelsen af gastroduodenale sår ved diabetes mellitus spilles den vigtigste rolle skader på karrene i det submukøse lag ("diabetisk mikroangiopati"). Disse sår er normalt lokaliseret i maven, forekommer med fjernede symptomer og kompliceres ofte af gastroduodenal blødning.