Glasgow-skalaen og vurdering af neurologisk status

Glasgow Coma Scale (GCS) blev foreslået i 1974 som en praktisk metode til vurdering af koma. Nedsat bevidsthed klassificeres baseret på svækkelsen af 3 reflekser: pupil-, motor- og talereflekser. I løbet af de sidste 20 år er GCS blevet et universelt værktøj til pålidelig vurdering af patienter med nedsat bevidsthed i reproduktive termer. Derudover giver en punktvurdering af graden af svækkelse af pupil-, motor- og talereflekserne mulighed for en 13-punkts GCS i intervallet fra 3 til 15. Ved en samlet vurdering af hjernefunktionen vurderer GCS en person som normotensiv, normoksisk og ikke modtager paralytiske, narkotiske eller andre lægemidler, der kunstigt reducerer den neurologiske status. Da skalaen kan bruges til at beskrive nedsat bevidsthed i mange terapeutiske eller kirurgiske sygdomme.

Glasgow Coma Scale er det mest anvendte og velkendte system til måling af sværhedsgrad. Pupil-, motoriske og talemæssige reaktioner er inkluderet i GCS, og disse data er blevet brugt alene eller i kombination med andre neurologiske data til at beskrive sværhedsgraden af hjerneskade hos patienter med hovedtraume, hjertestop, intracerebral blødning, hjerneinfarkt, sepsis og andre ikke-traumatiske komaer. Glasgow Coma Scale er også blevet indarbejdet i de fleste moderne sværhedsgradssystemer, herunder Probability of Death Score (PMS II); Simplified Acute Performance Score (SAPS II); Pediatric Risk of Mortality (PRISM) og Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II og III).

Glasgow-skalaen er også blevet brugt til at skabe computerprogrammer til at bestemme resultatet hos patienter med alvorlige hovedskader og til at måle ændringer i disse scorer hos patienter under behandling (Murray et al., 1993).

Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Tegn	Point
1. Åbning af øjnene:
Spontan	4
Til verbal stimulering	3
Mod smerter	2
Ingen reaktion	1
2. Verbalt svar:
Tilsvarende	5
Forvirret	4
Usammenhængende ord	3
Uartikulerede lyde	2
Ingen reaktion	1
3. Motorisk reaktion:
Følger verbale kommandoer	6
Lokaliserer smerte	5
Rykkende reaktion på smerte	4
fleksion af de øvre lemmer som reaktion på smerte (dekortikationsstilling)	3
Udstrækning af de øvre lemmer som reaktion på smerte	2
Ingen reaktion	1

Den indledende Glasgow Severity Scale-score korrelerer med sværhedsgraden af hjerneskade og prognose.

Glasgow-skalaen er således et vigtigt kriterium for vurdering af bevidsthedsniveauet. Hver enkelt reaktion vurderes i point, og bevidsthedsniveauet udtrykkes ved summen af point for hver af parametrene. Den laveste score er 3 point, og den højeste er 15 point. En score på 8 point og derunder defineres som koma.

En score på 3-5 point på en skala er prognostisk ekstremt ugunstig, især hvis den kombineres med udvidede pupiller og fravær af den oculovestibulære refleks.

Korrelation af resultater med Glasgow-skalascoren

Højeste score inden for de første 24 timer efter hjerneskade	God bedring eller mindre neuropsykiatrisk underskud	Vegetativ tilstand eller død
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Trods sin verdensomspændende accept og prognostiske anvendelighed har Glasgow-scoren flere vigtige begrænsninger.

For det første er skalaen ikke egnet til den indledende vurdering af patienter med alvorlige hovedskader. Dette skyldes, at højt uddannet akutmedicinsk personale skal intubere, berolige eller myoplegisere disse patienter, før de transporteres til et hospital. Som følge heraf er det umuligt at bestemme Glasgow Coma Scale-scoren nøjagtigt hos næsten 50 % af patienter med hjerneskade, der er i koma i akutfasen.

For det andet kræver patienter med alvorligt hovedtraume ofte brug af beroligende midler, narkotika og muskelafslappende midler for at kontrollere forhøjet intrakranielt tryk, hvilket gør det vanskeligt nøjagtigt at bestemme GCS-scoren for disse patienter dagligt, mens de er på intensivafdelingen.

For det tredje kan periorbital hævelse, hypotension, hypoxi og intubation være forbundet med forvrængning af skalavurderingen.

Anbefalinger til at løse disse problemer omfatter:

1. Bestem GCS-scorerne inden for 1-2 timer efter skaden.
2. Bestem ikke, før hypotension eller hypoxi er stabiliseret.
3. Brug øjenreaktioner - 1 point hos patienter med svær periorbital hævelse.
4. Følg nøje instruktionerne i de originale GCS.
5. Udsæt vurderingen på skalaen i 10-20 minutter, indtil halveringstiden for de lægemidler, der forårsagede sedation eller lammelse, er fastslået.
6. Registrer GCS-score (15), hvis der ikke er nogen tidligere bestemmelse, og sedativer og myoplegi ikke kan reduceres.

Der findes i øjeblikket ingen følsomme skalaer, der tillader vurdering af tilstanden af cerebrale funktioner. Derfor er GCS, uafhængigt eller i kombination med APACH EIII eller et andet prognostisk system (f.eks. PRISM), et vigtigt prognostisk kriterium for sygdommens udfald.

Derfor bør der gøres alt for at implementere GCS-vurderingen på alle intensivafdelinger.

Pittsburgh hjernestammerefleksskala

Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

Pittsburgh Brainstem Scale (PBSS) kan bruges til at vurdere hjernestammereflekser hos komatøse patienter.

Stammereflekser	Skilte	Point
Tilstedeværelsen af øjenvipperefleks	Kan bestemmes på alle sider	2
	Mangler på begge sider	1
Hornhinderefleks	Kan bestemmes på alle sider	2
	Mangler på begge sider	1
Okulocephalik og/eller okulovestibulær refleks	Kan bestemmes på alle sider	2
	Mangler på begge sider	1
Den højre pupils reaktion på lys	Spise	2
	Ingen	1
Venstre pupils reaktion på lys	Spise	2
	Ingen	1
Gag- og/eller hosterefleks	Spise	2
	Ingen	1

Samlet score på skalaen for vurdering af hjernestammerefleks = Summen af scorer for alle indikatorer. Minimumsscoren er 6, og maksimumsscoren er 12 point. Jo højere score på skalaen, desto bedre er patientens tilstand.

PB55-skalaen kan lægges til Glasgow Coma-skalaen, hvorefter den kombinerede skala kaldes Glasgow-Pittsburgh Coma-skalaen. I dette tilfælde vil den samlede score være 9-27 point. 3.

Glasgow-Liège-skalaen

Glasgow-Liège-skalaen (BomJ.D., 1988)

I 1982 udviklede og tilpassede Bom JD Glasgow-Liege-skalaen (GLS), som er en kombination af Glasgow Coma-skalaen (GCS) med en kvantitativ vurdering af fem hjernestammereflekser. Forfatteren viste, at motorreaktionen og hjernestammereflekserne er de mest objektive og prognostisk signifikante til vurdering af hjernefunktioner efter alvorlig traumatisk hjerneskade.

Stammereflekser	Skilte	Point
Fronto-orbikulær	På den ene side	5
Vertikal okulocephalic refleks	I det mindste på den ene side	4
Pupilrefleks	I det mindste på den ene side	3
Horisontal okulocephalic refleks	I det mindste på den ene side	2
Okulokardial refleks	Spise	1
Okulokardial refleks	Ingen	0

Glasgow-Liège-skalaen = Glasgow-skalaen + + Hjernestammerefleksscore.

Maksimal GLS-score = Maksimal Glasgow-score + Maksimal hjernestammerefleksscore = 15 + 5 = 20.

Minimum GLS-score = Minimum Glasgow-score + Minimum hjernestammerefleksscore = 3 + 0 = 3.

Sandsynlighed for god genopretning og mindre forstyrrelser = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Sandsynlighed for alvorlige lidelser og vegetativ tilstand = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Sandsynlighed for død = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Hvor S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Alder i år)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Alder i år)).

Raimondi Coma-skalaen for børn

Børnekomascore fra Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Tegn	Point
1. Øjenbevægelse:
Følger objektet med øjnene	4
Funktionerne af de oculomotoriske muskler og pupilreflekserne bevares.	3
Pupilreflekser er tabt, eller der er okulomotoriske lidelser	2
Pupilreflekserne er tabt, eller de oculomotoriske muskler er lammede.	1
2. Verbalt svar:
Skriget er reddet	3
Spontan vejrtrækning opretholdes	2
Apnø	1
3. Motorisk reaktion
Bøjer og strækker lemmer	4
Trækker lemmerne tilbage ved smertefuld stimulering	3
Hypertonicitet	2
Atony	1

Den maksimale score på skalaen er 11 point, den minimale er 3 point.

Jo højere score på skalaen er, desto bedre er bevidsthedstilstanden.

Korrespondance mellem den pædiatriske komaskala og Glasgow Coma-skalaen

Koma-skala for børn	Glasgow Coma Scale-score
11	Fra 9 til 15
8, 9 eller 10	Fra 5 til 8
Fra 3 til 7	3-4

Pædiatrisk koma-skala

Skala for pædiatrisk koma (Simpson D., Reilly P., 1982)

Tegn	Point
1. Åbning af øjnene:
Spontan	4
Som svar på appellen	3
Som reaktion på smerte	2
Ingen reaktion	1
2. Bedste verbale svar:
Orienteret	5
Udtaler individuelle ord	4
Udtaler individuelle lyde	3
Skrig, græd	2
Ingen reaktion	1
3. Bedste motorrespons
Udfører kommandoer	5
Lokaliserer kilden til smerten	4
Flektion af lemmer som reaktion på smerte	3
Udstrækning af lemmer som reaktion på smerte	2
Ingen reaktion

Tilpasning i henhold til barnets alder

De første 6 måneder af livet

Normalt er den bedste verbale reaktion gråd, selvom nogle børn i denne alder producerer isolerede lyde. Den forventede normale score på den verbale skala er 2.

Den bedste motoriske respons er normalt fleksion af lemmerne. Den forventede normale motoriske skalascore er 3.

6-12 måneder.

Et typisk barn i denne alder kurrer: den forventede normale score på den verbale skala er 3 point.

Spædbarnet lokaliserer normalt smertekilden, men følger ikke kommandoer: den forventede normale score på den motoriske skala er 4 point.

12 måneder - 2 år.

Barnet bør forventes at udtale ord tydeligt: den forventede normale score på den verbale skala er 4 point.

Barnet lokaliserer normalt smertekilden, men følger ikke kommandoer: den forventede normale score på den motoriske skala er 4 point.

2 år - 5 år.

Barnet bør forventes at udtale ord tydeligt: den forventede normale score på den verbale skala er 4 point.

Barnet fuldfører normalt opgaver: den forventede normale score på den motoriske skala er 5 point.

Over 5 år gammel.

Orientering defineres som bevidsthed om, at barnet er på hospitalet: den forventede normale score på den verbale skala er 5.

Aldersnormer for samlet score

Alder	Point
0-6 måneder	9
6-12 måneder	11
1-2 år	12
2-5 år	13
Over 5 år gammel	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Komaskala for børn (modifikation af Glasgow Coma Scale, Adelaide Coma Scale, Pediatric Coma Scale)

(Hahn YS, 1988)

En komponent af Glasgow Coma-skalaen er den bedste verbale respons, som ikke kan vurderes hos små børn, der endnu ikke kan tale. En modifikation af den oprindelige Glasgow Coma-skala blev lavet for at vurdere børn, der er for unge til at tale.

Parametre:

1. Åbner øjne.
2. Den bedste verbale eller nonverbale respons (afhængigt af barnets udviklingsniveau).
3. Bedste motorrespons.

Karakteristisk
Bedste verbale svar
Et barn, der ikke kan tale	Barn der kan tale (vurderet i henhold til Glasgow Coma Scale)
Smiler, bevarer orienteringsresponsen på lyde, følger objekter med øjnene, reagerer på andre	Orienteret, tilgængelig for talekontakt
Græder, men barnet kan falde til ro; reagerer upassende på andre	Desorienteret, men tilgængelig for verbal kontakt
Græder, og barnet kan ikke altid falde til ro; stønner, laver individuelle lyde	Talte usammenhængende
Konstant grædende, rastløs, overfølsom over for stimuli	Udtaler individuelle lyde
INGEN VERBALE REAKTIONER
Bedste motorrespons
Udfører kommandoer
Lokaliserer kilden til smerten
Trækker lemmerne tilbage ved smertefuld stimulering
Tonisk fleksion (dekortikeret rigiditet)
Tonic forlængelse (decerebrer stivhed)
INGEN REAKTION PÅ SMERTE

Yderligere prognostiske faktorer:

1. okulovestibulære reflekser (hvis disse reflekser er fraværende, dør alle børn; hvis de er svækkede, dør 50%; hvis reflekserne bevares, dør 25% af børnene);
2. nedsat pupilrespons på lys (77 % af patienter med bilateral pupiludvidelse uden respons på lys dør);
3. intrakranielt tryk (i observationer var ICP over 40 mm Hg, med en vurdering på Glasgow Coma Scale på 3, 4 eller 5, fatalt i alle tilfælde).

Pædiatrisk koma-skalascore = (Øjenåbningsscore) + (Non-verbal eller verbal responsscore) + + (Motorisk responsscore). Fortolkning:

• Minimumscoren er 3 point, hvilket betyder den dårligste prognose.
• Den maksimale score er 15 point; prognosen er den bedste.
• Hvis den samlede score er 7 eller mere, har patienten en god chance for at komme sig.
• Med en score på 3-5 er udfaldet potentielt fatalt, især hvis der ikke er pupilrespons på lys, okulovestibulære reflekser eller øget intrakranielt tryk.
• Normalt er summen af point hos børn under 5 år mindre end hos voksne, da de har et begrænset tale- og motorisk reaktionsområde.

Blantyre Coma Scale for små børn

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

Blantyre Coma Scale er en modifikation af Glasgow Coma Scale, der er tilpasset til brug for børn, der endnu ikke har lært at tale. Den bruger vurderinger af reaktioner på smertestimuli (motorisk aktivitet og gråd) og evnen til at fiksere blikket på et objekt.

Estimeret parameter	Inspektionsdata	Grad
Fysisk aktivitet	Lokalisering af smerteirritation (tryk med den stumpe ende af en blyant på brystbenet eller supraorbitale buer)	2
	Udvidelse af grænsen for smerteirritation (tryk med en blyant på fingerens negleleje)	1
	Intet svar eller utilstrækkeligt svar	0
Skrige	Skrig uanset smertefuld irritation eller udtaler ord	2
	Stønnen eller upassende gråd ved stimulering af smerte	1
	Manglende vokal reaktion på smerte	0
Øjenbevægelser	Observerer (for eksempel mors ansigt)	1
	Kan ikke observere	0

Vurdering (de bedste vurderinger for hver parameter anvendes):

Vurdering af motorisk aktivitet + vurdering af skrig + vurdering af øjenbevægelser.

Fortolkning:

• Minimum muligt: 0 (dårlig).
• Maksimalt muligt: 5 (god).
• Afvigelse fra normen: <4,8.

Børns ortopædiske hospitals koma skala

SONMS Coma Scale for hjerneskadede børn (Morray JP et al., 1984)

I betragtning af at Glasgow-skalaen har alvorlige begrænsninger i brug hos børn, da den kræver verbalisering, hvilket ikke altid er muligt, især hos et intuberet barn, og baseret på det faktum, at vurdering af øjenåbning, verbalisering og skeletmuskulaturbevægelse er klart utilstrækkelig til at tage højde for hele spektret af neurologiske symptomer, foreslog Morray JP et al. (1984) COMS-skalaen. Denne skala er uden sådanne begrænsninger. Kortikal funktion vurderes fra 6 (målrettede, spontane bevægelser) til 0 (sløvhed), hjernestammens funktionelle tilstand vurderes fra 3 (intakt) til 0 (fravær af refleksaktivitet og apnø). Den maksimale samlede score er 9. Denne skala blev kaldt Children's Orthopedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS) og blev testet i perioden fra 1978 til 1982.

Fungere	Skilte	Grad
Funktion af cortex	Målrettede, spontane bevægelser	6
	Målrettede bevægelser på kommando	5
	Lokalisering af smerte	4
	Målløse bevægelser, tilbagetrækningsreaktion	3
	Dekortikeringspositur	2
	Decerebrer kropsholdning	1
	Smerte	0
Hjernestammens funktion	Pupil-, hornhinde-, okulocephalic- og okulovestibulære reflekser er bevaret.	3
	Nedsat (pupil-, hornhindereflekser og okulovestibulære eller okulocephale reflekser er nedsatte eller fraværende, eller nogle reflekser er til stede, mens andre er fraværende)	2
	Alle reflekser er fraværende, men spontan vejrtrækning forbliver	1
	Arefleksi, apnø (med normal PaCO2)	0

Skalascore = (Point for cortexfunktion) + (Point for truncusfunktion).

Fortolkning:

• Minimumsbedømmelse: 0 (dårlig).
• Maksimal vurdering: 9 (god).

Børn med en score på under 3 på skalaen har en ekstremt høj dødelighed.

Den givne vurderingsskala evaluerer, i modsætning til den generelt accepterede Glasgow-skala, tilstanden af både hjernens kortikale og stamcelledel i langt højere grad. Den viser tilstrækkelig effektivitet og følsomhed over for ændringer i neurologiske funktioner. Større opmærksomhed på hjernens kortikale funktion er baseret på konceptet om, at integrationen af kortikale funktioner er vigtigst for et positivt resultat.

SONMS-skalaen var en bedre prædiktor for udfaldet hos børn med hypoksisk encefalopati og hovedskade end hos børn med Reyes syndrom, meningitis eller encefalitis, hvilket tilsyneladende er bestemt af den større afhængighed af prognosen af tilstanden ved indlæggelse i de to første tilfælde, uden usikker dynamik i tilstanden i sidstnævnte. Hos patienter med hypoksisk encefalopati var vurderingen af kortikal funktion tættere på prognosen end vurderingen på hele skalaen. For andre patologier var den samlede vurdering mere pålidelig.

Med en score på mindre end 2 point blev der observeret et fatalt udfald uanset behandlingens intensitet. De fleste af disse patienter var atoniske, med depression eller fravær af hjernestammereflekser. Et fatalt udfald blev også observeret i tilfælde af atoni ved indlæggelse. 9.

Wolpe-bevidsthedsskalaen hos nyfødte

Bevidsthedsniveau	Type af barn	Svar på opvågning	Motorisk respons
			Mængde	Kvalitet
Norm	Sover ikke	Norm	Norm	Norm
Mild stupor	Søvnig	Reduceret	Lidt reduceret	Høj
Gennemsnit	Sovende	Væsentligt reduceret	Moderat reduceret	Høj
Tung	Sovende	Fraværende	Væsentligt reduceret	Høj
Koma	Sovende	Fraværende	Signifikant reduceret eller fraværende	Lav

Glasgow Outcome Scale

Glasgow Outcome Scale (Jennett B., Bond M., 1975)

GOS bruges som standard til at vurdere resultaterne af hovedskader (Jennett B. et al., 1975). GOS har centrale fordele som vurderingsmetode: (1) skalaen producerer én sammenfattende score og dækker alle mulige resultater, herunder død og vegetativ tilstand; (2) den indeholder bredt forståelige og let anvendelige kriterier; (3) skalaen danner et hierarki og klinisk signifikante forskelle i kriterierne; (4) information kan indhentes fra patienten eller dennes repræsentant.

Behandlingsresultat	Patientens karakteristika
Død	Død
Kronisk vegetativ tilstand	Genoprettelse af søvn-vågenhedscyklussen i fuldstændig fravær af tale og kognitive funktioner hos en patient, der tilsyneladende er vågen og spontant åbner øjnene.
Dårlig bedring	En tilstand af lav bevidsthed, patienten er ude af stand til at tage vare på sig selv og kræver konstant pleje
Tilfredsstillende genopretning	Patienten er handicappet, men kan fortsætte med at arbejde i sit tidligere erhverv, bliver normalt hjemme, men passer på sig selv og kræver ikke konstant pleje.
God bedring	Patienten vendte tilbage til sin tidligere livsstil og tidligere aktiviteter (arbejde)

Glasgow Outcome Scale udvidet

Glasgow Outcome Scale udvidet (Wilson JT et al., 1998)

Kriterier for den udvidede Glasgow Outcome Scale:

1. Død - død.
2. Vegetativ tilstand (VS) - vegetativ tilstand.
3. Lavere svær handicap (lavere SD) - mindre svære handicap.
4. Øvre svær funktionsnedsættelse (øvre SD) - betydelige svære funktionsnedsættelser.
5. Lavere moderat handicap (lavere MD) - mindre moderate funktionsnedsættelser.
6. Øvre moderat handicap (øvre MD) - betydelige moderate funktionsnedsættelser.
7. Lavere god genopretning (Lavere GR) - lidt god genopretning.
8. Øvre god bedring (Øvre GR) - betydelig god bedring.

Skala for pædiatrisk hjernegendannelse

Skala for pædiatrisk cerebral præstation (Fiser DH, 1992)

Kliniske tegn	Kategori	Grad
Normalt niveau for denne alder Et skolebarn går i skoletimer	Norm	1
Bevidst om funktionsnedsættelser og i stand til at påvirke dem på en alderssvarende måde. Barn i skolealder går i skole; klassetrin er muligvis ikke alderssvarende. Kan have milde neurologiske funktionsnedsættelser.	Mindre overtrædelser	2
Nedsat bevidsthed Vigtige hjernefunktioner, der er typiske for alderen, afhænger ikke af den daglige rutine Barnet går på en specialskole Nedsat indlæringsevne	Moderate overtrædelser	3
Bevidsthedsforstyrrelser Afhængighed af hjælp fra andre på grund af nedsat hjernefunktion	Alvorlige overtrædelser	4
Koma af enhver grad uden tegn på hjernedød. Vågner ikke op uden ekstern indgriben. Ingen reaktioner. Ingen kortikale funktioner, vågner ikke op med vokal stimulering. Mulig tilstedeværelse af refleksiv øjenåbning og søvn/vågencyklusser.	Koma eller vegetativ tilstand	5
Apnø ELLER Arefleksi ELLER Isoelektrisk linje på EEG	Hjernedød	6

Pædiatrisk global funktionel genopretningsskala

Skala for pædiatrisk samlet præstation (POPC) (FiserD.H., 1992)

Grad	Kategori	Beskrivelse
1	God stand	Norm; normal aktivitet passende til alder. Medicinske og somatiske problemer forstyrrer ikke normal aktivitet
2	Mindre overtrædelser	Mild tilstand; mindre kroniske fysiske eller medicinske problemer sætter få begrænsninger, men er forenelige med en normal livsstil (f.eks. astma); et barn i førskolealderen har et fysisk handicap, der ikke er uforeneligt med fremtidig selvstændig tilværelse (f.eks. enkelt amputation) og er i stand til at udføre mere end 75 % af de aldersvarende daglige aktiviteter; et barn i skolealderen kan udføre alle aldersvarende daglige aktiviteter.
3	Moderate overtrædelser	Moderat svær tilstand; der er visse begrænsninger: et barn i førskolealderen er ikke i stand til at udføre de fleste alderssvarende daglige aktiviteter; et barn i skolealderen kan udføre de fleste alderssvarende daglige aktiviteter, men har betydelige fysiske handicap (f.eks. kan ikke deltage i konkurrenceleg)
4	Alvorlige overtrædelser	Alvorlig tilstand; barn i førskolealderen ude af stand til at udføre de fleste alderssvarende daglige aktiviteter; barn i skolealderen er afhængig af andre til de fleste alderssvarende daglige aktiviteter
5	Koma/vegetativ tilstand	Koma/vegetativ tilstand.
6		Død