Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) er en reumatisk sygdom præget af smerter og stivhed i nakke, skuldre og hofter. Denne sygdom er mere almindelig hos voksne over 50 år. Det er en inflammatorisk tilstand forbundet med øget erythrocyt sedimenteringshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP). Patienter med polymyalgia rheumatica kan sameksistere og / eller udvikle kæmpe cellearteritis (GCA). Nogle forfattere mener, at kæmpecelle arteritis er en ekstrem manifestation af det samme spektrum af sygdomme som polymyalgia rheumatica. Udfordringer i PMR-styringen ligger i den korrekte diagnose af tilstanden og passende behandling, hvilket kræver en lang opfølgningsperiode. Denne artikel undersøger årsagerne, patofysiologien og manifestationerne af polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologi

Det har vist sig, at den årlige forekomst af polymyalgia rheumatica pr. 100.000 indbyggere over eller lig med 50 år varierer fra 58 til 96 i en overvejende hvid befolkning. Forekomsten stiger med alderen op til 80 år. [2],  [3]  PMR betragtes som den næsthyppigste autoimmune inflammatoriske reumatiske sygdom efter leddegigt i nogle overvejende hvide populationer. Polymyalgia rheumatica er meget mindre almindelig hos sorte, asiater og latinamerikanere.

Årsager polymyalgia rheumatica

Etiologien ved polymyalgia rheumatica er ikke godt forstået.

Familiel PMR -aggregering tyder på en genetisk disposition. [4]Alleler i HLA klasse II er forbundet med PMR, og blandt dem er den hyppigst korrelerede allel HLA-DRB1 * 04, observeret i op til 67% af tilfældene. [5]Genetisk polymorfisme af ICAM-1, RANTES og IL-1-receptorer ser også ud til at spille en rolle i patogenesen af PMR i nogle populationer. [6]

Der har været rapporter om øget forekomst af PMR sammen med GCA under epidemier af mycoplasma lungebetændelse og parvovirus B19 i Danmark, hvilket indikerer en mulig rolle for infektion i etiopatogenese. [7] Epstein-Barr-virus (EBV) er også blevet foreslået som en mulig udløser for polymyalgia rheumatica. [8]Flere andre undersøgelser har imidlertid ikke understøttet den infektiøse ætiologi -hypotese.[9], [10]

Der er også rapporter om en sammenhæng mellem PMR og diverticulitis , som kan indikere en rolle for ændret mikrobiota og kronisk tarmbetændelse i immunopatogenesen af sygdommen. [11]

Der er også en case -serie hos tidligere raske patienter, der udviklede GCA / PMR efter influenzavaccination . [12]Vaccineadjuvanser kan forårsage autoimmune reaktioner, hvilket resulterer i et autoimmun / inflammatorisk adjuvansinduceret syndrom (ASIA), som kan have kliniske egenskaber, der ligner polymyalgia rheumatica.

Patogenese

Polymyalgia rheumatica er en immunmedieret sygdom, og forhøjede markører for betændelse er et af de mest almindelige træk. IL-6 ser ud til at spille en central rolle i formidling af inflammation. [13]Interferon (IFN) kan være til stede på temporale arteriebiopsier hos GCA -patienter, men ikke hos PMR -patienter, hvilket tyder på en rolle i udviklingen af arteritis. [14]Forhøjede IgG4 -niveauer er fundet hos PMR -patienter, men sjældnere hos GCA -patienter. [15]Den samme undersøgelse fandt en stigning i antallet af patienter med træk ved polymyalgia rheumatica og uden en stigning i IgG4 -niveauer, som blev observeret samtidigt med GCA. 

Patienter med polymyalgia rheumatica har færre cirkulerende B -celler sammenlignet med raske voksne. Antallet af cirkulerende B -celler er omvendt korreleret med ESR og CRP. Denne ændrede B-cellefordeling kan bidrage til IL-6-responset i PMR. [16]  Autoantistoffer, som spiller en vigtig rolle i patogenesen, er ikke et tegn på polymyalgia rheumatica. PMR-patienter har reduceret Treg- og Th1-celler og øget TH 17. Celler. [17]Øget ekspression af tolignende  receptorer 7 og 9 i perifere blodmonocytter antyder også en rolle medfødt immunitet i patogenesen. [18]

Symptomer polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica er kendetegnet ved symmetriske smerter og stivhed i og omkring skuldre, nakke og hoftebælte. Smerter og stivhed er værre om morgenen og også værre efter hvile eller langvarig inaktivitet. Begrænset skulderbevægelse er almindeligt. Patienter klager ofte over smerter og stivhed i underarme, hofter, lår, øvre og nedre ryg. Symptomer vises hurtigt, normalt fra en dag til 2 uger. Dette påvirker livskvaliteten, da smerter kan forringe søvn om natten og daglige rutiner som at komme ud af sengen eller afføring, brusebad, børste hår, køre bil osv.

Smerter og stivhed forbundet med polymyalgia rheumatica er mest sandsynligt forbundet med betændelse i skulder- og hofteleddene og i overekstremiteten subakromial, subdeltoid og trochanterisk bursa. [19]  Næsten halvdelen af patienterne oplever systemiske symptomer som træthed, utilpashed, anoreksi, vægttab eller lav feber. [20]Vedvarende feber er sjælden i polymyalgia rheumatica og skal indikere mistanke om kæmpecelle arteritis.[21]

Perifer involvering er også almindelig ved gigt hos en fjerdedel af patienterne. Andre perifere træk, såsom carpal tunnel syndrom, distalt lemødem med præcist ødem og distal tenosynovitis kan være til stede. Gigt eroderer, deformerer eller udvikler ikke leddegigt. [22]Hævelse af det distale lem med punkteret ødem reagerer hurtigt på glukokortikoider.[23]

Ved fysisk undersøgelse forekommer diffus ømhed normalt over skulderen uden lokalisering til specifikke strukturer. Smerter begrænser normalt omfanget af aktiv bevægelse af skulderen, og rækkevidde af passiv bevægelse kan være normal ved tæt undersøgelse. Begrænsning af nakke- og hoftebevægelser på grund af smerter er også almindelig. Muskelømhed i nakke, arme og lår kan være til stede. Selvom patienten kan klage over uspecifik svaghed, forbliver muskelstyrken normalt uændret ved nærmere undersøgelse.

Giant cellearteritis og polymyalgia rheumatica

PMR og GCA er almindelige komorbiditeter, og GCA diagnosticeres senere hos 20% af PMR -patienterne. Ved kæmpecelle arteritis bekræftet ved biopsi er der tegn på polymyalgia rheumatica i op til 50% af tilfældene.

I en undersøgelse af patienter med polymyalgia rheumatica med vedvarende klassiske symptomer, men ingen kraniale GCA-lignende symptomer, var PET / CT-scanninger positive for store karvaskulitis hos 60,7%. Inflammatoriske smerter i lænden, bækkenbælte og diffuse smerter i underekstremiteterne var også forudsigere for en positiv PET / CT -scanning hos disse patienter. [24]I en anden undersøgelse havde 48% blandt patienter, der krævede højere doser steroider, eller patienter med atypiske træk såsom lavfrekvent feber og vægttab, blandt andet stor vaskulitis på PET / CT. Forhøjede CRP -værdier har vist sig at korrelere med vaskulitis af store kar. [25]

I en undersøgelse, der valgte en tilfældig prøve på 68 patienter med "ren" polymyalgia rheumatica, afslørede histologisk undersøgelse af tidsmæssige arteriebiopsier inflammatoriske ændringer hos kun tre patienter (4,4%). [26]

Patienter med polymyalgia rheumatica bør screenes for tegn, der tyder på kæmpe celle arteritis ved hvert besøg. Rutinemæssig temporal arteriebiopsi anbefales ikke. Tegn som f.eks. Udseende af en ny hovedpine, syns- og kæbesymptomer, ømhed og fravær af puls i tidsarterien, fravær af puls i periferien, vedholdenhed af inflammatoriske markører, høj feber og brydning af klassiske symptomer er alarmerende symptomer, der bør kræve akut diagnose af kæmpecelle arteritis.

Forms

2012 Foreløbige kriterier for klassificering af polymyalgia rheumatica: et fælles initiativ fra European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Patienter på 50 år og ældre med bilaterale skuldersmerter og unormale C-reaktive protein- eller ESR-koncentrationer plus mindst fire punkter (uden ultralyd) eller fem eller flere punkter (med ultralyd):

• Morgenstivhed varer mere end 45 minutter (to point).
• Hoftesmerter eller begrænset bevægelsesområde (et punkt).
• Fravær af reumatoid faktor eller antistoffer mod citrullineret protein (to punkter).
• Ingen anden ledsagende sygdom (ét punkt).
• Hvis ultralyd er tilgængelig, mindst en skulder med subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis eller brachial synovitis (posterior eller axillary); og mindst et lårben med synovitis eller trochanterisk bursitis (ét punkt).
• Hvis ultralyd er tilgængelig, begge skuldre med subdeltoid bursitis, biceps tendosynovitis eller brachial synovitis (et punkt).

"Score = 4 havde 68% følsomhed og 78% specificitet for at diskriminere alle sammenlignede forsøgspersoner fra polymyalgia rheumatica. Specificiteten var højere (88%) for at skelne skulderbetingelser fra PMR og lavere (65%) for at differentiere reumatoid arthritis fra polymyalgia rheumatica. Tilføjelsen af ultralyd, score = 5 øgede følsomheden til 66% og specificiteten til 81%. Disse kriterier er ikke beregnet til diagnostiske formål. "[27]

Komplikationer og konsekvenser

Patienter med polymyalgia rheumatica har en øget risiko for hjerte -kar -sygdomme fra 1,15 til 2,70 ifølge forskellige undersøgelser. For tidlig åreforkalkning som følge af kronisk betændelse er den mest sandsynlige årsag til for tidlig koronararteriesygdom.[28]

Forbindelsen mellem kræft og polymyalgia rheumatica er ikke helt klar. [29]I en undersøgelse af en øget risiko for lymfoplasmacytisk lymfom blev Waldenstroms makroglobulinæmi korreleret med polymyalgia rheumatica med et OR på 2,9.[30]

Patienter med polymyalgia rheumatica har en større chance for at udvikle inflammatorisk arthritis . Funktioner ved lille led-synovitis, yngre alder og positiv anti-CCP-positivitet hos PMR-patienter viste sig at være forbundet med risikoen for at udvikle inflammatorisk gigt. [31]

Diagnosticering polymyalgia rheumatica

Diagnosen polymyalgia rheumatica er kun mulig efter at have udelukket andre sygdomme, der forekommer med lignende kliniske tegn og laboratorietegn (onkopatologi, reumatoid arthritis osv.).

Laboratorieforskning

Forhøjet ESR er et almindeligt symptom på polymyalgia rheumatica. ESR over 40 mm betragtes af et betydeligt flertal af forfatterne. [32],  [33]  ESR under 40 mm / t er til stede hos 7-20% af patienterne. Patienter med lavt ESR har generelt mindre systemiske symptomer såsom feber, vægttab og anæmi. Responsen på terapi, tilbagefaldshastigheden og risikoen for at udvikle kæmpecelle arteritis hos disse patienter er sammenlignelige med dem med høj ESR. [34], [35]C-reaktivt protein er også normalt forhøjet. En undersøgelse viste, at CRP er en mere følsom indikator for sygdomsaktivitet, og ESR er en bedre forudsigelse for tilbagefald.[36]

Mulig normocytisk anæmi og trombocytose. Nogle gange stiger niveauet af leverenzymer og især alkalisk phosphatase. Serologiske tests såsom antinukleære antistoffer (ANA), reumatoid faktor (RF) og anti-citrullinerede proteinantistoffer (Anti-CCP AB) er negative. Værdien af kreatinfosfokinase (CPK) er inden for det normale område. 

Visuel forskning

• Ultralyd

Ultralyd er nyttig til at diagnosticere og overvåge behandling ved at vurdere omfanget af subakromial / subdeltoid bursitis, biceps langt hoved tendosynovitis og brachial synovitis. I en undersøgelse blev et Power Doppler (PD) signal i subakromial / subdeltoid bursa observeret hos en tredjedel af patienterne med polymyalgia rheumatica. Et positivt PD -signal på diagnosen korrelerede med en øget tilbagefaldshastighed, men vedholdenheden af PD -resultater korrelerede ikke med tilbagefald / tilbagefald. [37]ACR / EULAR PMR 2012 klassifikationskriterierne omfatter ultralyd.

• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI)

MR kan hjælpe med at diagnosticere bursitis, synovitis og tendosynovitis på samme måde som ultralyd, men det er mere følsomt over for resultaterne af undersøgelser af hofte og bækkenbælte. [38]Pelvic MRI afslører ofte bilaterale periapiske læsioner af bækkenbæltens sener og nogle gange svær hofte-synovitis. En stigning i den proximale oprindelse af rectus femoris ser ud til at være et yderst specifikt og følsomt fund.[39]

• Positronemissionstomografi (PET)

PET -scanninger viser FDG -optagelse af skuldrene, ischiale tuberkler, større trochanters, skulder- og sternoclavikulære led hos patienter med polymyalgia rheumatica. [40]  PET's rolle i diagnosen storkar -vaskulitis er beskrevet nedenfor i diskussionen om kæmpecelle arteritis.

Differential diagnose

Polymyalgia rheumatica har uspecifikke træk, der kan efterligne mange andre sygdomme. Andre enheder bør udelukkes fra undersøgelsen, hvis de mistænkes klinisk, før diagnosen PMR. Nogle vigtige forskelle er anført nedenfor:[41]

• Rheumatoid arthritis.
• Kæmpe celle arteritis.
• Vaskulitis forbundet med antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA).
• Inflammatorisk myositis og statin-induceret myopati.
• Gigt og calciumpyrophosphatdihydrat (CPPD) krystalaflejringssygdom.
• Fibromyalgi
• Overforbrug eller degenerative skulderabnormaliteter såsom slidgigt, rotatormanchet senebetændelse og seneruptur, klæbende kapsulitis.
• Sygdomme i livmoderhalsen, for eksempel slidgigt, radikulopati.
• Hypothyroidisme
• Obstruktiv søvnapnø.
• Depression.
• Virale infektioner såsom EBV, hepatitis, human immundefektvirus, parvovirus B19.
• Systemiske bakterielle infektioner, septisk arthritis.
• Kræft.
• Diabetes.

Behandling polymyalgia rheumatica

Orale glukokortikoider (GC'er) er en veletableret behandling. Hovedpunkterne i EULAR-ACR 2015 retningslinjerne for behandling er opsummeret nedenfor:[42]

• 12,5 til 25 mg daglig prednisonækvivalent som indledende behandling.
• Glukokortikoidniveauer bør reduceres gradvist.
• Reducer dosis til 10 mg prednisonækvivalent dagligt i 4 til 8 uger.
• Når remission er opnået, reduceres din daglige orale prednison med 1 mg hver 4. Uge, indtil du holder op med at tage den. 
• Minimum 12 måneders behandling
• I tilfælde af tilbagefald øges oral prednison til præ-tilbagefaldsdosis og gradvist reduceres (over 4 til 8 uger) til den dosis, hvor tilbagefaldet forekom.
• Lav en personlig dosisreduktionsplan baseret på regelmæssig overvågning af patientens sygdomsaktivitet, laboratoriemarkører og bivirkninger.
• Overvej tidlig administration af methotrexat (MT) ud over glukokortikoider, især hos patienter med høj risiko for tilbagefald og / eller langtidsbehandling, samt i tilfælde med risikofaktorer, samtidige sygdomme og / eller samtidig medicin, når bivirkninger er forbundet med GC er mere udtalte. Kan ske

I kliniske forsøg er methotrexat blevet brugt i orale doser på 7,5 til 10 mg om ugen. Forskning viser, at leflunomid er et effektivt steroidbesparende middel, der også kan bruges til polymyalgia rheumatica. [43]Dette kan være et alternativ, hvis patienten ikke kan tage methotrexat af forskellige årsager. Der er knappe data om azathioprin til behandling af polymyalgia rheumatica, og dets anvendelse kan være en mulighed i tilfælde, hvor methotrexat er kontraindiceret. [44]EULAR-ACR 2015-retningslinjerne anbefaler ikke brug af anti-TNF-midler.

En række observationer og åbne undersøgelser har vist, at tocilizumab (TCZ) er gavnligt ved polymyalgia rheumatica med tilbagevendende eller utilstrækkelig respons på HA. [45]Et åbent studie viste, at når det blev brugt til nydiagnosticerede patienter med polymyalgia rheumatica, var tilbagefaldsfri remission uden HA-behandling opnåelig efter 6 måneder. [46]Randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at vurdere, om TCZ har rutinemæssig fordel hos nogle PMR -patienter. 

D-vitamin og calciumtilskud er almindelige anbefalinger til langtids steroidbrugere. Bisphosphonatprofylakse er den anbefalede mulighed for patienter med moderat til høj risiko for brud, hvilket omfatter patienter over 40 år med en FRAX -score> 1% og en 10% risiko for henholdsvis hoftebrud og større osteoporotisk fraktur.[47]

Tæt observation anbefales. Retningslinjer offentliggjort af BSR og BHPR anbefaler opfølgning i uger 0,1–3 og 6, derefter på 3, 6, 9 og 12 måneder af det første leveår (med yderligere besøg for tilbagefald eller bivirkninger). [48]Det virker forsigtigt at overvåge patienter hver 3. Måned indtil remission og derefter hver 6. Måned årligt for at overvåge tilbagefald. Tilbagefald fører ofte til øget ESR og CRP og gentagelse af symptomer. Den øgede risiko for tilbagefald viste sig at korrelere med en højere startdosis af steroider, et hurtigt fald i steroiddosis, HLA-DRB1 * 0401 og vedvarende høje markører for betændelse. [49], [50]

Vejrudsigt

Når diagnosen stilles til tiden og passende behandling startes, har polymyalgia rheumatica en gunstig prognose. Dødeligheden blandt mennesker med polymyalgia rheumatica stiger ikke signifikant i forhold til den generelle befolkning.